咯血的鉴别与处理 浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 王雪芬

定 义 咯血（Hemoptysis） 指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出血液。

咯血机制 1、血管壁通透性增加 2、血管壁侵蚀、破裂 3、病变引起血管瘤破裂 4、肺血管内压力增加 5、止、凝血机制障碍 6、机械损伤

病 因 咯血的来源可能可能是肺循环或支气管循环，通常来自支气管循环，可产生于毛细血管、小血管（通常为动脉）或大血管。

病 因 （1）支气管肺疾病：以急性或慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张、原发性肺癌、肺炎、肺脓肿、肺梗塞最为多见；另外尚有真菌病、肺囊肿、肺吸虫病、良性支气管瘤、支气管内结石、恶性肿瘤肺转移、支气管内特异性潰疡、特发性含铁血黄素沉着症、Goodpasture’s syndrom。

病 因 （2）心血管疾病：二尖瓣狭窄、左心衰竭、原发性肺动脉高压、肺动静脉瘘、心房粘液瘤、纤维性纵膈炎伴肺静脉阻塞、主动脉瘤潰破入肺实质。

病 因 （3）其它：血液病（血小板减少症、白血病、血友病）；DIC；急性传染病（肺出血型钩体病、流行性出血热）；子宫内膜异位症；结缔组织病（结节性多动脉炎）；药物治疗者（肝素、尿激酶、链激酶等）；外伤（刺伤、挫伤、肋骨骨折、枪弹伤、医疗操作）。

病 因 （4）特发性咯血：10%~20%的咯血者，经X线、造影、痰等检查未发现咯血的原发疾病。可多次发作，经长期随访也无肯定病灶发现，可能与非特异性支气管炎症有关。

诊断和鉴别诊断 咯血，特别是反复或大量咯血，是一种令人恐惧而可能造成死亡的现象，需要迅速确定出血的原因、数量和准确的部位。 小量咯血 24小时<100ml；中量100~500ml；（或一次> 100ml,24h < 300ml）；大量24h>500ml(或一次>300ml； 24h>600ml)；

诊断和鉴别诊断 诊断：病史+临床表现+实验室检查 1、伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、钩体病、流行性出血热、肺癌； 2、伴胸痛：大叶性肺炎、肺梗塞、肺癌； 3、伴呛咳：肺癌、支原体肺炎； 4、黄疸：钩体病、大叶性肺炎、肺梗塞； 5、伴皮肤粘膜出血：钩体病、流出、血液病、结缔组织病；

诊断和鉴别诊断 鉴别诊断的要点： 判断是否为真正的咯血； 明确出血原因及部位； 注意咯血量及有无大咯血的倾向； 如为大咯血，是否需要栓塞及外科治疗； 病人凝血机制有无异常； 有无其他并发症的存在；

诊断和鉴别诊断 鉴别诊断：咯血必须与呕血及由鼻腔、口腔或鼻咽部出血相鉴别。

诊断和鉴别诊断 口腔、咽部出血易观察到局部出血灶，鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，诊断较易。鼻腔后部出血量较多，可误诊为咯血；用鼻咽镜检查可见血液从后鼻孔沿咽壁往下流，即可确诊。

病 例 例 1 男性，42岁； 心内科； 急性下壁心梗； 急性坏死性胰腺炎； 咯血，鲜红色； 例 2 男性，65岁； 胸外科； 病 例 例 1 男性，42岁； 心内科； 急性下壁心梗； 急性坏死性胰腺炎； 咯血，鲜红色； 例 2 男性，65岁； 胸外科； 咯血，鲜红色； 白天胃管引流液1400ml，咖啡色； 鼻腔已填塞；

病 例 例 3 男性，43岁； 呼吸科； 有肺结核及肝硬化病史；（胸片示两上肺陈旧性病灶）； 咯血，鲜红色； 2天前曾经有咯血后休克史； 病 例 例 3 男性，43岁； 呼吸科； 有肺结核及肝硬化病史；（胸片示两上肺陈旧性病灶）； 咯血，鲜红色； 2天前曾经有咯血后休克史； 例 4 女性，44岁； 呼吸科； 咳嗽2周，咯血3天。（最近一天量达100毫升）； 2周前进食（吃鱼）时呛咳，并咳出鱼刺一枚； 行纤支镜检查；

韩小兰，女，44岁。 咳嗽2周。咯血3天，最近一天量达100毫升。 2周前进食（吃鱼）时呛咳，并咳出鱼刺一枚。此后一直有咳嗽，但未加注意。 纤（17847）：右下叶开口见鱼刺一枚（已取出）。

治疗目的和措施 1、 防止大咯血造成窒息： （有报道单纯因窒息死亡者占42.9%。无论咯血量多少均可发生窒息，病人情绪高度紧张或年老体弱或肺功能低下者危险性增加，甚至几口血也会引起窒息。） 咳嗽是最有效的办法，鼓励病人咳嗽；体位引流；出血量较多时，头低脚高位；出现肺不张或进行性局限性肺气肿时，纤支镜检查并清除血块；吸引器，气管插管准备在床边。

治疗目的和措施 2. 防止失血过多，止血治疗： 肺内出血常自发停止； 药物： （单纯因出血性休克死亡者占35.7%。咯血最重要的致死原因是出血的速度，如48小时内咯血600ml以上，病死率为37%；16小时>600ml者 ，病死率为75% 。） 肺内出血常自发停止； 药物： 一般止血药：垂体后叶素/止血芳酸/止血敏/立止血/安络血/维生素K3； 血管扩张药：阿托品/654-2/普鲁卡因/心痛定/硝酸甘油/氯丙嗪；鱼精蛋白；西米替丁； 激素的作用机制：1、减轻局部炎症反应，降低毛细血管通透性；2、降低血中肝素水平，缩短凝血时间；3、增加心肌收缩力及排血量，降低肺血管压力；4、减轻毒素刺激，改变血管壁的反应性。DMX5毫克静推，6小时1次，维持3~5天。

治疗目的和措施 激素疗法； 输血：大血管出血时应早期输血，不要害怕会引起重新出血或出血加重； 手术：经支气管或肋间动脉行导管插入术以明胶海绵栓塞；肺切除或结扎出血的血管。

治疗目的和措施 3. 防止结核播散和感染扩散：如疑肺结核是出血的原因，应即开始至少两种有效药物的治疗；如有细菌或真菌感染，则选用抗生素或抗真菌药物。

治疗目的和措施 4. 解除病人的恐惧和焦虑：对于医护人员，特别是对于病人来说，最难办到。应避免使用镇静剂和安定药，绝对必要时可给予氯丙嗪（10—25mg，q6-8h）或氯哌丁苯，禁用麻醉剂。富有同情心而能消除疑虑的医生始终在场，通常是最好的镇静剂。

谢 了