呼吸系统疾病 昆明医学院第一附属医院 儿科教研室

概述 呼吸道感染、腹泻、营养不良是发展中国家的主要疾病 急性呼吸道感染是婴幼儿发病和死亡的第一位原因 门诊占60%，住院部占1/3~1/2。国外ARI死亡率0.4％－4.4%，国内肺炎的病死率1.7%-6.4%，总死亡人数约35万人/年，占世界儿童肺炎死亡的10％

小儿呼吸系统的解剖生理特点： 一、解剖特点： 1、上呼吸道 ：以环状软骨分界 鼻腔：短、窄、无鼻毛，粘膜柔嫩，血管 丰富，温暖及过滤空气的能力差， 易发生感染 鼻窦：2岁前鼻窦极小，但因其鼻窦口相对 大，粘膜与鼻腔相连，易发生鼻窦炎

咽部：狭窄且垂直，咽扁桃体6个月发育，腭 扁桃体1岁末发育，4－10岁达发育高 峰 喉：窄小，漏斗形，软骨柔软、声带及粘膜柔 嫩，富于血管，故发炎时易充血、水肿、 声音嘶哑，急性喉炎时可出现呼吸困难 咽鼓管：短、平、宽、直，开口处瓣膜发育不 全，咽部发炎时，病原菌容易蔓延， 侵犯中耳，引起中耳炎

2、下呼吸道： 气管、支气管： 一多三少：血管多、粘液腺分泌少、纤毛运动少、弹力组织少。因此，一旦有微生物侵入，即容易发生感染、阻塞 右侧支气管直、宽，气管异物多在右侧，可引起肺不张、肺气肿

胸廓： 肺： 三多三少 间质多，淋巴多，含血量多 弹力组织少、肺泡数量少，含气量少 感染，并易引起间质性炎症，肺气肿 胸廓较短，前后径长，呈园桶状 肋骨呈水平位，膈肌位置高 呼吸肌发育差 肺扩张受限，易致缺氧和CO2潴留 纵膈相对大，周围组织松软，易发生纵膈移位 肺： 三多三少 间质多，淋巴多，含血量多 弹力组织少、肺泡数量少，含气量少 感染，并易引起间质性炎症，肺气肿

二、生理特点 1、呼吸频率和节律： 年龄越小，呼吸频率越快 新生儿：40－44次／分 ~1岁： 30次／分 ~3岁： 24次／分 ~1岁： 30次／分 ~3岁： 24次／分 ~7岁： 22次／分 呼吸中枢发育不完善，易出现呼吸节律不齐，尤以早产儿、新生儿为甚

2、呼吸型： 婴儿呼吸呈腹膈式，直立行走转为胸腹式 3、呼吸功能特点： 肺活量低；成人维持正常呼吸仅需动用10％的肺活量，而婴幼儿需要30％，其潜在力差 呼吸功能储备能力低：呼吸道感染时，易引起呼吸衰竭 潮气量：年龄越小，潮气量越小 气道阻力大：由于气道窄、小，所以气道阻力大

三、免疫特点： 1、非特异性免疫功能差： 咳嗽反射、纤毛运动功能差 2、特异性免疫功能差 婴幼儿时期辅助性T细胞功能暂性低下 各项免疫球蛋白含量较低，特别是S－IgA 巨噬细胞吞噬功能不足 乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体数量不足 婴幼儿易患呼吸道感染

急性上呼吸道感染 病因： 主要由病毒感染引起：占90%以上。合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等 病毒感染后继发细菌感染：溶血性链球菌，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等 肺炎支原体

临床表现： 一、一般类型上感： 1、症状： 局部：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适 和咽痛等 全身：发热、头痛、全身不适、乏力，消化 道症状 2、体征：咽部充血，扁桃体肿大，局部淋巴 结肿大，皮疹等

二、两种特殊类型上感： 1、疱疹性咽峡炎： 柯萨奇A组病毒 好发于夏秋季 临床特点： 起病急，高热、咽痛、厌食等；体检：咽 部充血，在咽腭弓、软腭、悬雍垂黏膜 2~4mm灰白色疱疹，周围有红晕 小溃疡 病程：1周左右

2、咽结合膜热： 腺病毒3、7型 好发于春夏季，散发或小流行 临床特点： 高热、咽痛、结膜炎 体检：咽部充血、可见白色点状分泌物， 周边无红晕，易于剥离；一侧或双侧滤 泡性咽结合膜炎，可伴球结合膜出血 病程：1~2周

并发症： 鉴别诊断： 治疗： 中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、喉炎等。 流行性感冒、急性传染病早期、急性阑尾炎等 注意休息，多饮水 抗感染治疗 对症治疗：退热、镇静等

急性感染性喉炎 病因： 病毒或细菌；并发于麻疹、百日咳和流感等急性传染病 临床表现： 起病急、症状重 发热、声嘶、吸气性喉鸣和三凹征 喉梗阻

喉梗阻分度 I度：活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，肺 呼吸音及心率无改变 II度：安静时亦出现喉鸣和吸气性呼吸困难， 肺部听诊可闻及喉传导音，心率加快 III度：II度喉梗阻 + 烦躁不安、发绀，呼吸音 减弱，心率快、心音低钝 IV度：患儿衰竭、呼吸无力，昏迷状态，面色 苍白发灰，呼吸音消失，心律不齐、心 音钝、弱

治疗 保持呼吸道通畅 控制感染 糖皮质激素：地塞米松、氢化可的松 静滴 对症处理：吸氧、镇静 气管切开

支气管肺炎（bronchpneumonia）

据统计：全世界每年约有400万儿童死于肺炎 肺炎链球菌是导致发展中国家和发达国家各年龄组人群高发病率、高致死率的主要致病菌 是我国住院儿童死亡的首要原因

肺炎 住院总人数 支气管肺炎 肺炎住院总人数

五岁以下儿童死亡死因顺位情况（2002年）

肺炎是指不同病原体或其他因素等所引起的肺部炎症 主要临床表现：发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿罗音；重者可累及循环、神经和消化系统，出现相应临床症状

肺炎的分类 病理分类： 大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎 病因分类： 病毒性、细菌性、支原体、衣原体、真菌性、原虫性及非感染性肺炎等 病程分类： 急性肺炎（＜1月）、迁延性肺炎（1－3月） 慢性肺炎（＞3月） 病情分类： 轻症肺炎（无全身中毒症状） 重症肺炎（全身中毒症状明显）

*肺炎的病理生理

支气管粘膜充血、水肿 呼吸道 管腔狭窄、阻塞 病原体及其毒素 CO2潴留 低O2血症 肺泡壁充血、水肿增厚、液体渗出 毒血症 通气障碍 病原体及其毒素 CO2潴留 低O2血症 肺泡壁充血、水肿增厚、液体渗出 换气障碍 毒血症 代谢及器官功能受累

肾小A痉挛 水钠潴留、Na+进入细胞内 稀释性低钠血症 循环系统：中毒性心肌炎、 肺小A反射性收缩　肺A压力　 心力衰竭　 重者外周循环衰竭 混合性酸中毒 电解质紊乱： 肾小A痉挛　水钠潴留、Na+进入细胞内　稀释性低钠血症 高血钾：K＋向细胞外移、H＋向细胞内移 消化系统： 消化道出血、中毒性肠麻痹 毒血症 缺氧；PO2 CO2潴留 PCO2 神经系统： 脑水肿 中毒性脑病 呼吸系统： 气促、鼻煽、三凹征阳性、发绀 当PaO2<6.65kpa，SaO2<85% PCO2>6.65kpa 时，呼吸衰竭

*临床表现 呼吸系统： 主要症状为发热、咳嗽、气促 体征：呼吸增快、可见鼻扇和三凹征，发绀， 肺部罗音（固定的中细湿罗音） 循环系统： 心肌炎：面色苍白、心动过速、心音低 钝，心电图改变 心力衰竭：

神经系统 轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡 脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则 前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反射迟钝 消失 呼吸衰竭 消化系统 轻症：胃纳差、吐泻、腹胀 重症：中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，消化道出 血时有呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性 或排柏油样便

并发症 1、脓胸(empyema) 胸膜腔因化脓感染造成积脓 多累及一侧胸膜，表现为呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失，积液多时可出现纵隔移位

2、脓气胸 肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通造成 咳嗽剧烈、烦躁不安、呼吸困难、面色青紫 叩诊在积液的上方为鼓音，下方为浊音，呼吸音明显减弱或消失，甚至出现张力性气胸

3、肺大疱（pneumatocele) 由于细支气管管腔因炎性肿胀狭窄，渗出物粘稠，形成活瓣阻塞，肺泡扩大、破裂而形成肺大疱 体积小者无症状，体积大者出现呼吸困难

实验室检查 1、外周血检查 白细胞总数和中性粒细胞增高 细菌性肺炎 C反应蛋白（CRP） 2、病原学检查 细菌培养和涂片 病毒分离和鉴别 白细胞总数和中性粒细胞增高 细菌性肺炎 C反应蛋白（CRP） 2、病原学检查　 细菌培养和涂片 病毒分离和鉴别 其他病原体的分离培养：如肺炎支原体、沙眼衣原体、真菌等 病原特异性抗体测定 3、血气分析

X线检查 早期见肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈区居多，并可伴有肺不张或肺气肿 支原体肺炎患者肺门阴影增浓较突出

诊断 发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部有较固定的中细湿罗音 判断病情程度 有无并发症 必要时作病原学检查

鉴别诊断 急性支气管炎： 有上呼吸道感染的病史 以咳嗽为主要症状 一般无全身症状 肺部呼吸音粗糙，可有不固定的干罗 音和粗中湿罗音 X线示肺纹理增多、排列紊乱

肺结核： 病程长、结核中毒症状、肺部罗音不明显，PPD试验 支气管异物： 根据异物吸入史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿，继发感染。必要时可行支气管纤维镜检查

支气管哮喘合并肺部感染： 表现在发作性咳嗽、喘鸣，肺部哮鸣 音出现早 发热，中、细湿罗音出现晚 既往有反复咳喘发作史、个人过敏史 及类似疾病家族史

*几种不同病原体所致肺炎的　　　　　特点

呼吸道合胞病毒肺炎(respiratory syncytial viyus pneumonia) 多见于2岁以下幼儿，2－6个月婴儿尤为多见 病变主要累及毛细支气管 喘憋突出，肺内大量哮鸣音并伴有细湿罗音 胸片示小片状阴影、纹理增多及肺气肿

腺病毒肺炎 (adenovirus pneumonia) 由3、7型腺病毒引起，多见于6个月－2岁小儿。 主要病变为支气管和肺泡间质炎 临床症状重：高热、精神萎靡、嗜睡、剧咳、呼吸困难、发绀，但肺部体征出现晚。 X线特点：X线改变常早于肺部体征。大小不等片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见。病灶吸收慢。

金黄色葡萄球菌肺炎 (staphylococcal pneumonia) 多见于新生儿和婴幼儿 病理特点：肺部广泛出血、坏死、多发性小脓肿 临床特点：起病急，病情重，发展快，中毒症状明显 肺部体征出现早，双肺可闻及中湿罗音；皮肤常见猩红热样皮疹或荨麻疹 X线检查：肺浸润、多发性肺脓肿、脓气胸并易变

支原体肺炎 (mycoplasmal pneumoniae pneumonia) 由肺炎支原体引起，多见于年长儿 常有发热，但热型不定，刺激性咳嗽突出，肺部体征不明显 X线表现包括：肺门阴影增浓，支气管肺炎改变，间质性肺炎改变，大叶性肺炎均一实变影

*治疗 原则： 控制炎症 改善通气功能 对症治疗 防止和治疗并发症

一般治疗 室内空气流通、湿度、温度 翻身、加强营养 维持液体和电解质平衡 补液量：60-80ml/kg 发热、气促或入量少的患儿 　 维持液体和电解质平衡 补液量：60-80ml/kg 发热、气促或入量少的患儿 应适当增加补液量 液体种类：生理维持液（1：4） 注意电解质平衡

病原治疗 （1）抗生素的合理运用 使用原则： 根据病原菌选用敏感药物 早期治疗；联合用药 选用渗入下呼吸道浓度高的药 足量、足疗程，重症应静脉用药

肺炎链球菌：青霉素、羟苄青霉素 红霉素 金黄色葡萄球菌：苯唑西林、氯唑西林 万古霉素/利福平 流感嗜血杆菌：羟苄青霉素+克拉维酸 （舒巴坦） 大肠杆菌和肺炎杆菌：三代头孢类 肺炎支原体和衣原体：大环内酯类抗生素

停药指征： 一般用至体温正常后5－7天，临床症状、体征消失后3天 支原体肺炎至少用药2－3周 葡萄球菌肺炎应于体温正常后继续用药2 周，总疗程6周

（2）抗病毒治疗 病毒唑: 抑制多种RNA、DNA病毒 10mg/kg/d，肌注、静脉滴注或超声雾化吸入对合胞病毒、腺病毒有效 干扰素: 干扰素:　 能激活巨噬细胞和NK细胞，使病毒不能在细胞内复制 早期应用，3－5天

改善通气功能 1、氧疗：湿化、加热 面罩给氧 头罩给氧 鼻导管给氧

2、保持呼吸道通畅： 祛痰、雾化吸入 支气管解痉剂 保证液体摄入量

3、 机械通气 间歇正压通气（IPPV) 常用通气方式：间歇指令通气 (IMV) 持续正压通气 (CPAP) 高频通气

肾上腺皮质激素使用指征 指征： 中毒症状明显 严重喘憋 脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭 有胸膜渗出 用法： 选用地塞米松、氢化可的松 短期使用，疗程不超过3－5天

并发症和并存症的治疗 脓胸及脓气胸：胸腔穿刺排脓、闭式引流 发生高压气胸情况紧急时可在第二肋间乳线处直接用空针抽出气体以免危及生命 物理疗法：超短波、红外线

心力衰竭的治疗 洋地黄制剂： 利尿剂：速尿 血管活性药物：酚妥拉明等

脑水肿的治疗 纠正缺氧： 使用脱水剂：减轻脑水肿，减低颅内压 20％甘露醇1.0-1.5g/kg，每4-6h静脉注射 短程使用地塞米松5-10mg，一般疗程不超 过三天

中毒性肠麻痹 伴低钾血症者，按常规补钾 胃肠减压 酚妥拉明，静脉滴注，必要时30-60min后重复使用，每天3-4次

生物制剂 — 支持疗法 免疫球蛋白（IVIG） 血浆

思考题 支气管肺炎病理生理改变 支气管肺炎的临床表现 几种特殊类型肺炎的临床特点 支气管肺炎的治疗包括哪些方面？ 支气管肺炎抗生素使用应注意哪些问题？ 支气管肺炎使用激素的适应症是什么？