實習指導藥師認證培訓教材修訂說明：執業倫理 姜紹青藥師 和信治癌中心醫院藥劑科

2015版修訂原則 主題由執業倫理與法律改為執業倫理 醫學倫理或醫事倫理改為醫療倫理。 英文拼字修正。 第13張投影片加上標題 部分投影片備忘稿部分增加重點提示。 相關案例與生命醫學倫理原則說明表格分離，並且加上重點說明。 增加倫理案例3例

實習指導藥師的執業倫理 The Ethical Aspects of A Pharmacy Preceptor

修訂說明 原本主題包含法律 整個內容以倫理為主題 法律是更複雜的主題 仍然保留內容中區分倫理與法律

實習指導藥師為什麼談倫理學 如同其他藥學專業科目，倫理學也是一門學科，一樣地為了促進病人用藥的療效與安全 倫理學不是在談道德，而是談方法─如何做合乎專業的決定 完整的全面的藥師專業角色是多重的，遇見難下決定的案件是必然的 在工作中傳達正確的專業價值給學生 在實習中與學生維持適當之師生倫理

課程目標 當您聽過這個報告，您可以 了解醫療倫理與倫理學的相關 了解醫療倫理的大事紀 闡述醫療倫理的四大要點及應用 闡述藥師與醫師的倫理原則 闡述指導藥師與藥學生倫理原則 醫療倫理醫療倫理 指導藥師師指導藥師

修訂說明 Medical ethics的中文翻譯在這套投影片中 第一版：醫學倫理學 第二版：醫事倫理學 現行版：醫療倫理學

說明 以下整套的投影片的邏輯如下 定義倫理 定義生命倫理學 解釋專業倫理學 解釋醫療倫理 倫理與道德的區別 倫理與法律的區別(晚一點談，因為有案例) 定義生命倫理學 解釋專業倫理學 解釋醫療倫理 醫療倫理的源頭：生命醫學倫理學(biomedical ethics) 生命醫學倫理學是人類經過多少悲慘事件後的結晶 生命醫學倫理學的四大原則 解釋正義(這個名詞的理解比較不同於一般的認知)

說明 以下整套的投影片的邏輯如下 倫理決策步驟(如何做) 四大原則的實際層面與案例 藥學專業倫理守則 倫理與法律 藥師個人的全面倫理關係 美國藥學會倫理守則 英國皇家藥學會倫理守則 中華民國藥師公會全聯會藥師倫理規範 倫理與法律 藥師個人的全面倫理關係 藥師與醫師 藥師與實習生

倫理與道德 倫理 ethics 道德 morals 倫：條理、關係、順序、輩份 理：事物之規律、共通之法則 倫理＝維繫人際關係和諧與秩序之法則 道德 morals 道：方法、真理 德：品性、人類共同遵循的規範 道德＝人類所應遵循的法則，或合於此法則 之操守或行為 -戴志展副教授

倫理與道德 倫理 ethics 道德 morals 中性名詞 關係 如：家庭倫理、師生倫理、醫療倫理 正面名詞 行為 不道德如：說謊、自私、破壞或偷竊公物、害人行徑 -戴志展副教授

說明 首先先將我們最常見的兩個名詞說清楚 過去在國中時代有一門課「公民與道德」，在小學時有「生活與倫理」 倫理與道德的區分很重要 倫理是中性名詞 沒有正負面 實際生活的表現 是一個spectrum (像光譜一樣)

生命倫理學 (Bioethics) Ethics 應用道德哲學 的方法與原則 探討人類生活中的 種種實務問題 Applied Ethics 探討生命科學領域中 所發生之各種道德問題 倫理學 (Ethics) 或稱道德哲學 (Moral philosophy) 生命倫理學（Bioethics）是指與生命相關的道德價值判斷議題及規範尊重所有生物生命的原則。   生命倫理學起源於二次世界大戰後的紐倫堡大審（1945年），當時納粹醫師以集中營內的猶太人做可怕的人體試驗，此事件導致了1947年的紐倫堡宣言及1964年的赫爾辛基宣言，而發生在美國的幾次不道德的人體試驗也催生了1974年的Belmont Report，近年來的基因遺傳工程與基因改造產業（農產、畜產）更是挑起了社會對生命價值的討論，生命倫理學包含所有與生命科學有關的倫理議題，如醫學、人類學、社會學、生物學、農業學與環境科學，與生命倫理學有關的倫理涵蓋了生命醫學倫理學（Biomedical ethics）、臨床倫理學（Clinical ethics）、健康照護倫理學或醫療倫理學（Health care ethics）、及環境倫理學 (Environmental ethics)。 專業(Profession)指某種工作需具備專門化的(specialized)知識與訓練，並遵照其所屬領域之倫理規範提供服務。 Bioethics 13

Ethics Applied Ethics Bioethics …… Medical Ethics Gene Ethics Pharmacy Ethics Health Care Ethics ……

專業倫理 根據社會大眾需求，具有專業知識者應 盡之職責與應遵守的規範； 除了「專業技能」之外，並需具備「利 他」與「社會責任」之特質。 開鎖業者 = 宵小之輩 學功夫者 = 黑幫流氓 媒體工作者 = 公器私用者 新聞記者 = 預設立場主觀者 … 一個沒有專業倫理的行業與盜匪何異？

醫療倫理 醫療專業人員的專業倫理就是醫療倫理(medical ethics) 醫療倫理是『約制醫療行為的一系列道德原則，包括醫師與病人，與病人家屬，與醫事同仁以及整個社會的關係』 重點：醫療倫理的範圍 ~Taber’s Cyclopedic Medical Dictionary 11th edition

生命醫學倫理學(Biomedical ethics) 之大紀事 2500 years ago, The Hippocratic Oath 1945 紐倫堡大審 (Nuremberg Trials) 1947 紐倫堡宣言 (Nuremberg Code) 1948 日內瓦宣言 (Declaration of Geneva) 1964 赫爾辛基宣言 (Declaration of Helsinki) 1966 “Ethics and Clinical Research”, Henry Breecher. 1972 塔斯吉吉梅毒研究 (The Tuskegee Syphilis Study) 1974 設立“生物醫學及行為研究之人類保護國家委員會” (The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research) 重點：由這些生命醫學倫理學大事知道，我們現在所訂下的原則，其實是經過許多血淚與無辜生命交織的結果 1966 “Ethics and Clinical Research”, Henry Breecher. NEJM The Hippocratic Oath: 希波克拉提斯（Hippocrates，B.C.460 - 377，享年 93歲）出生於寇斯島（Kos）。希波克拉提斯直接傳承了愛斯科勒皮歐斯對病人盡心盡力救助的仁愛胸懷（古希臘神話的名醫，Asklepios， 由於救人無數致使人間擁擠、冥界空盪，因而遭受處死之罰），但又自創個人的思想體系。愛斯科勒皮歐斯對希波克拉提斯的影響相當大，希波克拉提斯特別強調「不可傷人乃為醫師之天職」，這個理念也成為醫學倫理觀最主要的中心思想。 紐倫堡大審 (Nuremberg Trials) 極高低溫 致死病菌 藥物毒性 絕育手術 根據德國醫師的辯護詞，納粹政府在當時的確頒佈了 人體實驗的最高指導原則：「只要能夠幫助國家贏得戰爭 ，不論何種實驗都可以進行。」 17

說明 請了解上一張投影片所列的每一件大事 Google即可找到這些事件的描述 這些事件每一個都代表了人類在生物醫學倫理學上的慘痛教訓與學習

生命醫學倫理學四大原則Principles 尊重自主原則 (The principle of respect for autonomy) 不傷害原則 (The principle of nonmaleficence) 行善原則 (The principle of beneficence) 正義原則 (The principle of justice) “The Principles of Biomedical Ethics” (Tom L. Beauchamp and James F. Childress) 尊重自主原則 (The principle of respect for autonomy) 誠實 (Truthfulness), 守密 (confidentiality), 知情同意 (informed consent) 正義原則（The principle of justice） 公平地分配醫療資源（分配性之正義）、尊重人的權利（權利正義）及尊重道德允許的法律（法律正義）。 《Principles of Biomedical Ethics》(Oxford: Oxford University Press, 1979) Georgetown mantra 祈禱文 19

何謂正義(Justice) …在被期待遵循專業守則將病人福祉置於第一的同時，他們也負有管理醫療資源、控制成本的責任，同時對「病人」、「健康照護體系」和「社會」負有義務，且不可避免地會產生責任的衝突，這些衝突必須透過責任優先順序的決定及分析所有利害關係人可能受到的影響來處理。 蔡甫昌、謝博生 自由時報電子新聞網 2004/10/23

倫理決策步驟 Ethical decision making process recognizing that a problem needs to be overcome or a difficult choice made, (確認問題或困難處) identifing the possible courses of actions (找出可能的解決方式) choosing one and taking it (選擇其中一個方式) accepting responsibility. (承擔責任) 擷取自Royal Pharmaceutical Society of Great Britain Code of Ethics and Standards 2005. page 1.

說明 上一張：倫理決定步驟 我們面對倫理議題時的判斷步驟 我們希望藥師學習這樣的步驟 我們希望實習指導藥師教導學生的步驟 我們分組時討論案例所進行的步驟

尊重自主原則 (The principle of respect for autonomy) Relevant Clinical Bioethical Issues Respect for Autonomy Informed consent 知情同意 Capacity for decision-making 作決定的地位 Competency for decision-making作決定的能力 Advanced directives 預立醫療指示 Confidentiality 隱私 Informed consent, 知情同意 Capacity, Capacity for decision-making, 行為能力, 法定資格 Competency, Competency for decision-making, Advanced directives, 預立醫囑, 預立醫療指示, (living wills) Surrogate decision-making, 代理 Example: A patient with a highly contagious infectious disease…be compelled to accept treatment 23

說明 以下為四大倫理原則在實際執行時將遇到的困難議題 請解釋臨床生物醫學倫理學的議題 請先做功課 如果可以每一個議題不只是解釋，可以簡單舉例更佳

不傷害原則 (The principle of nonmaleficence) Relevant Clinical Bioethical Issues Nonmaleficence Withholding treatment 中止治療 Withdrawing treatment 不給予治療 Killing/assisted suicide 協助自殺 Letting die 任其死亡 Foreseen but unintended effects 可以預見但非意圖的結果 Benefit-risk assessments 利益與危險評估 Harm: physical pain, death, ?emotions Rule of double effect, Example: high dose opioids(death) in terminal cancer patient(pain) High doses of opioid analgesics：即便末期病人正在死去，在倫理或是法律的考量下，有些醫師還是不敢使用足量的opioid，以免促成病人提早死亡。然而，根據這個道德法則，只要不是“意圖”使病人死亡，即便最後病人因為opioid大量使用的副作用而死，這個行為本身還是被允許的。（目的：relieve the patient's suffering） Debates, patient consent Nonmalfeasance ----Respect for autonomy Potential benefits to harms 25

行善原則 (The principle of beneficence) Relevant Clinical Bioethics Issues Beneficence Paternalism 父權主義 Benefit-risk assessments 利益與危險評估 Cost assessments 花費評估 Quality of life assessments and evaluations 生活品質評估 Paternalism父權主義, disregard a person’s preferences or actions……doctor, 家長作風, 溫和的專制主義 Balance Respect for autonomy (X young children, mentally incompetent) Carry different moral weights Vaccination 正: Beneficence, Utilitarian Theory, Communitarian Theory 反: Nonmalfeasance, Deontological Theory, Liberal Individualism Theory 26

正義原則 (The principle of justice) Relevant Clinical Bioethics Issues Justice Health care resource allocation 醫療資源分配 Equity 平等的就醫 Fairness 平等的對待 Allocation of health care resources Health care resource allocation Primary allocation issues (macro): determinations of how much health care will be available generally Secondary allocation issues (micro): determinations of who receives the available health care Medicare, elderly Medicaid, indigent Welfare trust Approach: Free market Decent minimum of health care is required Equal opportunity 27

相關案例 一位血液腫瘤科負責藥師在電梯碰到SICU的藥師，順口說：「才41歲的病人罹患AML (acute myeloblastic leukemia), 在巡訪時醫師還說他是 MDS (myelodysplastic syndrome)轉為AML預後很不好，預期生命很短，實在太可悲了。」不料同電梯有位病人的家屬，當天就告到院長室，說”醫院不是應注重病人就醫的隱私嗎，為何你們醫護人員會在電梯間討論病情?” 重點：藥師違反保守隱私(尊重自主原則)

說明 此案例很明顯違反病人隱私的保守 這是四大原則中的那一個？ 這個案例的問題在何處 不需要提供答案，只是引導聽眾思考 此藥師不該與SICU藥師談論? 此藥師不該與SICU在電梯中談? 藥師談論的內容應該到甚麼地步? 不需要提供答案，只是引導聽眾思考

說明 從這一個案例往下我們放了4 個案例 此4 個案例不必一定用這4個，建議放入之後分組討論將使用的案例，如此可以讓大家先熟悉案例，講師也可以先做一些重點提示。

相關案例 某日接獲跟診小姐送至門診藥局的一袋藥品，經藥師清點數量計1012顆的Clodronate (Bonefos®)效期皆未過期，由病人看診自費領藥2年，但不曾吃過一顆，但每粒Bonefos 79元，因此共8萬元，藥師該不該接受退費退藥再調劑給其他病人使用？或應全數丟棄？ 重點：1) 藥師是否應該在退費之後在上架，上架表示將再發給其他病人？(尊重自主原則/公義原則/不傷害原則)2)病人應長期服用藥品，卻退回如此多的藥品，應告知醫師狀況，可能病人的狀況已經惡化。(行善原則)

說明 這是四大原則中的那一個？ 這個案例的問題在何處 不需要提供答案，只是引導聽眾思考 此藥師不該收取藥品? 此藥師不該退費給病人? 藥師是否除了討論退費與上架的問題?是否有其他的問題應該思考? 不需要提供答案，只是引導聽眾思考

相關案例 病人因為大腸直腸癌轉移至肝臟，非常焦慮且對化療非常排斥。藥師探訪時，病人問起此疾病的預後，藥師直接答:平均存活2年。病人向主治醫師談及存活兩年造成他很焦慮也很困擾，而且從沒有人告訴他關於存活率與藥物反應。 重點：藥師面臨兩難，病人有知的權利(尊重自主)，但是如何回答不致造成傷害(不傷害原則)

說明 這是四大原則中的那一個？ 這個案例的問題在何處 不需要提供答案，只是引導聽眾思考 此藥師不該告訴病人有關存活時間? 此藥師不該未經過醫療團隊同意進行說明? 若藥師要談論這樣的內容，應如何進行? 不需要提供答案，只是引導聽眾思考

相關案例 病人3個月前住院置換右膝人工關節，當時服藥後發生全身皮膚癢，懷疑是臨床路徑用藥中的meloxicam引起，停用該藥並記載於病歷首頁。本次住院進行左膝關節置換，使用相同臨床路徑，服用藥品後又發生皮膚癢，醫師給予diphenhydramine注射，但並未停用meloxicam。藥師訪查病人時，病人向藥師詢問皮膚搔癢是否為藥品引起，你需要向病人據實以告嗎？ 重點：病人有知的權利(尊重自主)，病人是否需要立即停藥(不傷害)

說明 這是四大原則中的那一個？ 這個案例的問題在何處 不需要提供答案，只是引導聽眾思考 此藥師該不該告訴病人這是疏失? 此藥師是否該與病人的主治醫師確認如此使用的背後原因? 藥師是否也有應該檢討的部分？ 若藥師要談論這樣的內容，應如何進行? 不需要提供答案，只是引導聽眾思考

Pharmacy Codes of Ethics 藥學專業倫理守則 American Pharmacists (Pharmaceutical) Association, 1852, …, 1994 (美國藥學會倫理規範) Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 1944, …, 2004, 2007 Code of Ethics for Pharmacists and Pharmacy Technicians (英國皇家藥學會倫理規範與準則) 中華民國藥師公會全聯會藥師倫理規範, 2005 37

美國藥學會倫理規範1994 1. 藥師尊重病人與藥師盟約的關係 2. 藥師以關懷、憐憫與保密的態度促進每 位病人的利益 3. 藥師尊重每位病人的自主權與尊嚴 4. 藥師在專業關係表現誠實與正直

美國藥學會倫理規範1994 5. 藥師維持專業能力 6. 藥師尊重同仁及其他專業人員的價值及 能力 7. 藥師提供個人、社區與社會的需求 8. 藥師尋求醫療資源分佈的公平性

The Principles of the Code of Ethics Code of Ethics for Pharmacists and Pharmacy Technicians 英國皇家藥學會倫理規範與準則 1. MAKE THE CARE OF PATIENTS YOUR FIRST CONCERN 2. EXERCISE YOUR PROFESSIONAL JUDGEMENT IN THE INTERESTS OF PATIENTS AND THE PUBLIC 3. SHOW RESPECT FOR OTHERS 4. ENCOURAGE PATIENTS TO PARTICIPATE IN DECISIONS ABOUT THEIR CARE 5. DEVELOP YOUR PROFESSIONAL KNOWLEDGE AND COMPETENCE 6. BE HONEST AND TRUSTWORTHY 7. TAKE RESPONSIBILITY FOR YOUR WORKING PRACTICES

中華民國藥師公會全聯會藥師倫理規範 94.08.10藥師公會全聯會第9屆第1次臨時會員代表大會通過 中華民國藥師公會全聯會藥師倫理規範 94.08.10藥師公會全聯會第9屆第1次臨時會員代表大會通過 第一章 總則 第二章 藥師與消費者及病人 第三章 藥師與藥事作業處所 第四章 藥師與藥師及其他相關醫療人員之互動 第五章 藥師與專業 第六章 藥師與紀律

倫理與法律之關係 法律並非倫理討論的依據。 倫理的討論應超越法律條文的限制。 倫理的討論常先於相關法律的制定。 倫理若與法律衝突，應修改法律。 合法的不一定合倫理。合倫理的不一定合法。

倫理與法律 倫理=100% 法律? 藥師法,民國 103 年 07 月 16 日 修正公告實施 藥師法施行細則, 民國 98年 3 月 5 日修正 藥事法,民國 102 年 12 月 11 日 修正 藥事法施行細則, 民國 101 年 12 月 7 日 修正 民國 96 年 03 月 21 日 修正公告實施 藥師法:民國 103 年 07 月 16 日修正 (總統華總一義字10300105331 號令修正公布第 11 條條文) 民國 95 年 05 月 30 日 修正藥事法: 民國 102 年 12 月 11 日修正 民國 94 年 02 月 16 日 修正藥事法施行細則:民國 101年12月07日修正

The law is but the minimum standard of morality 法律是倫理的最低標準 倫理與法律 The law is but the minimum standard of morality 法律是倫理的最低標準 -戴志展副教授

倫理與法律案例 病人因車禍導致神經受傷而住院，長期服用止痛劑，但仍常向醫護人員抱怨其疼痛未獲得控制，並要求額外給予較強效的止痛劑使用。 一開始醫護人員會順從其要求而給予麻醉止痛劑，經一段時間後考慮到病人因受傷後認知功能及心理方面受到影響，認為此病人的生理狀況應該不需要時常給予止痛劑，護士與藥師討論後決定部分改為給予生理食鹽水類之安慰劑使用，並在病人不知情之情況下與家屬妥善溝通，經家屬同意後給予安慰劑治療。

倫理與法律衝突案例 衛生署准許診所聘請藥師，藥師趨之若鶩，因為那是藥師的理想工作(錢多事少離家近)？(參考中華民國藥師公會全聯會藥師倫理規範)

倫理的陷阱 沒有真理，一切都跟著狀況改變？ 有是有非，我們可以大聲說話，大肆批評？ 倫理是我的工具，還是我的信念？

實習指導藥師之全方位關係 與醫師 與護理人員及其他醫療專業人員 與其他藥師 與廠商代表 與病人及病人家屬 與衛生主管機關 與實習學生

藥師與醫師 細察與評估自己的專業形象，要知道自己知識的界限。(不要為了面子反給予不正確訊息) 要抵抗置醫師於崇高地位的誘惑，但也不要在藥學問題上把對方置於防禦的位置。(不卑不亢） 把握每一個可資利用的機會來和醫師溝通。(讓自己的角色明顯) 要使醫師感覺自己是一位處事鎮定、思慮周到、值得信賴的藥師。

藥師與醫師 和醫師對話應機智而圓融。(不要未經慎思明辨就拒絕或接受，不能率直指出對方錯誤) 協助醫師克服對藥師的抗拒心態。(第一次見面好印象) 衣服、衛生、修飾、言語與行為各方面都需要保持嚴謹的專業形象。

藥師與醫師 瞭解醫學術語(臨床意義)的基本含義。 英文醫學術語與藥名發音必須正確。 培養聽話的藝術，避免說得太多。 有關病人的資訊應保守秘密。 需要繼續專業教育。

實習指導藥師與實習生 不將實習學生當成免費工讀生 不在實習指導師生其間進行超過師生關係的交往。 不與異性學生獨處密閉空間。 不以廠商廣告資料作為教學資料單一來源。

結論 倫理與法律議題是每一天都要面對的 許多爭議性倫理議題因為四大原則無法顧全 實習指導藥師有多重角色，因此有多面向的倫理考量 熟悉倫理的決策步驟並與同儕和學生分享，將是最好的學習

說明 本投影片主要提供實習指導藥師研習會的一個討論引言 每一位擔任此項主題的報告藥師 請維持投影片大綱的邏輯與完整性 可以依自己的體會進行投影片的細部修改 請與主持藥師先確定，討論案例是誰挑選，挑選後，可以在此套投影片最後的部份加上各分組討論案例與回應案例