咯血 皖南医学院弋矶山医院 鹿冬梅

咯血（hemoptysis）：是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。 一、定义 咯血（hemoptysis）：是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。

少 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。 中等量咯血：指24h咯血量在100－500ml。 大 咯 血：指24h咯血量超过500ml，或一次咯血量超过100ml者。(约占整个咯血病人的5％，但死亡率高达7－32％)

在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关： <4h； 死亡率为 71％ 4－16h； 死亡率为 45％ 16－48h；死亡率为 5％ 咯血量>600ml

1. 上呼吸道出血 2. 呕血 在确认咯血之前需排除：

咯血与呕血的鉴别 鉴别项目 咯血 呕血 病史 出血前症状 出血方式 血的颜色 血的混有物 反应 柏油样便 出血后的痰 性状 肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等 喉部痒感、胸闷感、咳嗽等 咯出 鲜红 泡沫、痰 碱性 无（如咽下血液时可有） 痰中常带血 消化性溃疡、肝硬化等 上腹部不适、恶心、呕吐等 呕出，可为喷射状 棕黑色或暗红色、有时鲜红色 食物残渣、胃液 酸性 有，可在呕血停止后仍持续数天无痰

二、咯血的常见病因与分类

肺 循 环－起于右心室动脉园锥的肺A－提供肺脏的99％的血供（为低压系统） 支气管循环－发自于主动脉－提供肺脏1％血供（为高压系统） （一）咯血的来源 肺脏 肺 循 环－起于右心室动脉园锥的肺A－提供肺脏的99％的血供（为低压系统） 支气管循环－发自于主动脉－提供肺脏1％血供（为高压系统）

支气管循环的血流量通常占整个心 输出量的1％。 在某些病理（如TB、支扩等）情况 下，其血流量可升至4％；在原发性肺癌 可增至7％。

临床的咯血90％以上来自支气 管循环。 肺循环一般很少引起咯血，除 非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等。

（二）常见病因与分类 引起咯血的疾病有近100种。按其解剖部位的不同，可将其分为四大类，即： 1. 气管、支气管疾患 2. 肺部疾患 3. 心血管疾患 4. 全身性疾患

咯血的常见病因 ㈠气管、支气管疾患 ㈡肺部疾患 ㈢心血管疾患 ㈣全身性疾患 1.气管的良、恶性肿瘤 2.急、慢性支气管炎 3.支气管扩张 4.支气管囊肿 5.支气管结石 6.支气管内膜结核 7.支气管腺瘤 1.肺部炎症(尤其 是Klebsiella杆 菌性肺炎) 2.肺结核 3.原发性或转移 性肺癌 4.肺脓肿 5.肺吸虫病 6.肺血吸虫病 7.肺隔离症 8.肺曲菌病 9.尘肺 10.特发性含铁 血黄素沉着症 11.肺挫伤 1.肺梗塞 2.原发性肺动脉高压 3.肺动静脉瘘 4.急性左心衰竭 5.二尖瓣狭窄 6.心房粘液瘤 7.纤维性纵隔炎伴肺 静脉阻塞 8.结节性动脉周围炎 1.血小板减少 2.白血病 3.再生障碍性贫血 4.血友病 5.弥漫性血管内凝血 6.抗凝剂治疗 7.流行性出血热 8.肺出血型钩端螺旋 体病 9.肺出血－肾炎综合征 10.Wegener氏肉芽肿 11.白塞氏病 12.遗传性毛细血管扩 张症 ⒔子宫内膜异位症

1.气管、支气管疾患 (1) 气管的良、恶性肿瘤 (2) 急、慢性支气管炎 (3) 支气管扩张 (4) 支气管囊肿 (5) 支气管结石 (1) 气管的良、恶性肿瘤  (2) 急、慢性支气管炎 (3) 支气管扩张 (4) 支气管囊肿 (5) 支气管结石 (6) 支气管内膜结核 (7) 支气管腺瘤

(1) 肺部炎症(尤其是Klebsiella杆菌性肺炎) (2) 肺结核 (3) 原发性或转移性肺癌 (4) 肺脓肿 (5) 肺吸虫病 2. 肺部疾患 (1) 肺部炎症(尤其是Klebsiella杆菌性肺炎) (2) 肺结核 (3) 原发性或转移性肺癌 (4) 肺脓肿 (5) 肺吸虫病

(6) 肺血吸虫病 (7) 肺隔离症 (8) 肺曲菌病 (9) 尘肺 (10) 特发性含铁血黄素沉着症 (11) 肺挫伤 2. 肺部疾患 (6) 肺血吸虫病 (7) 肺隔离症 (8) 肺曲菌病 (9) 尘肺 (10) 特发性含铁血黄素沉着症 (11) 肺挫伤

(1) 肺梗塞 (2) 原发性肺动脉高压 (3) 肺动静脉瘘 (4) 急性左心衰竭 3.心血管疾患 (1) 肺梗塞 (2) 原发性肺动脉高压 (3) 肺动静脉瘘 (4) 急性左心衰竭

(5) 二尖瓣狭窄 (6) 心房粘液瘤 (7) 纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞 (8) 结节性动脉周围炎 3.心血管疾患 (5) 二尖瓣狭窄 (6) 心房粘液瘤 (7) 纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞 (8) 结节性动脉周围炎

(1) 血小板减少 (2) 白血病 (3) 再生障碍性贫血 (4) 血友病 (5) 弥漫性血管内凝血 (6) 抗凝剂治疗 4.全身性疾患 (1) 血小板减少  (2) 白血病 (3) 再生障碍性贫血 (4) 血友病 (5) 弥漫性血管内凝血 (6) 抗凝剂治疗

4.全身性疾患 (7) 流行性出血热 (8) 肺出血型钩端螺旋体病 (9) 肺出血－肾炎综合征 (10) Wegener氏肉芽肿 (7) 流行性出血热 (8) 肺出血型钩端螺旋体病 (9) 肺出血－肾炎综合征 (10) Wegener氏肉芽肿  (11) 白塞氏病 (12) 遗传性毛细血管扩张症 (13) 子宫内膜异位症

（三）各种原因在咯血中所占的比重 1. 国外456例患者的病因分布： （1）结核：44％（201） （2）支气管、肺部炎症：43％（197） 1. 国外456例患者的病因分布： （1）结核：44％（201） （2）支气管、肺部炎症：43％（197） （3）肺癌：7％（32） （4）其他：5％（26） (Michael L, et al. Crit Care Med 1985;13 -443) : 438

2. 国内917例患者的病因分布： （1）支气管、肺部炎症：44.1% （2）肺癌：34.6% （3）肺结核：8.2% （4）支扩：4.4% 2. 国内917例患者的病因分布： （1）支气管、肺部炎症：44.1% （2）肺癌：34.6% （3）肺结核：8.2% （4）支扩：4.4%

3. 国内另一组5488例患者的病因分布： (1) 恶性肿瘤：44.6% (2) 支气管、肺部炎症：35.3% (3) 肺结核：5.8% (4) 支扩：4.3%

在大咯血病人中： 1. 支扩：30％ 2. 肺癌：20％ 3. 肺结核：15－20％ 1. 支扩：30％ 2. 肺癌：20％ 3. 肺结核：15－20％

三、咯血的常见疾病及其临床特点

（一）支气管疾患 1. 支气管肺癌：支气管肺癌患者有咯 血症状者达50－70％。 (1) 发病多在四十岁以上的男性，多有长期吸烟史。 1. 支气管肺癌：支气管肺癌患者有咯 血症状者达50－70％。 (1) 发病多在四十岁以上的男性，多有长期吸烟史。 (2) 早期为刺激性咳嗽。 (3) 持续长久的血痰或小量咯血。大咯血者少见。

(4) X线所见：肺门附近或肺野出现团块 状或圆形阴影多呈分叶状或毛刺状， 有时出现阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。 支气管断层多可显示支气管受压征象。 (5) 痰细胞学检查：癌细胞阳性。 (6) 通过纤维支气管镜进行肺组织活检， 多数可以得到证实。

2. 支气管扩张： (1) 幼年常有百日咳或麻疹、支气管肺炎 史和先天或获得性免疫缺陷。多有反 复咳嗽、咯痰或间断咯血症状。 (2) 以咳嗽和咯大量脓性痰液为主，间有 少量咯血或血痰。

(3) 或以反复间断性大咯血为主。 (4) 体检两肺下野湿性罗音。部位常常恒定，时 间恒定，性质恒定。广泛的支气管扩张，尤 其是湿性支气管扩张可以出现杵状指趾。 (5) 胸部X线所见：可无异常发现，也可表现为 单侧或双侧肺纹理粗重和或伴有蜂窝样或卷 发样改变。最后确诊需做支气管造影检查。

3. 支气管内膜结核： (1) 多发生在有结核病史的青壮年。 (2) 咳嗽呈刺激性，伴有反复小量咯血或痰中 带血，而胸部X线检查多无异常发现即或 有些异常亦与咯血不相一致。 (3) 痰结核菌常为阳性。 (4) 纤维支气管镜病理活检常可证实。

（二）肺部疾患 1. 肺结核：肺结核是最常见的咯血原因 之一，约1/3总者在疾病过程中有不同 程度的咯血。 1. 肺结核：肺结核是最常见的咯血原因 之一，约1/3总者在疾病过程中有不同 程度的咯血。 (1) 发病多始于青年，常伴有结核病的中 毒症状。 (2) 浸润型肺结核多为小量咯血或痰中带 血，持续时间较长。

(3) 空洞型肺结核：极易多位于肺上野，呈浸润阴影或空洞形成。病变周围多伴有散在病灶。 (4) X线所见：病变多位于肺上野，呈浸润阴影或空洞形成。病变周围多伴有散在病灶。 (5) 咯血数量：与血管的损伤程度有关，而与病灶大小和多少不成比例。 (6) 痰结核菌阳性，是诊断的可靠依据。

2. 肺炎： (1) 急性肺炎，急性肺炎起病急骤、高热、 胸痛、咳嗽，可伴有短暂的小量咯血 或血痰。铁锈色痰见于肺炎链球菌性 肺炎；砖红色痰（或棕红色胶冻样痰） 见于肺炎杆菌性肺炎。

(2) 胸部X线所见：肺炎链球菌肺炎呈大叶 性或节段性致密的浸润阴影；金黄色 葡萄球菌肺炎常伴有多发性小脓肿形 成；肺炎支原体肺炎多呈淡薄的局限 性浸润阴影。 (3) 痰培养：可以发现致病菌。

（三）心血管疾患 1. 肺梗塞： (1) 多由于长期卧床或手术后病人下肢静脉血栓脱落或心脏病伴有心房纤颤，右心房附壁血栓脱落引起。 1. 肺梗塞： (1) 多由于长期卧床或手术后病人下肢静脉血栓脱落或心脏病伴有心房纤颤，右心房附壁血栓脱落引起。 (2) 起病急促，突发性胸痛，呼吸困难和咯血是主要症状。 (3) 心电图可出现SⅠQ Ⅲ T Ⅲ 图形。 (4) 肺核素扫描显示核素缺损。

2. 风湿性心脏病、二尖瓣狭窄： (1) 充血性咯血或小量咯血：由于左房压力 增高，导致肺充血或肺水肿。临床表现 为呼吸困难伴有大量粉红色泡沫痰，如 肺毛细血管或支气管内膜微血管破裂也 可引起小量咯血。

(2) 大量咯血：主要因支气管粘膜下曲 张的静脉破裂所致。 (3) 心脏病史，心脏增大，心尖部有病 理性舒张期雷鸣样杂音。 (2) 大量咯血：主要因支气管粘膜下曲 张的静脉破裂所致。 (3) 心脏病史，心脏增大，心尖部有病 理性舒张期雷鸣样杂音。

1. 血流系统疾病（白血病、再障、 血小板↓等）。 2. 流行性出血热。 3. 肺出血－肾炎综合征。 4. 子宫内膜异位症。 （四）全身性疾病 1. 血流系统疾病（白血病、再障、 血小板↓等）。 2. 流行性出血热。 3. 肺出血－肾炎综合征。 4. 子宫内膜异位症。

联 想 青少年咯血－？ 40岁以上的持续痰中带血－？ 幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血－？ 有生吃螃蟹或喇咕史者－？ 联 想 青少年咯血－？ 40岁以上的持续痰中带血－？ 幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血－？ 有生吃螃蟹或喇咕史者－？ 与月经周期有关的咯血－？

咯血的伴随症状 急性发热、胸痛－？ 急性发热、大量脓臭痰－？ 低热、盗汗、乏力－？ 反复的慢性咳嗽、脓痰－？

痰 中 带 血－肺癌、肺结核、慢支、肺炎、 支气管结核、结石。 少 量 咯 血－肺结核、肺脓肿。 中等量咯血－肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。 大 咯 血－支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。

(四)各种辅助检查在咯血诊断、鉴别断诊中的作用

1.血液学检查。 2.痰液检查。 3.胸部X线检查： ①胸部X光片：多个体位投照,前弓位、点 片及断层片。 ②胸部CT检查：便于发现隐蔽的小病灶， 在评价支扩方面已基本 取代了支气管造影。

4．支气管镜检查： 对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血 期间及早施行。 依据： ① 更准确地明确出血部位。 ② 可显著提高咯血病因诊断的正确率。 ③ 为治疗方法的选择和实施提供依据 （如手术，动脉栓塞术等）。 ④ 可直接对出血部位进行局部止血。

5．支气管造影： 目前主要用于： ① 证实局限性支扩（包括隔离的肺叶） 的存在； ② 为排除拟行外科手术治疗的局限性支 扩病人存在更广泛的病变。

6．血管造影： (1) 选择性支气管动脉造影 (2) 肺动脉造影

7.同位素扫描： 出血停止后行通气/灌注扫描明确肺栓塞。