咯血的诊断与治疗 卢水华 上海市公共卫生中心呼吸科

定义： 咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血,经口腔咳出。

确定是否为咯血首先应该排除鼻、咽和口腔部位的出血，此外还需与呕血相鉴别。

咯血量的确定 目前没有统一的划分标准： 少量咯血：咯血量100 ml/24h以内； 中等量咯血:咯血量100ml～600 ml/24h;

病因 咯血的病因繁多： 按解剖部位分：可因支气管、肺部、心血管或全身性疾病引起。 按病因可分为:感染性疾病、肿瘤、支气管-肺和肺血管结构异常、血液病、免疫性疾病、肺损伤和物理因素等。

病因 从发生频率高低来看,最常见的病因依次为: 支气管扩张、 肺结核、 肺癌、 肺脓肿等。 此外,虽经详细检查,仍有20%的咯血者病因始终难以明确。

咯血病人的处理 询问病史 体格检查 实验室检查及其他特殊检查 诊断 治 疗

病史询问 询问病史时应详细了解:      1. 咯血发生的急缓,咯血量、性状,有无咳痰,是初次还是多次,咯血前有无喉痒等。      2. 伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸等,以及与月经的关系等。

实验室检查 血液检查(包括血常规、血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间测定、血气分析等)； 尿常规检查； 痰液检查(包括革兰染色及抗酸染色)； 细胞学检查； 查寄生虫卵； 痰普通培养及真菌培养等。

x射线检查 胸部后前位及侧位摄影、必要时进行高分辨率计算机体层X线摄影(HRCT)检查。

纤维支气管镜检查 找到出血部位； 明确病变性质； 局部止血治疗。

动脉造影 支气管动脉造影:如怀疑支气管动脉出血(如支气管扩张等),为了明确出血部位和进行治疗,可考虑此项检查。 肺动脉造影:怀疑肺动脉出血如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。

病理组织学检查 对穿刺针吸活检或手术切除的浅表肿大淋巴结，纤支镜活检组织，经皮、肺、胸膜活检组织作病理组织学检查，可帮助病因诊断。

其他检查 超声心动图,骨髓检查,免疫系统检查等。

应注意与呕血的鉴别 估计咯血量 初步确定出血部位 做出病因诊断 诊断及鉴别诊断

初步确定出血部位      可以根据病史、体检、X线胸部检查结果初步判断咯血来源部位。

病因诊断      综合病史、体检、实验室检查和特殊检查结果,明确咯血的病因。

(一)支气管疾病 支气管扩张症 幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等； 此后有长期咳嗽、咳痰史,痰量较多,每天可达数百毫升; 间断呈脓性痰,痰液静置后有分层现象(上层为泡沫、中层为浆液脓性、下层为坏死组织)。 约10%的病人平时无病状,咯血为其唯一症状(干性支气管扩张)； 病人肺部可有局限性持续固定的湿罗音,可有杵状指(趾),X线平片两下肺纹理重、有卷发样或蜂窝样改变； HRCT和支气管造影有助于明确诊断。

(一)支气管疾病 结核性支气管扩张 多见于右上叶后段及左上叶尖后段，一般为肺结核愈合后的后遗症而无活动性结核。支气管造影常显示为柱状扩张。

(一)支气管疾病 下列情况应考虑有支气管内膜结核的可能 ①反复血痰或小量咯血而x射线胸片正常； ②阵发性剧烈的刺激性咳嗽、少痰、药物止咳效果差； ③肺内无病变而痰查结核呈阳性； ④肺内有新的播散灶而无法用其他原因解释； ⑤肺结核并发肺不张； ⑥可闻及喘鸣音或呼吸困难无法用其他原因解释。 纤支镜检查可以确诊。

支气管肺癌 多见与45岁以上,男性多于女性,多为长期大量吸烟者。多表现为痰中带血,量不多但常反复出现,常伴胸痛,可有局限性哮鸣音,有杵状指(趾)。X线胸片、CT及纤维支气管镜检查、痰细胞学检查有助于明确诊断。

其它： 慢性支气管炎 支气管结石

支气管良性瘤 临床上较少见；包括腺瘤、平滑肌瘤、乳头状瘤，还有罕见的纤维瘤、软骨瘤、脂肪瘤等。

(二)肺部疾病 肺结核 肺脓肿 肺炎 肺真菌病 肺寄生虫病 恶性肿瘤肺转移 肺血管病 肺囊肿 尘肺

肺结核 咯血是肺结核病人的常见症状，咯血量可多可少，多见于浸润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核，而原发综合征和急性亚急性血行播散型肺结核则少见咯血。咯血量和血管损害程度有关，大咯血多为肺动脉分支破损所致，其中以空洞内形成的动脉瘤破裂导致的大咯血多见。这种咯血由于洞壁纤维化，不易收缩止血。

肺脓肿 肺脓肿是由吸人性感染和血源性感染所引起的肺部化脓性炎症，在局部坏死、化脓的同时，肉芽组织包围成为脓肿。 临床上约半数病人伴有咯血。 急性肺脓肿的早期可有大量咯血而无脓性痰，此时寒战、高热、胸痛等症状明显。 慢性肺脓肿由于急性期治疗不彻底，炎症部分吸收，脓肿部分愈合和纤维化，引起多房性空洞。在纤维化的脓肿壁上有血管比较丰富的肉芽组织内膜和残存感染灶。临床上常有反复出现的感染加剧和反复的咯血，有时可出现大咯血。

肺炎 肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表现为铁锈色痰,伴高热、病变累及胸膜时可有胸膜性胸痛,局部叩诊呈浊音或肺实变体征,听诊可闻及湿罗音。血常规检查白细胞升高,X线胸片可见炎性病灶。抗菌药物治疗多有效。此外,克雷伯杆菌肺炎典型患者的痰为砖红色胶冻样。

肺栓塞 除咯血外,常有胸痛、突发性呼吸困难,咯血常出现于胸痛和呼吸困难之后。常有下肢深静脉血栓,心电图、超声心动图、动脉血气分析、D-二聚体、胸部增强CT等检查有助于诊断。

肺囊肿 继发感染时出现咳嗽、咳痰、咯血,胸部X线及CT表现为圆形或卵圆形透亮区,其壁较薄,界限清楚,密度均匀。

尘肺 顽固性咳嗽、咳痰、咯血,胸部X线示两肺中下野散在结节影,诊断主要靠职业史。

全身性疾病及其他原因 急性传染病：肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热； 血液病； 结缔组织病； 白塞病(Behcet disease)； 肺出血一肾炎综合征； 替代性月经和支气管内子宫内膜异位症；

伴随症状的意义 咯血伴发热:多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血钩端螺旋体病、流行性出血热、血管炎、支气管癌。 咯血伴胸痛:可见于大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、支气管癌。 咯血伴大量脓痰:可见于肺脓肿、支气管扩张、支气管癌合并感染。 咯血伴呛咳:可见于支气管癌、肺炎; 咯血伴皮肤黏膜出血:可见于钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、自身免疫病。 咯血伴黄疸: 可见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。 伴随症状的意义

治 疗

治疗原则包括: 治疗原发病； 止血； 防止并发症； 维持患者生命功能。 治 疗

镇静、休息 小量咯血无需特殊处理,仅需休息、对症治疗。 中量以上咯血需卧床休息,患侧卧位或平卧位。对精神紧张、恐惧不安者,应解除其顾虑,必要时可给予少量镇静药。 咳嗽剧烈的大咯血者,可适当给予镇咳药,但禁用吗啡,以免过度抑制咳嗽引起窒息。

加强护理,密切观察 中量以上咯血者,应定时测量血压、脉搏和呼吸； 鼓励患者轻咳,将血液咳出,以免滞留于呼吸道内； 保持呼吸道畅通； 保持大便通畅。

大咯血患者应开放静脉,备血,必要时补充血容量。

止血药的应用 止血药:      6-氨基己酸:抑制纤溶酶原激活为纤溶酶,从而抑制纤维蛋白溶解。      酚磺乙胺(止血敏):增强血小板和毛细血管功能。      安特诺新(安络血):增强毛细血管对损伤的抵抗力。      维生素K:促进肝脏合成凝血酶原,促进凝血。      纤维蛋白原:可在凝血酶作用下形成许多纤维蛋白单体,后者在凝血因子XII的作用下形成纤维蛋白,促进止血。      云南白药:0.3~0.5g,每日3次口服。

止血药: 止血芳酸(对羧基苄胺，PAMBA) 安络血 鱼精蛋白注射液 维生素K

止血药的应用 垂体后叶素： 能收缩肺小动脉,使局部血流减少、血栓形成而止血。 酚妥拉明： 通过直接扩张血管平滑肌,降低肺动静脉压而止血。 普鲁卡因 有扩张血管和镇静作用。 氯丙嗪 既能扩张静脉，也可扩张周围小动脉。

止血药的应用 糖皮质激素 具有非特异性抗炎作用,减少血管通透性,可短期少量应用。

内科萎陷疗法 对空洞性肺结核病人经上述药物治疗仍咯血不止可用此方法。若出血部位明确，可采用人工气胸法，若出血部位未明或出血来自下肺者，可用人工气腹治疗，若有胸膜、膈肌粘连，或心肺功能不全者，不宜应用此方法。

经皮肺穿刺空洞给药法 需要一定的经验。

气管镜止血 经药物治疗无效者可考虑通过硬质气管镜清除积血并止血。 冷盐水灌洗:4℃冷盐水500 ml加用肾上腺素5 mg,分次注入出血肺段,停留1分钟后吸出。 气囊导管止血:气囊堵塞出血支气管,压迫止血,防止窒息。24小时后放松气囊,观察几小时无出血可拔管。 激光冷冻止血。

支气管动脉栓塞术。 治疗效果比较肯定，但是肺动脉供血时无效。 注意与脊髓动脉共干现象。

手术治疗 手术适应证为咯血量大，24 h内超过600ml或咯血凶猛、16 h内达600ml，内科治疗仍出血不止者；反复大量咯血，曾发生窒息及休克者；一叶肺或一侧肺有慢性不可逆性病变，如纤维空洞、支气管扩张症、慢性肺化脓症、肺不张等，而对侧肺正常或病变已稳定，适于手术治疗者；出血部位明确；全身情况可耐受手术者。

原发病的治疗 应尽快明确咯血的病因，根据不同的咯血病因，采用不同的综合治疗方法。

大咯血并发症的处理

窒息 窒息表现: 患者突感胸闷难忍,烦躁不安,面色苍白或发绀,咯血突然中止,呼吸困难,意识丧失。

窒息的抢救： ①休位引流：若有窒息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背部，以利血块排出。 ②尽快清除积血块：用开口器撬开牙齿，将舌拉出，挖出或用棉棒拭出口咽部积存的血块，同时将较硬的吸痰管经鼻插入气管内(因窒息时患者多呈昏迷状态，声门开放，咽喉声门反射减弱或消失，容易插入)负压吸引出血或积血块，能使窒息很快解除，若出血未止或神志未清醒前，应留置吸引导管以防再次窒息，或者紧急实行气管插管术。对不能行气管插管的病人可行气管切开术，与此同时应立即高流量吸氧，使用呼吸兴奋剂，如可拉明、洛贝林等。

失血性休克 在止血的同时尽快补足血容量：①输血②血浆③人血白蛋白④中分子右旋糖酐⑤其他； 血管活性药物应用：补充容量后休克仍不能纠正，应给予血管活性药物，如多巴胺，阿拉明，氟美松等；

其他并发症 肺不张 吸人性肺炎