老年病的特点和 用药原则 老年科 余良甫
台州市博爱医院 一、常见老年病的特点 1、症状及体征的不典型：如肺炎、很少出现的呼吸道症状，常表现为全身乏力，食欲差、较严重时意识障碍。 2、多种疾病同时存在：临床症状更不典型。常表现共同症状为消瘦、食欲差、乏力。鉴别诊断很困难临床表现常涉及多器官及多系统合并存在。从而造成①发生因果恶性循环；②两种疾病共存时，一种病可加重另一种病。如慢性气管炎合併感染。③两种病共存：由于某些症状类似、而出现误诊。如冠心病、心绞痛或心肌梗塞，往往与上消化道溃疡的疼痛混同时，需认真鉴别。④多种疾病共存，诊断更困难。
3、合併症的特点：常见意识障碍、水、电解质杂乱、运动障碍、大小便失禁和多功能衰竭等、还有听力下降、反应慢、表达能力差。 4、病史参考价值小：老年记忆力降低，听觉减退，为采集病史带来困难。家庭成员及其他接近老年人的人对情况了解不够全面，所以获得的信息参考价值较低。
二、老年人药代动力学的特点 1、吸收：影响药物吸收的因素 ①胃粘膜逐渐萎缩，胃酸分泌减少（70岁可减少20-25%） ②胃肠道血流量减少，65岁的老年人血流量减少40%左右。 （上述因素不利于药物的吸收） ③胃肠运动变慢，药物停留时间延长，有利于药物吸收。 综合上述因素，对大多数通过被动转运机制吸收的药物来说，综合影响其吸收变化不大。
2、分布：伴随衰老机体组成成分发生改变，总体重中精组织（骨骼机、肝、脑、肾）体液减少，脂肪增加，所以应用脂溶性药物时，由于体脂增加，则使药物分布容积增大，药物的半衰期延长。应用水容性药物时，由于体液减少，则药物分布容积变小，药物半衰期相对不变。 3、排泄：大多数药物是经肾排泄的，伴随增龄，肾重量、肾单位数，肾小球细胞数和肾小管上皮细胞数内明显减少，从而使肾血流量，肾脏的排泄功能降低，肾功能随年龄增长而下降，主要经肾排泄药物在老年人体内消除缓慢，药物半衰期延长，如头孢类抗菌素、舒乐安定、庆大霉素，地戈辛等。老年人的肾功能应以肌肝清除率作为肾功能的指标。
4、代谢：肝脏是药物代谢的主要场所。影响药物代谢的肝脏衰老改变如下：①重量减少20-40岁肝重1200g而71岁以仅741克、成年人肝重占体重的2.5%，老年人仅占1.6%，②功能性肝细胞数量减少③肝血流量减少，25岁后每年减少0.5~1.5%左右，60~80岁的老年人肝血量减少40~50%④合成蛋白质的能力减低。所以，老年人应用主要经肝代谢的药物时应减少剂量，通常为青年人的1/2~1/3。 5、老年人对中枢神经抑制药反映程度改变，由于随着增龄脑细胞数减少，脑重量60岁后明显减少70岁减少5%，80岁减少10%，90岁减少20%，由于中枢神经系统的退行性变化，造成对老年人对中枢神经抑制药如镇静催眠药，抗精神药，抗抑制药、镇痛药的敏感性增高。通常，老年人应用中枢神经抑制药时，其剂量约为青年人的1/2。
6、老年人对心血管系统药物反应性的改变，由于老年人动脉硬化，弹性降低，及心脏形态及功能的衰老均可直接或间接影响老年人对心血管药物敏感性。如对强心甙（地戈辛）毒性作用敏感性增加；应用降压药物易致直立性低血压等。 另外60岁以上老年人应用非甾体类药物〈如保泰松〉时不良反应的发生率高于60%，而21-30岁仅为23%。使用胰岛素和口服碎糖药可引起低血糖。
三、用药的基本原则 1、选药的原则：诊断明确，必须用药的患者选用药物必须疗效肯定；选用药物种类要少，最好不超过5种，有相同作用或付作用的药应避免合用。 2、剂量与剂型：原则上老年人用药应低于中青年人的剂量，应从小剂量开始，使用最低有效量，一般推荐成人量的1/2或1/3作为起始量。最好根据肝肾功能调节剂量，尽量做到个体化。对容易发生中毒的药如地高辛、苯妥英纳等应测血药浓度，根据血液浓度调整用药剂量。 选择适合老年人的剂型。对许多老年人吞咽片剂或胶囊有困难的可选用冲剂、口服液，必要时用注射剂。选用降血糖的（尤其晚上服用）缓解剂慎重。
3、提高老年人用药的顺从性—病人对医嘱执行的程度，即是否按医生处方规定用药，顺从性的好坏，直接影响药物的疗效，由于老年人孤独的生活，缺乏护理，对医嘱的理解不同，记忆力减退，视力差，听力减退，忘记服药或未按规定量服药，加之多种疾病用药而且复杂，造成用药的顺应性降低。调查发现抗高血压药为75%；精神药物为45%；镇痛药为21%左右。 4、中药和保健品的合理作用 中药和西药之间相互作用既可影疗效也可影不良反应，使用保健品一定要弄清成份，及与正在使用的处方药与非处方药之间是否有配药禁忌和药物相互作用。
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