生殖器疱疹 Genital herpes 浙江省人民医院皮肤科

概述 生殖器疱疹（genital herpes)是由单纯疱疹病毒（herpes simplex virus, HSV）感染泌尿生殖器及肛门部位皮肤粘膜而引起的一种常见性传播疾病。 HSV有2种类型 HSV-I HSV-II 多数生殖器疱疹是由HSV-II引起。 生殖器疱疹呈慢性复发过程，目前尚无彻底治愈的方法

生殖器疱疹发病率上升 生殖器疱疹的发生和复发可给患者带来极大的身心痛苦，并可引起播散性HSV感染、病毒性脑膜炎、盆腔炎等一系列并发症。孕妇生殖器疱疹还影响优生优育，可引起胎儿感染和新生儿疱疹。 近二十年来，生殖器疱疹的发病率不断上升，特别是在HIV流行地区，生殖器疱疹增加了HIV感染的危险性，同时HIV感染改变了生殖器疱疹的流行状况和临床特点。

人类疱疹病毒 Human Herpesviruses HHV-1 单纯疱疹病毒 I型 口腔、眼球、面部 损害 HHV-2 单纯疱疹病毒 II型 生殖器、肛周损害 HHV-3 水痘-带状疱疹病毒 水痘、带状疱疹 HHV-4 E-B 病毒 传染性单核细胞增多症、肿瘤 HHV-5 巨细胞病毒 传染性单核细胞增多症、先天感染 移植感染 HHV-6 人类疱疹病毒VI型 婴儿玫瑰疹、移植感染 HHV-7 人类疱疹病毒VII型 某些类型玫瑰疹、可能的玫瑰糠疹 HHV-8 人类疱疹病毒VIII型 卡波西肉瘤、某些B细胞肿瘤

单纯疱疹病毒是什么样的？ 单纯疱疹病毒（HSV）是双链DNA病毒，属于人类疱疹病毒α亚科。 人类是HSV的唯一自然宿主。 病毒颗粒直径约150nm，其中央为病毒核心。 HSV胞膜糖蛋白是一种特异性蛋白，具有特异性抗原决定簇，诱导产生的抗体可将单纯疱疹病毒区分为I型和II型。 HSV具有嗜感觉神经节而形成潜伏状态的特性，HSV感染生殖器皮肤粘膜后常潜伏在骶神经根区。

单纯疱疹病毒感染 感染 Infection 潜伏 Latency 再激活 Reactivation 生殖器 Genital 80%HSV-II 20%HSV-I 出生时新生儿感染 Neonate infection at brirth 脑炎 Encephalitis 死亡 Death 感染 Infection 口腔-面部 20%HSV-II 80%HSV-I 潜伏 Latency 再激活 Reactivation 病毒停留在神经节 发热 Fever 紧张 Stress 免疫抑制 immunosuppression

生殖器疱疹的流行 传染原 传播途径 有典型症状者； 亚临床或无症状排毒者； 未识别症状或不典型生殖器疱疹患者。 传染性 有皮损和症状时，传染性强； 无症状感染者及复发性生殖器疱疹复发的间歇期存在排毒，也有传染性。 传播途径 性传播：生殖器性交、口交、肛交； 垂直传播（母婴传播） ：子宫内感染、经产道感染； 病毒存在于感染者感染部位的粘膜表面和生殖道或口腔分泌物中。

HSV-II是生殖器疱疹的主要病原体 HSV-II是生殖器疱疹的主要病原体，但HSV-I也可引起生殖器疱疹，约占该病的10-40%。

临床表现 好发年龄为15-45岁 临床表现多样 无症状者多见 潜伏期有时难以确定 皮损可多种多样 典型：集簇性水疱、脓疱、溃疡及结痂 不典型：非特异性红斑、丘疹、裂隙、硬结（或疖肿）、毛囊炎、皮肤擦破、红肿渗液性包皮龟头炎等 临床 分类： 原发性生殖器疱疹 复发性生殖器疱疹 亚临床型生殖器疱疹

原发性生殖器疱疹 HSV-I和HSV-II感染的原发性生殖器疱疹的临床表现相同。 临床特点为全身症状和局部症状明显，病程较长。 病程2-3周。

原发性生殖器疱疹 皮损表现为生殖器部位广泛对称性分布的多发性红斑、丘疹和水疱。一周内可发展成脓疱及溃疡。 全身症状可为发热、头痛、肌痛、全身不适或乏力等。在生殖器部位皮损出现4-5天后症状最重。 严重的可以出现尿道炎、膀胱炎、宫颈炎、咽炎甚至脑膜炎症状。 自觉局部疼痛、瘙痒、烧灼感。 女性患者症状常较男性患者重，且消退较慢。

复发性生殖器疱疹 多见于生殖器HSV-II感染者，常在原发感染后1-4月内发生，有一定诱因，多发生在原发部位。 多数患者复发前有前驱症状，如局部瘙痒、烧灼感、刺痛、隐痛、麻木感和会阴坠胀感等。 前驱症状出现在发疹前数小时至5天。 皮损数目少、分布不对称、自觉症状轻微、全身症状少见。 持续时间较短（7-10天，多在4-5天内结痂）。 原发感染后一年内发作较为频繁，可间隔2-3周或月余复发多次。 女性复发性生殖器疱疹患者的症状也较男性为重。

亚临床型生殖器疱疹 临床表现多样 皮损表现不典型 裂隙、裂纹、细小线状溃疡、非特异性红斑、丘疹、毛囊炎、硬结或疖肿。 患者、医生缺乏认识或忽视。

疱疹性宫颈炎 宫颈HSV感染可以无症状，也可表现为黏液脓性宫颈炎。 在原发性HSV-II感染者中，70%-90%的女性伴有疱疹性宫颈炎。 临床表现为弥漫性或局限性宫颈充血及脆性增加、宫颈糜烂，甚至严重的坏死性宫颈炎。

疱疹性直肠炎 HSV是男性非淋菌性直肠炎的最常见病因。 疱疹性直肠炎常起病急，表现为肛门部疼痛、里急后重、便秘和直肠黏液血性分泌物。 伴有发热、全身不适、肌痛，也可有尿潴留、会阴部感觉迟钝、阳痿等。 直肠镜或乙状结肠镜检查可见直肠粘膜弥漫性充血水肿，偶见溃疡。

免疫缺陷和HIV感染者的生殖器HSV感染 皮损数目多，受累皮肤粘膜范围广。 局部症状和全身症状重。 排毒时间长（可在30天以上）。 复发频繁，每次发作的持续时间长。 并发症多且严重，常合并细菌和白念珠菌感染。 治疗困难，治疗时间长。

妊娠期生殖器疱疹 初发生殖器疱疹传播给胎儿的危险性大大高于复发性生殖器疱疹，二者的传播率分别为20%-50%和0-8%。 孕妇的初发生殖器疱疹，尤其是原发性生殖器疱疹与自然流产、宫内发育迟缓、早产、出生低体重和婴儿先天性HSV感染有关，甚至引起胎儿死亡。 妊娠早期（3个月内）：先天畸形 妊娠晚期：约50%的婴儿会发生新生儿HSV感染。 母婴传播多数出现在胎儿通过产道时。

新生儿HSV感染 多见于早产儿 出生时少有症状，常发生于出生后3-30天。 易侵犯皮肤粘膜、内脏和中枢神经系统。 表现为发热、昏睡、吃奶时无力、抽搐或发生皮损。 也可出现结膜炎、角膜炎，并可伴有黄疸、紫绀、呼吸困难及循环衰竭以至死亡。 新生儿疱疹的症状重，病情凶险 不治死亡率高达50%以上。

并发症 当病毒向局部和血行播散就出现并发症，女性较男性更易出现。 主要并发症 中枢神经系统：无菌性脑膜炎、自主神经功能障碍、横断性脊髓炎和骶神经根病。 播散性HSV感染：皮肤感染、疱疹性脑膜炎、肝炎、肺炎、关节炎等。 局部蔓延：盆腔炎、子宫附件炎、无菌性前列腺炎。 合并感染：念珠菌性阴道炎、皮损局部白念珠菌感染。

诊断 病毒培养：是HSV检测的金标准，敏感性和特异性好，但实验室条件要求较高。 抗原检测：是目前最常用的快速诊断方法。如直接免疫荧光试验、免疫酶染色和酶联免疫吸附试验。 分子生物学检测：核酸杂交技术和PCR。

治疗原则 无症状或亚临床型生殖器HSV感染无需药物治疗。 有症状者治疗包括全身治疗和局部处理两方面。 生殖器疱疹为一终身性复发性疾病，尚无彻底治愈方法，因此要顾及患者的心理因素影响。

全身用药 全身治疗药物：开链鸟苷衍生物，包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦。 治疗耐阿昔洛韦毒株所致生殖器疱疹的药物有膦甲酸、西多福韦。 通过这些药物治疗来减轻症状、缩短病程、减少排毒、抑制复发、减轻传染性。但不能消除潜伏感染。

局部处理 生理盐水或3%硼酸溶液湿敷。 外用抗感染或抗真菌制剂，疼痛剧烈者可给予止痛药。 皮损处可外用3%阿昔洛韦霜、1%喷昔洛韦乳膏、酞丁胺搽剂等。

初发生殖器疱疹 阿昔洛韦200mg，口服，每天5次，疗程7-10天； 伐昔洛韦300mg，口服，每日2次，疗程7-10天；

复发性生殖器疱疹 发作时的抗病毒治疗，最好在出现前驱症状或皮损出现24小时内开始用药。 阿昔洛韦200mg，口服，每日5次，疗程5天；

频繁发作的生殖器疱疹 对于复发频繁（复发频率≧6次/年）或心理负担极重的复发性生殖器疱疹，可采用抗病毒药长期抑制疗法： 阿昔洛韦400mg，每日2次； 伐昔洛韦300mg，每日1次； 泛昔洛韦125-250mg，每日2次； 长期持续给药，疗程为4个月至1年。

耐阿昔洛韦毒株的治疗 如使用阿昔洛韦治疗后，皮损或症状持续存在，应怀疑HSV对阿昔洛韦耐药。 耐药时可用膦甲酸钠静脉滴注治疗，剂量为40-60mg/kg，每8小时1次，直至临床症状缓解。

妊娠期生殖器疱疹的治疗 孕妇初发生殖器疱疹患者，可口服阿昔洛韦治疗； 有严重并发症而可能危及生命者，应静脉滴注阿昔洛韦治疗。 有活动性皮损或有发作前驱症状的孕妇，在无禁忌症的前提下，行剖腹产。但剖腹产并不能完全防止新生儿 疱疹的发生。

新生儿疱疹的治疗 阿昔洛韦30-60mg/kg/日，静脉滴注，疗程为10-21天。