《实用药物学基础》课程单元设计 生物制药技术专业 刘艳玲

模块三 药学服务与咨询 项目八 药物临床综合应用指导 任务一 问病给药 莱芜职业技术学院 信息工程系 生物制药专业

任务 目标 任务目标确定 知识目标 能力（技能）目标 1. 掌握联合用药、药物相互作用及其作用方式 2. 熟悉影响药物代谢动力学的主要环节与因素 3. 掌握药物效应的两种不同作用、严重的不良药物相互作用 4. 熟悉同类品种药物推荐的原则 任务目标确定 知识目标 任务 目标 能力（技能）目标 1. 能根据病人的症状开出合适的药物并进行用药指导 2. 能正确指导同类品种药物的选择 3. 能进行联合用药 4. 能对患者进行相应的健康宣教

情景描述 问题引导 开始工作后，有病人来到医院，向你说明他们的症状，你如何根据他们的描述开出合适的处方并正确指导用药。 见到病人，首先应询问哪些内容？如何综合分析病人的病情？

知识引领 联合用药：是指同时或相隔一定时间内使用两种或两种以上的药物。 临床联合用药意义： 提高药物疗效； 减少药物的某些副作用； 延缓机体耐受性或病原体耐药性的产生，可延长疗程，从而提高药物的效果。

药物相互作用的二种结果： 加强：疗效提高 毒性也可加大 减弱：毒性减轻 疗效也可降低 理想：疗效 同时毒性 避免：毒性加大 而疗效降低

临床期望获得的药物相互作用： 疗效提高和/或毒性减轻！ “β-受体阻滞剂+二氢吡啶类钙拮抗剂”：联合用于抗心绞痛、抗高血压，前者可有效抑制后者因血管扩张所致的反射性兴奋交感神经系统，作用协同 “β-受体阻滞剂+硝酸酯类”，联合治疗心绞痛，前者可取消后者引起的反射性心率加快，而硝酸酯类则可缩小普萘洛尔等的心室容积扩大 “利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) /钙通道阻滞剂 (CCB)”，对抗舒张血管产生的水钠潴留、平衡K+水平，加强疗效、相互减少药物用量 该研究证实, ACEI+CCB的降压作用不仅优于β受体阻滞剂+利尿剂,而且其总死亡率(11%)、心血管死亡率(24%)、主要心血管事件(16%)和新发糖尿病(30%)发生率也显著降低。该结果充分说明,ACEI+CCB在降压和靶器官保护方面显著优于传统药物的联合治疗方案。j[[*, 百拇医药 ACEI与CCB通过不同作用机制扩张血管,CCB的利钠作用与ACEI互补,CCB主要直接作用于冠状动脉平滑肌,ACEI则对动脉壁有特异性的抗增生作用;CCB使心肌舒张,可增加舒张期的心肌充盈量,ACEI则逆转不良的心肌重构,预防充血性心力衰竭;CCB主要扩张肾入球小动脉,而ACEI主要扩张出球小动脉。此外,CCB可增强组织纤溶酶原激活物(t-PA)的活性,ACEI则通过降低血浆纤溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)的水平,从而改善纤溶平衡。 因此,ACEI与CCB联合治疗不仅可协同降压,而且对冠状动脉、心脏和肾脏具有互补作用,对纤溶功能也有积极的作用,在提高疗效的同时,还可减少不良反应,如ACEI可减轻CCB引起的外周水肿,从而提高患者对治疗的耐受性。

临床应避免产生的不良药物相互作用： 毒性加大和/或疗效降低！ 如抗生素+微生态制剂联合 毒副作用增强，可引起严重ADR 药物治疗作用的减弱，可导致治疗失败 如抗生素+微生态制剂联合 毒副作用增强，可引起严重ADR 如红霉素+阿斯匹林致耳毒性 治疗作用的过度增强，超出机体耐受能力，可引起不良反应，对病人产生危害, 如双异丙吡胺+ β-受体阻断剂，可协同致停博 加剧或掩盖不良反应的相互作用 如降糖药引起的低血糖反应如心悸、出汗可为β-受体阻断剂所掩盖，而后者可阻抑肝糖原分解，加剧低血糖，二者联合可发生虚脱危险 双异丙吡胺，1a类抗心律失常药物，对0相去极化与复极过程抑制均强的药物

一、 药动学方面药物相互作用 相互作用结果： 药物血浆浓度的改变。 相互作用环节： 吸收 分布 代谢 排泄 血浆药物浓度的改变，导致药物作用靶位浓度的变化，从而改变药物作用强度（加强或减弱）。

二、 药效学方面药物相互作用 药效学相互作用三种情形： 相加，两种性质相同的药物联合应用产生的效应相等或接近二药分别用药时的效应之和; 相加，两种性质相同的药物联合应用产生的效应相等或接近二药分别用药时的效应之和;　 协同，又称增效，即两药联用所显示的效应明显超过两者之和;　拮抗，即降效，两药联用所产生的药物效应小于单独应用一种药物的效应。　

药物效应的协同作用 作用类型： 1 二种药物对同一系统、器官、细胞或酶作用 乙醇(非特异性CNS抑制作用)+巴比妥类、苯二氮卓类、镇吐药、抗抑郁药等特异性CNS抑制药，少量饮酒可致昏睡。 哌替啶+氯丙嗪+异丙嗪(冬眠合剂)，推注过快，可致呼吸抑制。 NSAID+华法林，诱发胃出血 2 改变体液电解质平衡 呋塞米+洋地黄，低钾致严重毒性反应 呋塞米+胺碘酮，心室节律紊乱 补达秀+ACEI or ARB，致高血钾症

药物效应的拮抗作用 受影响药物 影响药物 相互作用结果 抗凝药 维生素K 抗凝作用下降 甘珀酸(生胃酮) 螺内酯 妨碍溃疡愈合 降糖药 糖皮质激素 降糖作用下降 催眠药 咖啡因 阻碍催眠 左旋多巴 抗精神病药 抗震颤麻痹作用减弱

方案制定 问病给药 学生根据工作任务书，组内合作查资料、讨论并制定工作计划 查阅资料： 《实用药物学基础》教材 教案及课件 精品课程群网站

方案汇报 汇报内容 汇报方式 常见疾病的症状及治疗原则 每组由教师决定一名代表到讲台前展示并汇报该组的工作方案 问病给药的方法和步骤

方案优化 方案修订 汇报完后，其他组成员提出质疑，组内成员解答 教师根据汇报内容，对普遍存在的问题进行讲解 师生共同讨论修订优化工作方案，确定各组最终的工作方案 教师根据汇报内容，对普遍存在的问题进行讲解 汇报完后，其他组成员提出质疑，组内成员解答

实验方案 问病给药过程中遵循的原则： 选用何种药物； 服药时间、用法用量（老人和儿童） 药物的不良反应；所服药品是否影响日常生活和工作； 怀孕和哺乳期是否能够应用；同时服用多种药物或中药与西药是否能同时服用； 某些新药的疗效； 其他病人推荐的药物能否使用； 同种药品不同厂家的价格质量比较，要求推荐同疗效的低价药品。

实验方案 问病荐药各环节 疾病询问 生活指导、 健康教育 疾病评估 合理用 药指导 相关 药品推介

任务实施 检测实训用品 按照优化方案操作实施 案例题卡、药品包装、药品说明书等

实验结果汇报 各小组代表进行实验结果汇报，完毕后，教师针对其中的一个典型病例进行具体分析

病例分析 病情描述 患者几个月前体检时，发现患了高血压病。医生给开了硝苯地平，服用后出现头痛、头晕（硝苯地平不良反应），测血压160/100mmHg，医生说没有其他问题。同时有十二指肠溃疡好几年。 询问家族史（父母都有高血压）、饮食习惯（是否喜欢烟、酒或吃咸的东西？）、生活习惯（经常锻炼或参加娱乐活动？）。

疾病评估 患者测量血压160/100mmHg，为中度高血压病。 无并发症。 对医师所开药物（硝苯地平）耐受性差，药物不良反应明显。 患者咨询的目的是更换治疗药物。

相关药物推荐 根据患者病情——高血压合并溃疡病，禁用利血平，因为这种药会使胃酸分泌增多而加重溃疡； 建议服用卡托普利，并同时进行非药物治疗。

合理用药指导 用法用量：一次一片，每日2到3次 不良反应及处理：轻微的干咳，如果严重，就请停药，可以改服沙坦类药物。例如氯沙坦钾片，这类药物就不会引起咳嗽，口服也易被胃肠道吸收，有良好的降压作用； 使用注意事项：胃中食物会影响它吸收，所以该药要在饭前一小时服用，最好每天同一时间服用，而且不能随便停药。

检查评价 检查评价 组间互查，组内自查，填写考核评价表 教师检查，填写考核评价表

考核评价表 姓名： 班级： 序号 评价内容 评分权重 小组自评 小组互评 教师 评价 好 较好 一般 1 任务方案制定合理、可行、内容全面 10 8 6 2 小组长组织性强，分工明确，学习时间分配合理 3 成员能主动学习并积极与他人合作，共同完成任务 15 13 4 按时完成学习任务，学习效果明显 5 能正确进行案例分析 能遵守实验室规则 7 能得到较好的分析结果 12 9 能主动介绍学习经验、体会，并能指出下一步的努力方向 任务完成后，做好记录，保持工作场所干净整洁

归纳总结 药学服务是一种特殊的专业服务，直接关系到患者用药的安全有效。 临床合理用药、安全用药、药到病除是我们药学工作的宗旨和追求的目标。 药师在整个临床用药过程中是药品的提供者和合理用药的监督者，因此在合理用药中担负着重要任务 。

课下作业 完成本次试验的总结报告 1 2 布置下次任务并分发任务书

谢谢！ 敬请指导！