特发性血小板减少紫癜 （ idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP) 大连医科大学附属第一医院血液科

讲授目的和要求 掌握临床表现、诊断标准、治 疗原则 1 熟悉鉴别诊断 2 3 了解病因和发病机制

概 念 是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病（Hemorrhagic Disease)。 年发病率为5 ～ 10/10万，半数以上是儿童。儿童ITP多于感染后数天或数周内。70%～80%的患儿可以痊愈，而余下的20%～30%可能发展为慢性ITP。成人ITP以育龄妇女居多，约80%的患者呈慢性过程。

病因和发病机制 感染:细菌或病毒 免疫因素 脾的作用 女性多见，可能与雌激素有关

血小板生成减少：骨髓中血小板分化和成熟障碍、 血小板生成素(TPO)可促进ITP患 者巨核细胞的分化与成熟。 血小板破坏增多：抗血小板自身抗体 血小板生成减少：骨髓中血小板分化和成熟障碍、 血小板生成素(TPO)可促进ITP患 者巨核细胞的分化与成熟。 1951年Dr William Harrington 将ITP患者的血浆输给自己和志愿者, 出现了一过性严重plt减少。

临床表现 出 血

实验室检查 血象 血小板明显减少，急性型发作期血小板常低于20×109/L，慢性型常为30～80×109/L，血小板体积常增大。红细胞、白细胞及分类多正常。 止血和血液凝固试验 出血时间延长，凝血机制及纤溶机制检查正常。 血小板生存时间 90%明显缩短。 血小板抗体升高

实验室检查 1.同位素测定法：111In，51Cr标记 2.非同位素测定法：丙二醛与TXB2法 3.网织血小板检测法 抗核抗体等抗体检测 血小板寿命检测 1.同位素测定法：111In，51Cr标记 2.非同位素测定法：丙二醛与TXB2法 3.网织血小板检测法 抗核抗体等抗体检测

实验室检查：骨髓检查 巨核细胞系统 原始巨核细胞 幼稚巨核细胞 成熟巨核细胞 裸核巨核细胞 血小板 MATURATION

实验室检查：骨髓检查 1. 巨核细胞大多增多。 2. 巨核细胞发育成熟障碍：巨核细胞体积变小， 胞浆颗粒减少，幼稚巨核细胞增多，产板巨核 细胞减少。 3. 红系和粒、单核系正常。

急慢性ITP的鉴别 出血 出血 过多 如合并自身免疫性溶血性贫血时称Evans综合征

诊 断 1. 皮肤粘膜及内脏广泛性出血； 2. 多次检查血小板计数减少； 3. 脾不大； 4. 骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍； 诊 断 1. 皮肤粘膜及内脏广泛性出血； 2. 多次检查血小板计数减少； 3. 脾不大； 4. 骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍； 糖皮质激素或脾切除治疗有效； 6. 排除其他继发性血小板减少症。

鉴别诊断 再生障碍性贫血（AA) 白血病(Leukemia) 骨髓增生异常综合征（MDS） 系统性红斑狼疮（SLE） 药物性免疫性血小板减少

治 疗 ITP急症处理 慢性ITP的初始治疗 慢性难治性ITP的治疗 其它治疗

治 疗 ITP急症处理 慢性ITP的初始治疗 慢性难治性ITP的治疗 其它治疗

适应症：plt＜20×109/L；伴胃肠道、泌尿生殖道、 急症处理 　适应症：plt＜20×109/L；伴胃肠道、泌尿生殖道、　　　 　　　　　中枢神经系统或其他部位的活动性出血；近期将手术 或分娩者。 　１．血小板输注 ２．静脉输注丙种球蛋白(IVIg) 0.4g/kg.d×５d或 1.0g/kg.d ×１d ３．大剂量甲基强的松龙　1.0g/d×3d 4. 血浆置换

治 疗 ITP急症处理 慢性ITP的初始治疗 慢性难治性ITP的治疗 其它治疗

治疗目的:使plt升到安全水平，防止严重出血，而 慢性ITP初始治疗 　治疗目的:使plt升到安全水平，防止严重出血，而 不是使plt计数达到正常。 　治疗前应评价患者的风险/收益比。对于plt≥30×109/L，无明显出血的患者一般无须治疗。仅在患者可能进行其他可引起出血的处置时，如手术、拔牙或分娩，才需要治疗。

慢性ITP初始治疗 1 2 3 肾上腺糖 皮质激素 （首选） 静脉输注丙种球蛋白 脾切除术

肾上腺糖皮质激素 成人ITP的首选药物，近期有效率80%。 　作用机制：减少血小板抗体的产生及减轻抗原抗体结合；抑制单核－巨噬细胞对plt的破坏；改善毛细血管的通透性；刺激骨髓造血及plt向外周血释放。 　醋酸泼尼松：1mg／kg·d，plt正常渐减量，以5～10mg/d维持3～6个月。减量过程中易复发，仅1/3的患者可长期缓解。停药后仅10%～20%的患者长期缓解无需治疗。如果足量泼尼松应用4周无效应考虑其他方法。 　地塞米松：40mg/d×4d，若6个月内plt降至30×109/L以下，则重复 1次，然后泼尼松15mg/d维持，并逐渐减量（最近欧美的指南已将大剂量地塞米松治疗列入ITP的一线治疗）。

慢性ITP初始治疗 1 2 3 静脉输注丙种球蛋白 肾上腺糖 皮质激素 （首选） 脾切除术

静脉输注丙球 适应症：起效快，多用于临床出血症状较重、plt数目较低的重症ITP患者或者脾切除术前。 机制: 封闭巨噬细胞Fc受体，plt破坏减少；抑制抗体产生。 剂量：0.4g/(kg·d)×5d 或1.0g/(kg·d)×1d 有效率75～92% 5～7天起效，但不持久，一般不超过4周,极少数病例表现为持续反应。　

慢性ITP初始治疗 1 2 3 肾上腺糖 皮质激素 （首选） 静脉输注丙种球蛋白 脾切除术

适应证：正规糖皮质激素治疗无效，病情迁延3～6个月； 脾切除术 　适应证：正规糖皮质激素治疗无效，病情迁延3～6个月；　　 　　　　　 泼尼松>30mg/d维持者；有糖皮质激素使用禁忌　　　 　　　　　 证；51Cr扫描脾区放射指数增高。 　禁忌证：年龄<2岁；妊娠期；因其他疾病不能耐受手术。 　有效率：70%～90% 。

治疗进展 ITP急症处理 慢性ITP的初始治疗 慢性难治性ITP的治疗 其它治疗

慢性难治性ITP定义 难 治 性 ITP 标准剂量糖皮质激素治疗无效 PLT <30×109/L ITP病程 ≥ 6个月

免疫抑制剂(二线治疗） 环孢素A(CsA) 用量4～6mg／kg·d×3月，有效率65%左右。 　环磷酰胺和硫唑嘌呤　30%的慢性ITP有效，一般50～150 mg/d，起效慢，常于治疗后1～2月起效，停药后易复发，与糖皮质激素有协同效应。

骁悉(MMF) 抑制Ｔ、Ｂ淋巴细胞增殖，抑制抗体生成．剂量1.5g/d，3～6月 免疫抑制剂 　骁悉(MMF)　　抑制Ｔ、Ｂ淋巴细胞增殖，抑制抗体生成．剂量1.5g/d，3～6月 长春新碱 常与其他药物合用，很少单用。一般1～2mg/d，每周1次。完全缓解率25%～50%，维持时间短。

作用机制: 免疫调节，影响Fc受体或Th/Ts数量和 达那唑 作用机制: 免疫调节，影响Fc受体或Th/Ts数量和 比例 常用剂量: 0.2g，tid, po 起效慢，多在3个月后plt升高,需逐步减量，若6个月内停药大多数患者很快复发，若维持治疗达 1年以上，部分患者可在停药后持续缓解。与泼尼松有协同作用，合用可减少泼尼松用量，尤其适用于需较大量泼尼松维持治疗的患者。副作用主要为肝功损害，月经减少，偶有多毛，停药后可恢复。

抗CD20单抗 美罗华 一种针对B淋巴细胞CD20抗原的单抗，能特异性结合并溶解CD20+B淋巴细胞，阻止自身抗体的产生，近来有用于治疗难治性ITP 。 用法：375mg/m2,1/w×4次 有效率50%左右 该药价格昂贵 ,临床应用较少,远期疗效需进一步观察。

促血小板生长因子 重组人血小板生成素 (rhTPO) 是刺激巨核细胞系生长、分化、成熟的一种细胞因子。2w。 白介素-11（IL-11)

治疗进展 ITP急症处理 慢性ITP的初始治疗 慢性难治性ITP的治疗 其它治疗

其它治疗 　清除幽门螺杆菌(HP)、　氨磷汀、 脾区放疗等。

一般治疗 出血重者：卧床休息，软食，避免刷牙等。 止血药：云南白药胶囊、酚磺乙胺等

小结 首选激素治疗 血小板抗体 脾切除 血小板寿命 缩短（脾） 血小板减少 皮肤粘膜出血 及内脏出血 骨髓象示巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍。 皮肤粘膜出血 及内脏出血