地區醫院感控實務作業 與文書資料準備能力之強化 竹東榮民醫院 感控護理師陳麗婷

新制評鑑內容調整

新制評鑑改革時程表

感染管制作業評鑑不及格 ↓ 即使評鑑總分及格，評鑑仍不及格 感染管制在評鑑中的重要性 感染管制作業評鑑不及格 ↓ 即使評鑑總分及格，評鑑仍不及格

新制醫院評鑑綜合自評表 3.7感染管制作業

感染管制作業評鑑項目 實行組織性的感染管制管理 為降低感染的危險性，應採取具體的感染管制措施 建立機制促進抗生素的適當使用 有計畫且持續進行感染管制監測及改善 適當之感染管制教育訓練 配合衛生主管機關政策，對傳染病進行監測、通報及防治

資料整理原則 清楚明白 依相關性分類整理 條列出相關流程及標準 年度整理總表 呈現執行成果(相片、問卷、考題、改善前後比較……)

評鑑書面資料準備 依評鑑項目，逐一建立資料夾 感染管制委員會組織(含緊急應變小組) 及相關會議記錄 感染管制人員受訓資料 感染管制手冊(含新興傳染疾病感染管制) 院內感染報表(月報及年報) 分離菌及藥物敏感性試驗統計 環境監測 全院感染管制在職教育 員工健康追蹤 員工曝觸傳染性病患 及針扎追蹤 體溫異常監測 抗生素管制辦法 法定傳染病通報紀錄 防疫公文及相關資訊 員工健康管理 感染管制相關報表

實行組織性的感染管制管理 應設立感染管制相關單位，由感染科專科醫師或由參家醫院感染管制學會認可講習達足夠學分數以上之醫師負責業務推行 感染管制單位有定期開會並有紀錄，且確實執行會議決議事項 應有合格且足夠之感染管制醫護人員進行感染管制作業 當大規模感染事件發生時，應有應變計畫，支援感染管制工作 制定感染管制手冊，確實執行並定期更新

感染管制委員會 主任委員及委員的人選 委員會會議：每三個月開會一次 感控小組會議：每月開會一次 主任委員：院長或副院長 執行秘書：感染科醫師(符合評鑑條件之醫師)或感控護士 委員：各單位主管 委員會會議：每三個月開會一次 感控小組會議：每月開會一次

會議紀錄呈現注意事項 要有開會簽到單(與會委員簽名) 議程要呈現上次決議事項暨辦理情形 會議紀錄要請主任委員簽名並會簽相關單位辦理

感染管制委員會會議紀錄 內容呈現 上次決議事項暨辦理情形 感染月報、年報、菌種藥物敏感性報告(若有異常應增加群突發調查)  針扎情況報告 法定傳染病通報 環境監測報告 在職教育執行 相關單位輔導或評鑑缺失建議 臨時動議(如：疾管局來文內容、因應疫情措施)開會議程範例

開會議程範例 94年醫院感染管制查核委員建議事項 上次決議事項暨辦理情形 感染管制業務報告 院內感染月報分析 環境採檢異常追蹤 感染管制手冊編訂 臨時動議

感染管制人員受訓資料 感染管制人員會員證(每年) 感染管制師或感染科醫師證書 感染管制人員受訓證明 接受相關再職教育或出席相關會議、研討會之證明證書 每年感控人員在職教育一覽表 學會年度在職教育之學分統計

感染管制手冊 每3-4年修訂；依自己醫院的屬性及現有的設備及單位訂定 可以參考別人的資料，但是要依自己醫院的情況進行修訂 RCW之感染管制 母嬰同室之感染管制 內視鏡室之感染管制 精神科病房之感染管制 可以參考別人的資料，但是要依自己醫院的情況進行修訂 一定要有制定日期、第幾次修訂(修訂日期)感染管制手冊範例 新興傳染疾病感染管制手冊

制定感染管制手冊的資源 其他醫院 網路搜尋 Google、Yahoo 疾病管制局http://www.cdc.gov.tw/index800.htm 台灣醫院感染管制學會 http://www.nics.org.tw/ 美國CDC http://www.cdc.gov/az.do WHO http://www.who.int/en/

新興傳染疾病 防護及動線規劃 院部級緊急應變小組 任務編配 應變計畫 人員編組 防疫物資 相關感染管制手冊 動線規劃 防護措施

為降低感染的危險性 應採取具體的感染管制措施 院內應有充足且適當之洗手設備，醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法 若有觸及病人血液、體液的可能性時，醫護人員應戴手套；血液、體液有飛散可能性時，應使用防護具或隔離衣 對罹患傳染病或新興疾病(如SARS)等病人應有何事之隔離措施及動線規劃，並確實執行 對於針扎事件的預防及處置(包含切傷等其他出血)訂有作業流程 對員工實施每年定期體檢，提供疫苗注射，並再不同疫病流行時期，依情況對員工每天查看健康狀況的機制

洗手及隔離措施 洗手 隔離措施的制定 感應式洗手設備、洗手液、擦手紙 標示正確洗手方法 人員落實執行(擦手紙使用頻率？) 如果可以呈現有稽核制度成果更好 隔離措施的制定 標示卡片 人員了解及執行的正確性

員工健康管理 員工曝觸傳染性病患及針扎追蹤 員工健康追蹤 體溫異常監測

員工曝觸傳染性病患(TB) 及針扎追蹤 員工曝觸傳染性病患及針扎處理流程範例 扎傷處理流程範例 針扎 曝觸或罹患傳染病報告單範例 已填寫曝觸傳染性病患通報單 已填寫針扎通報單 年度統計(置放3、4前，分開統計)

員工健康追蹤 新進員工體檢報告(含HBsAg及HBsAb) 注射B型肝炎疫苗人員 員工定期健康檢驗報告(高危險曝處單位每年照CXR)範例 範例 檢查異常員工之體檢異常追蹤(置放2前) 各項資料依年度分開放置

體溫異常監測 每週「地區級以上醫院因應嚴重急性呼吸道症候群之發燒監視作業」通報單存聯 員工發燒監測單 體溫表

建立機制 促進抗生素的適當使用 應有抗生素使用管制措施及執行情形紀錄表 應有全院性臨床分離菌種抗生素感受性報告 正確使用預防性抗生素 門診抗生素使用情形合理 非管制性抗生素使用情形合理 管制性抗生素使用情形合理

抗生素管制辦法 抗生素管制辦法依 抗生素管制成果 健保規定 院方自訂範例一 申請表範例 範例二 抗生素佔總藥劑費用比例範例 清靜手術抗生素用量範例 由健保局取得之相關資訊 THIS、TCHA指標值 管制及非管制抗生素使用比例

分離菌及院內感染菌 藥物敏感性試驗統計 全院分離菌統計範例 院內感染菌統計範例 每半年將統計整理成表，發給各科醫師作為用藥参考範例 每半年及1年各統計1次 年度列出分離菌及院內感染菌排行榜 每半年將統計整理成表，發給各科醫師作為用藥参考範例

有計畫且持續進行 感染管制監測及改善 掌握檢體的種類及區別各病房分離病菌 定期對院內感染發生及其動向開會檢討分析，並訂定改善方案(必) 月報、年報 菌種藥物敏感性試驗 定期對院內感染發生及其動向開會檢討分析，並訂定改善方案(必) 監測院內所有可能發生的感染 委員會中提出報告，並進行異常分析追蹤及改善 呈現改善方案及成果

感染管制監測項目 環境監測 滅菌鍋監測 侵入性管路及檢查之院內感染追蹤 各單位院內感染率及感染部位分析

環境監測 只要有的就呈現出來 洗腎室水質每月檢驗→一定要做 內視鏡採檢→一定要做 滅菌鍋監測→一定要做 委外檢驗(例如飲水機檢驗，每季檢驗1/8台) 自行執行之環境採檢(嬰兒室奶水、滅菌物品)

環境監測頻次及結果呈現 每類檢驗首頁應放置採檢流程及檢驗步驟(請廠商提供) 洗腎室水質檢驗(每月) 內視鏡定期檢驗(不定期，半年) 委外環境檢驗(飲水機) 滅菌鍋監測(儀器控制、暴露控制、包裹控制、裝載控制) 小型滅菌鍋監測

小型滅菌鍋之監測 依據疾病管制局提供滅菌監測措施 滅菌監測建議制定 訂定check list，每日至少查核一次，內容包含日期、負責查檢人員、清潔、功能檢查、保養、維修記錄，並設定感控人員複查簽名欄位

院內感染報表(月報及年報) 院內感染個案提報單 院內感染個案收案資料卡 院內感染月報表 月報表(竹榮範例)(科別、單位、感染部位、菌種) 院內感染年報表 年報(竹榮範例)

月報及年報 院內感染月報應分析包含 單位、科別、感染部位、感染菌種 若有異常(閾值及卡方檢定)應增加群突發調查報告 院內感染年報應計算百分比

如何進行院內感染改善 院內感染病患收案及分析 PDCA (Plan, Do, Check, Action) 哪個單位、哪個部位、哪個菌種 確定問題 擬定改善 執行成果 標準化流程 Catheter-related UTI VAP

適當之感染管制教育訓練 新進人員應接受感染管制訓練，在職人員亦有定期之感染管制訓練及技術輔導 收集全院性院內感染管制的資訊並提供新關部門參考改進

在職教育執行注意要項 區分新進員工課程、共通課程及專業課程範例 每年年底將明年度預定課程表先公告必舉辦課程 院內感染介紹 洗手 針扎處理流程(員工保健) 法定傳染病通報 依院內業務、區域性流行病學、國內外相關疫情增加課程內容

感染管制在職教育成果呈現 參與人員在職教育簽到單(簽名單內容包含姓名、單位、工作身分)(放置當次在職教育內容前)出席紀錄 依序將所舉行之在職教育課程內容存檔 年度在職教育課程一覽表

配合衛生主管機關政策 對傳染病進行監測、通報及防治 有專人負責傳染病之報告並主動與當地衛生雞關聯繫，並依規定將相關之傳染病或新興傳染疾病(如SARS)隻統計資料呈報衛生主管機關 發生傳染病時，與當地衛生機關通報之時效

法定傳染病通報 每月法定傳染病通報件數 定點醫師通報、特定疾病通報 每週發燒病患監測 國內外疫情製表→門急診單位一定要有，查詢網址http://www.cdc.gov.tw/index800.htm

法定傳染病通報紀錄 法定傳染病通報流程 每週定點醫師或特疾單通報單 已通報傳染病報告單(依通報時間排列) 年度法定傳染病統計(置於3、4)

防疫公文及相關資訊 相關衛生單位來文 流行疫情相關資訊及感染管制原則

評鑑重點 工作人員平時執行及認知最重要 相關文件要有醫院LOGO及編訂修訂日期 呈現真實問題並提出改善及執行 後續追蹤及成果呈現 建立標準化流程

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