第二专题 生命伦理学的基础理论 后果论 义务论 德性论 生命论 神命论（自然律论）、人道论、儒家伦理学、女性主义（关怀论）等

李丽云案件 2007年11月21日下午2时左右，22岁怀孕９个月的李丽云，在肖志军（自称患者丈夫）的陪同下，到北京朝阳医院京西院区呼吸内科门诊就诊。 院方将李丽云转到妇产科住院，并立即对李丽云进行剖宫产手术的术前准备工作，但因肖志军在手术同意书上签字“拒绝手术”，医生没有对李丽云施行手术。 当晚，李丽云和腹中的孩子双双身亡。

案件的进展 一审和二审法院判定朝阳医院的医疗行为与李丽云的死亡后果之间没有因果关系，驳回了李丽云家属的诉讼请求。 肖志军：坚持用药治疗，坚持不做剖腹手术，后果自负。 问题： 1.医生做法对不对？ 2.如果你是医生，会如何处理？ 3.如何评价医生？ 

德清县案例 2008年1月11日，浙江德清县人民医院，产妇周发芝大出血，生命垂危，需要切除子宫挽救生命，但患者丈夫拒绝签字同意手术。 这家医院作出了与北京朝阳医院不同的决定：由两名主治医生联合签字手术，产妇顺利产下一名男婴，母子平安。

第二专题 生命伦理学的基础理论 后果论（效果论-效用论-价值论） 义务论（道义论） 德性论（美德论） 生命论 神命论（自然律论）、人道论、儒家伦理学、女性主义（关怀论）等

一、后果论 （一）涵义 “好坏对错”的伦理判断之依据是行为的后果。 一个行动在伦理上是对还是错，要看它的后果是什么，后果的好坏如何。 结果论？ 目的论？ 后果论-效果论-效用论-价值论

伦理行为 伦理行为是具有道德价值的行为，即对于“道德目的”具有效用的行为。 伦理行为的根本特征： 受具有道德价值的意识支配，也就是受利害人己意识支配的行为。

案例：什么是伦理行为？ 一种行为，不管事实上有无利害，只要受利害意识支配，便是伦理行为。 一个人甲想杀已，恰好丙高歌而至，吓跑了甲。丙高歌而来的行为事实上无疑给已带来了莫大的好处和利益。但是，由于丙是无意高歌而来，没有吓唬凶手的救人意识， 一个人给死去的老父烧纸，事实上对死去的老父亲毫无利益。但在他的意识中，却是给冥府中的老父亲送钱，受利害意识的支配，便是伦理行为。

伦理行为的三种结构 伦理行为的自然结构 伦理行为的主体性结构 行为的主客观结构 “行为过程”和“行为结果” “行为目的”和“行为手段” “行为动机”和“行为效果”

价值-效用性的涵义 价值 效用性 客体具有的利于、害于或无利无害于达成主体目的、实现主体欲望、满足主体需要的属性。 客体对于主体的有利与有害以及无利无害、符合与不符合以及无关，就是客体对于主体的的效用性。

价值或效用的逻辑

“为己利他”是否道德

后果论的行为决策 首先描述问题。 列举一切可供选择的办法。 计算每一种办法可能的后果。 比较这些后果。 择优得出答案。

（二）后果论的分类 1.根据效用的内容 2.根据道德效用的主体（有利于谁） 3.根据判定的依据 一元或多元效用主义。 利己主义、功利主义和公益论。 3.根据判定的依据 行动效用主义和规则效用主义。

一元效用主义 Bentham和Mill认为效用是指快乐（幸福）或痛苦（不幸），所以，他们的效用主义是一元价值论问题，又叫快乐主义效用主义。 “猪的哲学”成立吗？ 一只心满意足享受生活的猪是否要比不满的苏格拉底具有更高的道德状态？

多元效用主义 穆勒把幸福定义为更为高级的愉悦，如智力的、审美的和社会的享受，而不仅是感官愉悦。 效用还应该包括诸如友谊、爱情、献身、健康等。

利己主义（Egoism） 是否以自身利益为直接目的 极端利己主义和合理利己主义 唯我型、个人型和普遍型利己主义 极端利己主义：确立的道德规范必须直接有利于实现自身利益，不考虑别人的利益，即使伤害他人利益也不顾。如德国的施蒂纳提出了“我就是一切”的极端利己主义理论。 合理利己主义：追求个人利益而不损害他人利益。“主观为自己，客观为大家。”如法国的爱尔维修，德国的费尔巴哈，俄国的车尔尼雪夫斯基等持这种观点。

功利主义（Utilitarianism） 是否以相关者的最大利益为直接目的 “最大多数人的最大幸福” 功利主义认为确定的道德规范必须直接有利于实现最大多数人的最大幸福。 英国的休谟、亚当·斯密、边沁、穆勒。

公益论 是否以社会公共利益为直接目的 随着人类的不断社会化，不同群体、国家乃至整个世界有着共同的、长远的利益，这些公益与每个人的利益息息相关。 公益思想自古就有，当今世界人们共同面临的环境污染、资源短缺、人口猛增、贫富差距等一系列现实问题，使人们的公益意识空前强烈。 公益论认为确定的道德规范必须直接有利于人类的共同利益。 1973年约翰逊和赫尼格斯在“保护健康和变化中的价值”学术会议提出。

行动效用主义和规则效用主义 行动效用主义 规则效用主义 最纯粹的形式是行为效用主义，将效用原则直接应用于所有特定的行动。 主张将效用原则不直接用于行动，而用于规则。

后果论的优点 在实际工作中我们广泛应用后果论或效用主义来评价我们的行动方针。 伦理学的重要基础理论： 成本/效益分析、风险评估等的发展和应用都体现了这一点。 伦理学的重要基础理论： 从终极道德标准（道德目的）的角度建构道德规范体系。

道德规范的制定过程

社会确立道德的目的

道德终极标准

功利主义能否被证伪[1] “奴隶制度” “惩罚无辜” 假想一个社会实行奴隶制度比非奴隶制度更能够带来好的效果（增进最大利益净余额）。 假想法官明知一个人无辜，但如果惩罚、宣判他死刑，便可阻止一场将有数百人丧命的大骚乱。 [1] Tom L. Beauchamp, Philosophical Ethics

哈曼的理想实验[1] 一个医生,如果把极其有限的医药资源用来治疗一个重病人,另外5个病人就必死无疑;如果用来救活这5个病人,那个重病人就必死无疑。 有5个分别患有心脏病、肾病、肺病、肝病、胃病的人和一个健康人。这5个病人如果不进行器官移植,就必死无疑;如果杀死那个健康人,把他的这些器官分别移植于这5个病人身上,这5个病人就一定能活命,而且会非常健康。 [1] Louis P. Pojman. Ethical theory: classical and contemporary reading

后果论的问题 后果或效用难以定量和计算，也难以预测。 有可能导致社会不公正。 如何还原为一个单位进行计算呢？ 在采取行动前，不可能预测所有行动的后果。 来自不同文化的人，甚至不同个性的人，对后果的权重是不同的。 有可能导致社会不公正。 如果选择了一个我们认为能导致“最大多数人的最大幸福”的行动，那么，对没有从这种行动中得到益处的处于弱势地位的少数人就是不公正了。

后果论的问题（序） 陷入本利计算的陷阱，没有给人以足够的尊重。 后果说明方法手段的正当合理性，把人作为达成目的的手段和工具也是道德的。 医生对100个儿童进行令人痛苦的、有致命危险的实验，假如医生保证通过实验将来可救活一千万个儿童。符合“最大多数人的最大利益”，难道是道德的吗？

后果论的局限：电车难题 每个人的生命都是神圣的。5个的生命并不大于一个人的生命。 牛津大学哲学教授菲利帕•富特（Philippa Foot） 一辆失控的飞驰而来的电车,如果不驶向左面的铁道压死一个人,就必定要驶向右面的铁道压死5个人。电车的司机应该驶向哪一条铁道? 扩充版本： 电车在轨道上，司机无法变更轨道，而搬道工可以，本来是冲向5个人的轨道，应否搬动轨道？ 每个人的生命都是神圣的。5个的生命并不大于一个人的生命。

二、道义论(deontological theory) （一）涵义 对一个行动的好坏对错的评价诉诸行为的内在性质或规定伦理义务的原则、规则，而有些原则、规则是不管后果如何都必须贯彻的。 道义来自一些特殊的关系：亲子关系、医患关系、雇主与雇员关系、契约关系。在这种关系中决定双方互有义务，而这些义务并非来自效用或后果。

义务论的行为逻辑 首先描述问题 列举不同解决方案 从原则角度比较不同方案 （1）只有一个符合条件的方案→正确答案 （2）有几个符合条件的方案→选择方案 （3）几个符合条件但相互冲突的原则→原则排序→做出选择

（二）义务论的分类 1.行动义务论 个人无须伦理规则就能够直接把握应该做什么。 具体地说，惟有良心、直觉和信念能最后决定应该做什么。 直觉主义，跟着感觉走。

2.规则义务论 行动的对错要视它否符合伦理原则或规则。 这些原则和规则要比过去的经验更重要。 又分为 一元规则义务论 多元规则义务论

（1）一元规则义务论 A、孔子 B、康德的绝对至上命令

A、孔子 “己欲立而立人，己欲达而达人”，“己所不欲，勿施于人。” 认为只有一条基本的伦理原则。如你要如何对待别人，就如同你希望别人怎样对待你一样，其他原则都是从这个原则中衍生中出来的。

B、康德的绝对至上命令 第一种形式：一个行动在伦理上是对的，当且仅当这个行动准则可以普遍化。 例如自杀这个行动不可能是对的，因为它不能普遍化，即使它对某个特定的个人可能是个较好的选择。 第二种形式：一个行动在伦理上是对的，当且仅当行动者在完成这个行动时不把任何人仅仅当作手段。

（2）多元规则义务论 认为有若干条道德原则，它们很难还原为一个原则。

1.权威 2.自然律： 3.社会契约 （三）体现义务的这些原则从哪里来的呢？ 神诫论、圣人 上帝在创造时便设立在世界之中并安放在人心之内的普遍的道德律法，人人都能通过理性接受这样的道德秩序。 3.社会契约

权威：上帝或圣经（摩西十戒） 1、我是你的上帝，不可信仰别的神。 2、不可亵渎上帝之名。 3、谨守安息日。 4、孝敬父母。 5、不可杀人。 6、不可奸淫。 7、不可偷盗。 8、不可作伪证诬陷他人。 9、不可贪恋别人的配偶。 10、不可贪恋别人的财物。

权威：圣哲 孔子、有意志的天、皇帝。 孟子认为：“人之有道也。饱食、暖衣、逸居而无教，则近于禽兽。圣人乃忧之，使契为司徒，教以人伦——父子有亲、君臣有义、夫妇有别、长幼有序、朋友有信。”（《孟子·滕文公章句上》）

2、自然律：托马斯．阿奎那 目的论（teleology）,认为伦理学的“第一原理”是扬善避恶。善就是实现人的自然目的： （1）保存我们存在的倾向； （2）繁殖我们物种的倾向； （3）认识真理和在有组织社会小生活的倾向。 为此就要有生活、健康、爱情、白出、正义、物质需要的满足和安全。

社会契约 约翰·罗尔斯（John Rawls）的契约论。认为如果理性的人被放在一个要求他作出价值选择的环境中，而他又不知道自己在这个环境中起什么作用，那么这个人会选择支持或有利于这个环境中处于最不利于地位的人。 一个伦理社会应当关注的是对社会中处于最不利地位的人提供照顾和支持。

《公义论》 “无知之幕”假设 构建一个虚幻的原始状态，每个人处于“无知之幕”的背后，但基于理性的自我利益与兴趣的考量，每个个体完全能够就共同的社会规则达成一致。 理性的共识 （1）所有的人都平等地享有一种最大限度的个体自由和政治参与权利（平等原则）； （2）通过赋予弱势群体以机会均等和社会关爱而使社会与经济的不平等状态受到限制，从而保障社会分享权利的真正行使（差别原则）。

（四）道义论的优势和困难 1.优势 非常直接地告诉人们应该遵循的道德，便于人们按照道德去行为，大大提高了行为的效率。 由于医学义务论不是根据结果来考察行为，从而避免了陷入本利分析的陷阱。 实际上，伦理学给人们带来的价值就是这些“义务”——道德规范和文化。

2.问题 难以解决道德义务间的冲突，即两条规则或规则规定的义务之间的发生矛盾，怎么办？ 实际上，原则和义务的权衡已经也必须考虑后果。 对绝症病人，该满足其知情同意的权利还是应该做保护性医疗而拒绝透露病情？ 案例：“尾生之信”与“康德之诚” 实际上，原则和义务的权衡已经也必须考虑后果。

问题 道义论通常注重动机的重要性，带来一些问题；往往会抱残守缺，为道德而道德，成为道德的奴隶。（案例1） 难以应对飞速变化的医学道德实践 道义论：有人看到一个人失足落水，只要有救人的善良动机，至于是否把人救上来，谁会说这个人不是一个道德高尚的人呢？ 后果论的质疑：有人看到一个人失足落水，只要有救人的善良动机，至于是否去救人，难道都是道德的吗？ 难以应对飞速变化的医学道德实践 医生是否应复苏一个处于癌症晚期的昏迷病人？

三、美德论（Virtue ehics） （一）涵义 （二）美德内容 （三）美德论的优缺点

（一）涵义 把中心放在一个好人应该具备的特征或美德内容上，相信一个人如果拥有适宜的美德，自然就会按照某种方式作出行为。 关心的是作出决定的道德行为人的内心，而非采取一项正确行为的推理过程。 不把伦理学理解为一套指导行为的规则，而是将其理解为一种角色义务或职责的特征。

（二）美德内容 柏拉图 天主教神学家七德： 儒家的三达德： 智慧、公正、节制、勇敢 智慧、公正、节制、勇敢、爱、信、望 智、仁、勇 温、良、恭、俭、让或恭、宽、信、敏、惠 “三从四德”之四德：德、容、言、功

美德论的道德逻辑 重点不是放在个体行为和困境上，而是放在作出正确行为的品格上。 美德论认为不仅仅作出正确行为是重要的，同样重要的是一个人有成为好人、做出正确行为的性格倾向、动机。 关注个人品格和道德习惯，而非一项特定行为。

对美德论的批评 美德论不对决策制订明确的指导；依赖传统实践，不能对当下实践做出快速反应。 美德怎样养成？离不开道德实践：行为、判断、推理、评价和决策等。 什么是美德难以得到证明；什么样的人是善良的人也很难证明，而往往靠直觉。 不能保证有美德的人一定不做有违道德之事。“好心办坏事”。

后果论、道义论和美德论 后果论（规范） 道义论（行为） 美德论（人） 如何确定道德规范：原则和规则。道德目的是衡量道德是否优良的标准；当然也是评价行为的标准。 道义论（行为） 如何运用道德规范进行行为决策、评价和辩护等。 美德论（人） 规范在人们身上形成品德。

如何对待人的生命之伦理学理论 生命神圣论 生命质量论与生命价值论 生命神圣-质量-价值论 四、生命论 如何对待人的生命之伦理学理论 生命神圣论 生命质量论与生命价值论 生命神圣-质量-价值论

1962年，当时缺乏足够的肾脏器械为不同阶段的肾功能衰竭患者做肾透析。 案例：“谁优先获得这种技术的帮助” 1962年，当时缺乏足够的肾脏器械为不同阶段的肾功能衰竭患者做肾透析。 美国华盛顿州西雅图市的瑞典医院是处理这个问题的第一家医院，该医院收治了30个病人，而只能为10个病人提供透析服务。 1.我们应该怎样对待这30个病人？ 2.医院应该作出怎样的选择？

瑞典医院的尝试 医疗委员会：由医务人员组成，从中确定医学上认为还值得救助的病人（17/30） 非医疗委员会：由律师、牧师、家庭妇女、银行家、雇主各一名以及两名医生组成，决定谁将实际地得到治疗 （10/17）

非医疗委员会考虑的因素 年龄；性别；婚姻状况和赡养人数；收入；财产净值；情绪的稳定性(特别是在能够接受治疗这一意义上)；教育；职业；以往行为与未来潜能以及其他查询结果。

（一）生命神圣论 认为人的生命具有最高道德价值的生命伦理观。 人的生命是神圣不可侵犯的、是至高无上的、极其重要的。

1.人类对生命神圣的描述 《旧约全书》：上帝造人 《风神通》：女娲造人 《黄帝内经》：天覆地载，万物悉备，莫贵于人。 《吕氏春秋》：圣人深虑天下，莫贵于生。 《备急千金要方》：人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。

2.生命神圣论的意义 （1）从一般意义上看，使人们珍重生命，有利于人类的生存和发展。 （2）从特殊意义上看，促使医学科学和医疗职业的诞生和发展。

（1）从历史上考察，人的生命并不是绝对神圣不可侵犯的。 （2）在现实生活中，人的生命也不是绝对神圣不可侵犯的。 3.局限性之一：抽象性，缺乏辩证性 （1）从历史上考察，人的生命并不是绝对神圣不可侵犯的。 （2）在现实生活中，人的生命也不是绝对神圣不可侵犯的。

局限性之二：医学伦理难题 （1）能否控制人口数量 （2）能否实施生育控制措施 （3）能否停止对病人的抢救 （4）能否对人的生命进行研究 （5）能否摘取人体器官进行移植

（二）生命质量论 根据人的自然素质的高低、优劣，来决定医疗处置的生命伦理观。 生命质量就是生命自然素质的状况 健康程度 治愈希望 预期寿命 智力状况

2.生命质量的种类 主要质量：个体生命的身体或智力状态。 根本质量：一个人与他人在社会和道德上相互作用的意义与目的。 操作质量：利用智商或诊断学的标准来测定智力和生理状况。

（三）生命价值论 根据生命对自身、他人和社会的效用如何，来决定医疗处置的生命伦理观。 生命价值就是生命所具有的对自身、他人和社会具有效用的属性。 内在价值与外在价值 现实价值与潜在价值 正价值、负价值和零价值

四、生命神圣-质量-价值论 人的生命是极其宝贵的、具有一定的质量、能够创造价值。 因此，一般情况下，人类应该珍重、救治、完善自身生命，但在一定的条件下，可以根据其生命质量和价值，采取相应的措施分别对待。

思考题 1.比较后果论、义务论和美德论的伦理行为选择逻辑。 2.你坚持什么样的生命观？为什么？