急性白血病 陈 婷 0303130114 叶文妹 1203130318 徐佳丽 0701130317 黄宝娟 0701130320 李晶贞 0701130325 林丽珠 0701130329

目录 概念与分类 病因和发病机制 临床表现 实验室检查 护理措施

概念 急性白血病（acute leukemia， AL） 是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发 病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细 胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸 润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制 正常造血。表现为贫血、出血、感染 和浸润等征象。

分类 急性白血病 急性淋巴细胞白血病 急性髓细胞白血病 M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 L1 L2 L3

发病情况 在恶性肿瘤所致死亡率中居第六位（男性）和 第八位（女性），但在儿童及＜35岁的成人居 第一位。 我国ANLL＞ALL＞CML＞CLL 男性稍高于女性（1.81：1） 成人以ANLL多见，儿童以ALL多见

病因和发病机制 1.病毒：成人T细胞白血病病毒、EB病毒，HIV病毒等。 2.电离辐射：X-射线、γ-射线、电离辐射，可引起DNA 突变，机体免疫功能下降导致白血病。 3.化学因素：苯及含苯的有机溶剂；抗肿瘤药如烷化剂 等。多引起急非淋，在白血病出现之前常表现为全血减 少。 4.遗传因素：单卵孪生子； 21三体综合征；先天性再 障；慢粒ph染色体等。 5.其它血液病：MDS、MM（多发性骨髓瘤）、PNH、 MPD(骨髓增生病）、HP（淋巴瘤）

临床表现 ①急缓不一 ②大多起病急骤，多以发热、多部位出血 ③（可有严重出血倾向）或骨关节疼痛为首发 症状。 ④起病慢者多以苍白、乏力、虚弱等开始，进 行性加重。

临床表现 正常造血受抑表现： ①贫血：半数就诊时已有重度贫血；常为首发 表现，进行性加重。 ①贫血：半数就诊时已有重度贫血；常为首发 表现，进行性加重。 ②发热：半数以发热为早期表现，可出现在病 程的任何时期，热型不规则，高热 多为感染。 ③出血：出血部位以颅内出血最严重，皮肤、 黏膜、月经出血最常见，M3型易致DIC引起广泛严 重出血。

临床表现 淋巴结、肝、脾肿大 骨骼和关节 常有胸骨下段压痛，儿童多见关节、骨骼 疼痛，骨髓坏死出现骨骼剧痛 眼部 绿色瘤——粒细胞白血病 白血病细胞增殖浸润的表现： 淋巴结、肝、脾肿大 骨骼和关节 常有胸骨下段压痛，儿童多见关节、骨骼 疼痛，骨髓坏死出现骨骼剧痛 眼部 绿色瘤——粒细胞白血病 口腔和皮肤 牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹—— M4和M5 中枢神经系统白血病（CNSL）常发生在治疗后缓解期， 儿童常见白血病髓外复发的最常见部位 ALL最常见，其次 为M4、M5和M2 睾丸白血病髓外复发的第二常见部位，多见于ALL 其他

实验室检查

实验室检查 血象： （1）大多数患者白细胞＞10×109/L （2）血涂片分类可见数量不等原始和（或）幼稚细胞 （3）不同程度的正常细胞性贫血 （4）约1/2患者血小板＜60 ×109/L ，晚期极度减少 （5）少数可正常或减少，可达1千以下，为非白血性

实验室检查 骨髓象： 是诊断AL的主要依据和必做检查 增生极度活跃，主要为白血病细胞，有裂孔 现象，细胞形态有异常； 增生极度活跃，主要为白血病细胞，有裂孔 现象，细胞形态有异常； 需要特殊注意的几个问题： ①原始细胞/全部骨髓有核细胞（ANC）≥30％为AL 的诊断标准 ②“裂孔”现象 ③低增生性白血病 ④Auer小体仅见于ANLL，有独立诊断意义

实验室检查 细胞化学：是诊断过程中鉴别各类急性白血病的指标。 急粒时MPO（过氧化物酶）及NAP阳性，急淋时PAS（糖 原染色）阳性。 免疫学检查：根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确 定其系列来源。为急性白血病的分类提供依据。急淋时 CD20阳性。 染色体和基因改变：白血病常伴有特异的染色体和基因 改变，相关检测可以作为这些急性白血病进一步诊断的 依据。 粒-单系祖细胞半固体培养： 血液生化改变：尿酸升高、凝血功能异常等；

处理原则 一般治疗 化学药物治疗 中枢神经系统白血病的防治 造血干细胞移植

任务描述：病例 王小毛，男，35岁，身高175cm，体重75kg,油 漆工，从事装潢工作十余年，家庭经济情况一般， 有农村医保，已婚，父母健在，有一个儿子，这 次入院，由妻子陪伴。半月前无明显诱因发热 38.5℃，伴全身酸痛，口腔黏膜破溃，牙龈出血， 轻度咳嗽，无痰，二便正常，在当地卫生院给予 一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙 时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明 显变化。既往体健，有抽烟喝酒的嗜好，无药敏 史。

一、接诊及评估 ①接诊及时，态度热情； ②收集资料： A.病史：王小毛，男，35岁，因发热，伴全身酸痛， 口腔黏膜破溃，牙龈出血，轻度咳嗽入院。 B.体格检查：T 38℃，P 96次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，口腔粘膜 散在多个大小不等的紫红色血疱，牙龈增生肿胀、有出 血，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体 不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右 下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。

一、接诊及评估 C.辅助检查： （1）实验室检查：Hb 82g/L,网织红细胞 0.5%,WBC：5.4×109/L，原幼细胞20%，PLT： 29×109/L, 尿粪常规(-)。肝肾功能无明显异常。 （2）骨髓象：骨髓增生极度活跃，全片均未 找到聚合细胞，血小板罕见，粒系及红系细胞增 生明显受抑，以单核收抑为主，占90%。

二、判断 1.初步判断该患者的疾病诊断及其依据 初步诊断：急性白血病 诊断依据：从事装潢工作十余年，实验室检查 有白细胞增多，血红蛋白下降，血小板计数减少， 出现原始细胞和幼稚细胞；骨髓象:骨髓增生极度 活跃，巨核细胞、正常粒细胞及红细胞系均显著 减少。发热，全身酸痛，乏力，口腔因黏膜破溃 疼痛，前胸和下肢皮肤有少许出血点，口腔粘膜 散在多个大小不等的紫红色血疱，牙龈增生肿胀、 有出血，胸骨轻压痛。

2.目前患者主要存在哪些护理问题？ ①皮肤完整性受损 与血小板过低致皮肤、粘膜等部 位出血有关。 ①皮肤完整性受损 与血小板过低致皮肤、粘膜等部 位出血有关。 ②活动无耐力 与白血病引起贫血、化疗药物副作用 等有关。 ③恐惧 与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。 ④有感染的危险 与正常粒细胞减少、免疫力低下有 关。 ⑤自我形象紊乱 与化疗药引起脱发有关

立即安排住院手续，收纳入院，安置在隔离病房 或无菌层流室进行救护和观察 三、组织 立即安排住院手续，收纳入院，安置在隔离病房 或无菌层流室进行救护和观察

四、治疗 高 白 细 胞 血 症 的 紧 急 处 理 防 治 感 染 纠 正 贫 出 尿 酸 性 肾 病 维 持 营 养 支持对症治疗

一般治疗 1、物理降温：高热达39°C以上时，可采用物理降温法 （用冷水浸湿的小毛巾在前额和枕部作冷湿敷夏天可用 冷水温敷，每3~5分钟更换一次）。 2、面罩吸氧：严重贫血时可吸氧 3、防止感染：肌肉注射抗生素头孢呋辛钠，有发热者 应作细菌培养并给予经验性抗生素治疗。应用广谱抗生 素，药敏结果后调正。 4、成分输血支持：严重贫血时输浓红，维持Hb80g/L以 上。血小板低者可输浓缩血小板悬液，保持血小板＞ 20×109/L。为防止异体免疫反应，可采用白细胞滤器， 为预防强化疗后输血引起的GVHD，可行血液照射。

五、健康指导 1、疾病知识指导：向病人家属讲解疾病知识，定期查 血象和骨髓象，密切观察病情变化，出现异常及不适立 即就诊，指导病人避免接触对造血系统有损害的理化因 素。 2、用药指导：指导病人主动坚持巩固强化治疗，向病 人说明药物的不良反应。 3、日常生活指导：出院后安排适宜的养病环境，养成 良好的生活方式，保证休息和营养。注意个人卫生，不 去人多拥挤的地方，经常检查口腔和咽部有无感染，饭 后漱口，勿用牙签剔牙，用软毛牙刷，勿用手挖鼻孔， 避免创伤。

病人康复出院