基層診所的經營與未來 基層照護(Primary Care)定義: 1920 Dawson : 由該地區全科開業醫師所主持能提供治 療性與預防性保健醫療服務之機構。 1978 WHO : 提供第一線照顧，不問有無疾病均能提供 持續性服務，整合病人身體心理與社會各層面的醫療保 健服務。 由此看出預防性、持續性、及整合性為基層醫療照護的 最大特色。

健康產業之類別 醫療 醫院 診所 藥局 製藥產業 長期照護 醫療器材 月子中心 醫美 保健食品 服務 製造 醫院附屬商務 運動休閒 健康管理 藥局 製藥產業 長期照護 醫療器材 月子中心 醫美 保健食品 服務 製造 醫院附屬商務 運動休閒 健康管理 休閒

基層診所提供大部分的基本醫療服務，除了高度的 可近性外，門診醫療服務的價格相對較為低廉 封閉型制度（closed system）形成醫院與基層診所 相互競爭門診的現象 醫院及診所合理的分工及合作，才能促使醫療資源 能更合理有效的運用

基層醫療照護內容 第一線的健康照護 提供病患進入醫療體系的管道 具有持續性、周全性和協調性 包括疾病之預防與治療 強調應持續負責並追蹤每一個病人及社區的健康問題 強調基層醫療照護具有人性化的、個人化的照護功能

西醫 1865年英國長老教會的馬雅各醫師於台南租用民宅作為 布道所及診療室與藥局，為台灣西醫診所之始。 日據時期開始蓬勃發展 日本政府賦予西醫特殊地位，藉以介入以中醫為主的台灣醫政。 1916年訂定「台灣醫師令」使西方醫學在法令上有了穩固的基礎。 光復之後的台灣醫療體系多延用日據時期的規範，西醫 為台灣醫療體系之主流的地位確立。

中醫 西方教會來到台灣之前，傳統中醫一直是台灣醫療 體系的主流。 日據時期對中醫設定許多限制，使台灣中醫師的人 數逐年減少，至此台灣的醫療主流也逐漸由傳統中 醫轉變為西醫 。 台灣光復後所制定之醫師法，將中醫師納入規範， 明定中西醫地位平等，但實際上之醫藥行政及教育 部門仍以西醫為主 。

中醫人才培育 主要養成機構 1957年設立第一所中醫藥研究所 1966年於現今中國醫藥大學成立第一所中醫學系，1984年成立第一所學士後中醫學系 1998年私立長庚大學亦設立中醫學系 考選部所舉辦之中醫師檢定考試與特種考試 中醫師檢定考試制度於2008年起停止辦理 中醫師特種考試制度也將於2011年起停辦

牙醫 早期台灣的原住民迷信於巫醫的治療，流傳的拔牙習 俗則多屬非醫療性質的。 十九世紀中葉以後，馬偕博士利用拔牙的業務做為傳 教的工具，被譽為「口腔外科之父」。 日據時期 「台北醫院外科部」成立「齒科治療室」為台灣第一所正規牙科治療場所。 尚無牙科醫師的專門養成教育。

光復後牙科醫師地位之確立 1943年所公佈之「醫師法」（稱舊醫師法）並未將牙醫師納入管理 。 牙科密醫氾濫，鑲牙生及齒模工人大量執行牙醫師所執行的牙科醫療業務。 1975年修正公佈之「醫師法」（稱新醫師法）始將牙醫納入「醫師法」的規範中，也明定對無照行醫者的罰則，確立了牙醫師的法律地位及扭轉牙醫師的社會形象。

近幾年在牙醫學會及牙醫師公會的推動下，台灣牙醫 的逐漸成熟，再加上社會風氣的轉變，國人對牙齒健 康及美容的重視，更加速了國內牙醫的蓬勃發展。 牙科醫師養成教育 台灣大學於1953年成立牙醫學系，成為往後各校牙醫系設置的典範。 高醫、北醫及中山等醫學院的牙醫學系相繼成立 1990年代以後各牙醫學系紛紛成立研究所。 近幾年在牙醫學會及牙醫師公會的推動下，台灣牙醫 的逐漸成熟，再加上社會風氣的轉變，國人對牙齒健 康及美容的重視，更加速了國內牙醫的蓬勃發展。

基層診所家數變化

基層診所醫師數變化

國內基層診所現況 國內基層診所非患寡而患不均 促進醫療資源公平分配之政策 基層診所有逐漸萎縮的現象 分發公費醫學生至醫療資源缺乏之地區執業 提高偏遠及離島地區的支付標準 推廣無醫鄉的巡迴醫療照護服務 基層診所有逐漸萎縮的現象 西醫基層診所最為顯著

基層診所萎縮之原因 外部環境 內部環境 健保特約診所受到健保局的管制與約束 醫院擠壓基層醫療的市場空間 轉診制度無法落實 醫療費用申報作業程序繁瑣 內部其他之人員，如護理人員、藥師等配置須符合相關之規範 對於醫療品質、傳染病防治、醫療廢棄物管理等日趨嚴格

基層診所之規範與定義 醫療法§12 診所的定義 (醫療機構設置標準§2) 醫療機構僅應門診即為診所，得設置9張以下的觀察病床，而婦科診所得依其需求設置10張以下的產科病床。 診所的定義 (醫療機構設置標準§2) 專科診所─從事專科診療業務之診所。 一般診所─從事一般診療業務之診所。 聯合門診─2家以上之診所設置於同一場所，使用共同設施，分別執行門診業務。

執業規範 醫師執業應在所在地主管機關核准登記之醫療機構 執行醫療業務(醫師法§8-2)。 執業執照更新 2002年所修正公告之「醫師法」規定醫師執業執照自發照日起有效期限為6年 。 申請換照時須持有繼續教育證明文件 醫師六年內所須修得之繼續教育積分須達到180點以上。 課程內容包含醫學課程、醫學倫理、醫療相關法規、醫療品質等，其中醫學倫理、醫療相關法規、醫療品質三項課程至少須修得18點，超過者仍以18點計算。

基層診所的管理 提升營運收入，降低經營成本 基層診所的收入以門診診察費為主（約占58%），藥品利潤居次。 在現行的總額支付制度下，以及合理門診量的限制下，診所應估 算其每日最適宜的門診數量，減少不必要的就醫次數與重複就診 的情形，並調整藥品成本與簡表日劑藥費間的利潤。 經營成本強調人事費用與藥材成本的管控。

醫療品質的提升 實體環境：包含診間的環境及看診的時間 醫療服務的態度 病患愈來愈重視診所內部環境所給予的舒適度。 利用預約掛號的方式，以縮短病患等候看診時間，同時拉長醫師的診療時間。 醫療服務的態度 應加強第一線醫護人員的態度。 醫師本身的態度，包含醫師的專業能力、是否有對病患詳細說明病情等。

拓展服務領域 主動接近社區的病患以及其家庭，提供預防保健與 健康諮詢服務。 其他資源服務的轉介。 疫病與災害發生時第一線的支援單位。

強化守門員（gatekeeper）的角色 利用基層醫師所扮演之守門員，達到醫療專業分工的 目標，並且能節省醫療資源的浪費。 提高轉診率 目前國內轉診率僅0.4%。 基層診所應先致力於加強其醫療品質的提升，增加民 眾對基層醫療服務的信心，並強化與醫院間雙向資訊 的溝通，才能扮演好整個醫療體系內守門員的角色。

推動診所作業資訊化 台灣診所資訊化的比例約達到七成五 診所建立資訊化的優點 資訊化的重點多著重在健保費用之申報。 加速健保費用的申報，及減少錯誤的申報導致遭到費用核刪。 加速病患的看診流程，簡化掛號、診斷及處方給藥的時間利用資訊系統監控藥物的交互作用反應，避免醫療錯誤的發生。 分析診所的營運情形，以利於規劃未來的經營方向。

2003年的聯合執業診所占所有診所23.26%，比例雖 不高，但卻有逐年成長之趨勢。 參與聯合執業 聯合執業的優點 分擔財務風險。 診療科別具多樣性，能提供更完整的醫療照護。 藉由醫師間的相互支援，使工作時間的安排具有彈性。 透過經驗分享提升專業能力。 空間、人員及設備的有效運用，提高資源的使用效益。 有能力共同聘雇專門的管理人員處理行政事務。 新儀器、設備的投資能力增加。 聯合執業的問題 醫師喪失部分的自主權。 需共同承擔收支與醫療糾紛。 2003年的聯合執業診所占所有診所23.26%，比例雖 不高，但卻有逐年成長之趨勢。

結語 基層診所不論在就醫可近性及醫療照護的周全性，具 有其優勢及不可替代性。 在現行健保體制的限制下，基層診所對外應努力透過 協商與管理機制，尋求合理的預算成長以及支付標準 的改革與轉診制度的落實，對內應以提升基層醫療的 品質、提供更多元化的專業醫療選擇，及強化基層醫 師的專業能力。