缺血性壞血性腸炎術後短期使用TPN引發膽汁鬱積之個案報告 張芬芳1 孫國紹2 戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院 營養科1 重症醫學科2 前言 膽汁鬱積常發生於長期使用TPN的患者，而造成的原因尚不明確，有研究指出使用TPN的短腸症病人約有15~40%容易造成肝 臟疾病，在成人方面易發生肝脂肪變性(Hepatic steatosis)，在小兒方面則易發生膽汁鬱積(Cholestasis)的情形。 案例介紹 陳先生，62歲，2014年7月發現不明位置的癌症轉移至頸部，CCRT治療中，2014.9.15因急性腹痛入院，並有嚴重口腔潰瘍， 9/17因腹痛加劇併發休克臨床診斷為缺血性壞血性腸炎，剖腹探察結果證實大面積的大腸、迴腸及部分空腸有嚴重缺血性壞疽，當下因為病人整體狀況太差且外科醫師評估後建議先內科治療，經過廣效抗生素及靜脈營養支持下，整體狀況改善尤其是血壓進步許多，經評估後在9/24開刀切除壞死的腸子，術後小腸剩餘150cm，及做 jejunostomy。 營養評估 個案身高165cm、體重44kg、BMI 16.1，入院前因嚴重口腔潰瘍，進食量少，過去3個月體重下降約10%，腹部腸切除術後，熱量需求評估為1320-1760kcal/day(30-40Kcal/kg)，蛋白質66-88g/day(1.5-2g/kg)。 營養診斷 個案營養問題目前主要為腸胃功能異常(P)；因腸壞死，大腸及小腸切除(E)；小腸剩餘150cm，空腸造口每日排泄量1500-2500cc，營養素吸收不完全(S)。 照護過程 個案於住院第二天9/16開始使用oliclinomel N4 40-60cc/day，9/21開始使用TPN(9/21T.Bilirubin 0.59)，在使用TPN一周後，病人則有黃疸的情形(9/28T.Bilirubin 13.28)，9/29EN開始給予元素飲食300kcal(創快復)，使用feedind pump灌食，使用TPN二週後(10/5 T.Bilirubin 17.21)，10/5停用TPN，改用PN(aminofluid1000cc/day+Amiparen200cc/day+ EL1 80cc/hr) + 元素飲食900kcal(創快復)給予營養支持，10/8 T.Bilirubin下降至 11.46， 10/12 T.Bilirubin下降至 9.84，但在10/13於PN再給100cc20% lipofundin之後，10/15 T.Bilirubin再次上升至 13.38，10/18病人因併發侵襲性肺部曲黴菌病(invasive pulmonary aspergillosis)治療無效過世。 討論 短腸症做空腸造口的病人每日從造口的排出量多，造成水分、電解質(Na.Mg)、維生素B12等營養素的吸收不良，此個案其造口排出量1000~2500cc/day，照護指引指出每一公升的jejunostomy排出液含有100 mmol的Na，必需IV補充glucose/saline solution。 在成人脂肪乳劑的使用量建議，剛開始給予量不超過1g/kg，此個案體重44kg，在脂肪乳劑給予量為1.13g/kg，對於體重過輕有營養不良高危險群的患者，在起始TPN時，脂肪乳劑的給予需謹慎評估。此個案開始腸道灌食後EN+PN熱量給予約(1400-2100kcal/day)，蛋白質約(60-102g/day)，測得的N-balance為-5.64，換算其蛋白質需求量高達126g/day，2.8g/kg。 結論 有小兒的研究指出當膽汁鬱積發生時，脂質供給應暫時停止，特別在的血小板減少症的情況下。此個案在使用TPN 一週後隨即發生嚴重的膽汁鬱積，在停用TPN及脂肪乳劑之後T.Bilirubin有顯著的降低。 文獻參考 1.Prevalence of liver disease and contributing factors in patients receiving home parenteral nutrition for permanent intestinal failure. Cavicchi M, Beau P, Crenn P, Degott C, Messing B Ann Intern Med. 2000;132(7):525. 2.Role of lipid emulsions in cholestasis associated with long-term parenteral nutrition in children. Colomb V, Jobert-Giraud A,Lacaille F, Goulet O, Fournet JC, Ricour C. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2000 Nov-Dec;24(6):345-50. 3. Guidelines for management of patients with a short bowel. Gut 2006;55(Suppl IV):iv1–iv12