口腔粘膜病学系列讲座 口腔粘膜病的诊断与治疗 ------白斑、红斑与黑斑 赵伯元 民勤县医院

口腔粘膜病的诊断与治疗 临床与基础 口腔与临床 局部与全身 中医与西医 个体和群体 短期与长期 预防与治疗 分散与交叉

一、定义与临床表现 二、流行病学研究 三、癌变率及其影响因素 四、病因学研究 五、诊断与鉴别诊断 六、治疗与预后

一、定义与临床表现 口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK WHO 我 国 1978： 我 国 1978： 白斑是一个临床术语，指发生在口腔粘膜上的白色斑块，不能被刮去，也不能被诊断为其它白色病损。 口腔白斑病是口腔粘膜上不能被擦掉的白色斑块，不同于假膜和水肿等其它白色损害。 1983： 白斑是一种带白色的斑块或斑片，不能以临床或组织病理学的方法诊断为其它任何疾病，除烟草外，不伴有任何物理或化学性的刺激因素。 发生在口腔粘膜上的白色角化斑块，属于癌前病变，不包括吸烟等局部刺激因素去除后可以消退的单纯性过角化。 1996： 口腔白斑是口腔粘膜上以白色为主的损害，不具有其它任何可定义的损害特征，一些口腔白斑病将转化为癌。 发生于口腔粘膜上以白色为主的损害，不能擦去，也不能以临床和组织病理学方法诊断为其它可定义的损害，属于癌前病变，不包括吸烟、局部刺激等局部因素去除后可消退的单纯性过角化。

均质型： 非均质型： 斑块状： 颊部和舌背多见。白色或灰白色较硬的斑块，平或稍高出粘膜表面，不粗糙或略粗糙，一般无明显症状或仅有轻度不适感。 一、定义与临床表现 均质型： 斑块状： 颊部和舌背多见。白色或灰白色较硬的斑块，平或稍高出粘膜表面，不粗糙或略粗糙，一般无明显症状或仅有轻度不适感。 皱纹纸状： 口底和舌腹多见。表面粗糙，边界清楚，周围粘膜正常，自觉症状不明显。 非均质型： 颗粒状： 口角区粘膜多见。充血的粘膜表面有颗粒状突起，表面不平，可有小斑片或点状糜烂，有刺激痛。多数伴有白色念珠菌感染。 疣状： 牙槽嵴、唇部、上腭多见。乳白色，厚而高起，表面有刺状或绒毛状突起，粗糙，质稍硬。 溃疡状： 在增厚的白色斑块上，有糜烂或溃疡，有或无局部刺激因素。可又反复发作史，伴有疼痛。

一、定义与临床表现

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一、定义与临床表现

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一、定义与临床表现

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一、定义与临床表现

一、定义与临床表现

一、定义与临床表现

一、定义与临床表现

一、定义与临床表现

口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK 一、定义与临床表现 口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK 1978： 口腔粘膜上出现的鲜红色、天鹅绒样斑块，在临床和组织病理学上不能诊断为其它疾病者。(WHO) 1997： 临床或组织病理学不能归为任何其它可定义损害的火红色斑块。(WHO)

病变较软，鲜红色，表面光滑，无颗粒。表层无角化，红色光亮，状似无皮。损害平伏或微隆起，边缘清楚。红斑区内也可有正常粘膜。 一、定义与临床表现 均质型红斑： 病变较软，鲜红色，表面光滑，无颗粒。表层无角化，红色光亮，状似无皮。损害平伏或微隆起，边缘清楚。红斑区内也可有正常粘膜。 间杂型红斑： 红斑的基底上有散在的白色斑点，临床上见到红白相间，类似扁平苔藓。 颗粒型红斑： 红斑区域内或外周可见散在的颗粒状或斑块状白色角化区，稍高出粘膜表面，有颗粒样微小结节，呈白色或红色。该型往往是原位癌或早期鳞癌。 后两者目前也有称为红白斑(Erythroleukoplakia)

一、定义与临床表现

一、定义与临床表现

与种族性黑色素沉着、系统性疾病综合征所致的口腔粘膜黑色素沉着无关的黑色素沉着斑。 一、定义与临床表现 口腔黑斑 Melanoplakia 与种族性黑色素沉着、系统性疾病综合征所致的口腔粘膜黑色素沉着无关的黑色素沉着斑。 一般无自觉症状，唇部尤其是下唇最为常见，牙龈、颊部、腭部粘膜也可见到。周界清楚，长成均匀一致的片状或小团块状，不高出粘膜表面。色素沉着肠息肉综合征（普杰综合征）时，伴有小肠、结肠息肉，也可见于十二指肠和胃部。

一、定义与临床表现

一、定义与临床表现

一、定义与临床表现

一、定义与临床表现

一、定义与临床表现

一、定义与临床表现

一、定义与临床表现

二、流行病学研究 口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK 中老年人常见。 男性多见，吸烟人群多见。 患病率我国为3.13%，欧美地区1.0%~3.6%，全球范围内约0.2%~5.0%，有地区及种族差异。 口腔鳞癌中的17%~35%来源于口腔白斑。 颊部和舌腹最为常见。 口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK 中老年人常见。 无性别差异。 患病率普查人群0.08%~0.13%，美国吸烟人群1.7%。 舌腹多见，部分为原位癌。 口腔黑斑 Melanoplakia 目前缺乏统计。

分子流行病学研究显示： 口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK 二、流行病学研究 分子流行病学研究显示： 口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK 癌基因和抑癌基因：包括Ha-ras、c-myc、bcl-2、C-erbB-1、nm23、Rb等。 基因表达产物和细胞因子： p53, p16, p21, K10, K13等、基底膜蛋白(LN、FN等)以及表皮生长因子受体(EGFR)、血管内皮生长因子(VEGF)及其受体fLK-1、转化生长因子β1(TGF-β1)等多种。 染色体的倍性（ploidy） ：二倍体（diploid），四倍体(tetraploid)和非整倍体(aneuploid)，具有非整倍体性质的患者癌变率明显高于二倍体和四倍体的患者 。

与口腔癌有关的已知功能基因

与口腔癌有关的未知功能基因

口腔白斑病例的年龄构成 口腔白斑病例性别癌变率与年龄构成

口腔白斑病例损害部位与癌变部位的构成

口腔白斑病例上皮异常增生与年度癌变率的关系 1年癌变率 2年癌变率 5年癌变率 无异常增生 1.15%±1.14% 2.51%±1.76% 轻度异常增生 0.00% 4.71%±2.88% 中度异常增生 18.18%±9.50%

口腔白斑癌变相关因素的Cox回归方程 X2: 年龄 X6f：部位

口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK 二、流行病学研究 口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK 癌基因和抑癌基因：野生型p53抑癌基因突变。 微卫星不稳定/杂合性缺失(LOH)： 3p14、9p21、Rb、DCC等。 染色体的倍性：与口腔白斑相同表现。 口腔黑斑 Melanoplakia 有待进一步研究。

三、癌变率及其影响因素 口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK 上海第九人民医院口腔粘膜病专科，1978~2004，576例 癌变率因地区、人种、随访时间和统计方法的不同而存在差异，从0.11%~31.4%不等。随访时间越长，癌变率越高。 60岁以下女性癌变率高于男性，而60岁以上男性较高。 舌腹和颊部是癌变的高发部位，我国人群口底白斑的癌变率较低。 吸烟是白斑发生的危险因素，与癌变率的关系仍然有待进一步研究。 随访1年癌变率0.40%±0.40%；2年癌变率2.84%±1.15%；5年癌变率11.28%±2.70%。 首次活检伴轻度、中度上皮异常增生远期癌变率曲线无显著差异，但随访2~5年期间，中度异常增生的癌变率2倍于轻度。 白色念珠菌感染者、非均质型易癌变。

口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK 三、癌变率及其影响因素 口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK 癌变率14.3%~50.0%。 41~50岁最为高发。 舌缘最多见，牙龈、前庭沟、口底及舌腹、腭部次之。 组织病理学检查几乎全部有异常增生表现，重度异常增生、原位癌和早期鳞癌的比例有报道可高达91%。

Shafer和Waldron曾对58例均质性红斑（65个部位）检查后发现，浸润癌33例（51%），原位癌及重度上皮异常增生26例（40%），轻、中度上皮异常增生6例（9%）。 郑麟蕃曾分析35例，浸润癌20例（57%），原位癌和重度上皮异常增生3例（9%），轻、中度上皮异常增生11例（31%）。

唇部粘膜黑斑目前认为是良性病变，其它部位的潜在恶性尚在探讨中。 三、癌变率及其影响因素 口腔黑斑 Melanoplakia 唇部粘膜黑斑目前认为是良性病变，其它部位的潜在恶性尚在探讨中。 有学者认为5年内若出现色泽、大小变化，发生溃疡或出血等，均应采取手术切除。5年以上无变化者，也应密切随访。例如：哈钦森黑斑征（又称恶性雀斑样痣，癌前黑变症）Wayte曾报道50%的病例最终发展成恶性黑色素瘤。 黑色素细胞数量增加 黑色素痣、瘤。

四、病因学研究 口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK 病因不明。 危险因素包括吸烟、酗酒、白色念珠菌感染、全身微量元素及微循环障碍、易感的遗传因素等。 口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK 病因不明。 危险因素包括咀嚼烟草、酗酒、白色念珠菌感染、HPV或EBV病毒感染等。 口腔黑斑 Melanoplakia 病因不明。有生理性沉着和病理性沉着。 与产黑色素细胞的功能、陈旧性出血、微量元素如铁的局部堆积有关。

五、诊断与鉴别诊断 口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK 主要根据临床表现和病理学检查相结合加以诊断，属于排除性诊断。建议病理学术语描述为：符合口腔白斑病临床诊断，伴有或不伴有轻、中、重度上皮异常增生。

口腔白斑诊断中的确定性因子 因子 诊断参考依据 C1 C2 C3 C4 据第一次就诊时通过视诊和触诊所获得的证据而作出的诊断 (暂时性诊断) 五、诊断与鉴别诊断 口腔白斑诊断中的确定性因子 因子 诊断参考依据 C1 据第一次就诊时通过视诊和触诊所获得的证据而作出的诊断 (暂时性诊断) C2 去除可疑致病因子(如机械刺激)2～4周后,得到阴性结果 (损害无改善,肯定性诊断) C3 同Ｃ2,但治疗前有活检资料,组织病理上未发现其他可定义病损 (组织病理证实诊断) C4 外科切除损害,并通过组织病理检查而作出的诊断

白斑的诊断、处理程序： 口腔白斑病的治疗 暂时性临床诊断：C1 去除可能的病因因素 观察2~4周 没有明确的病因 肯定性临床诊断：C2 五、诊断与鉴别诊断 白斑的诊断、处理程序： 口腔白斑病的治疗 暂时性临床诊断：C1 去除可能的病因因素 观察2~4周 没有明确的病因 肯定性临床诊断：C2 反应良好 无反应 病理活检 可定义的损害 相应处理 可定义的其它损害 组织病理学证实诊断 排除其它可定义的损害：C3 无异常增生的白斑损害 （白色角化病） 有异常增生的白斑损害 （白色异常增生） 治疗并观察 终身随访，间隔6~12个月 终身随访，间隔3~12个月

口腔白斑的LSCP分级体系 L=extent of the lesion损害的大小 L0=没有损害表现 L1=损害≤2厘米 五、诊断与鉴别诊断 口腔白斑的LSCP分级体系 L=extent of the lesion损害的大小 L0=没有损害表现 L1=损害≤2厘米 L2=损害介于2~4厘米 L3=损害≥4厘米 Lx=损害大小不确定 C=clinical aspect临床方面 C1=均质型白斑 C2=非均质型白斑 Cx=损害类型不确定 S=site of lesion损害的部位 S1=除口底、舌部以外的口腔粘膜 S2=口底和/或舌部的口腔粘膜 Sx=损害部位不确定 P=histopathological features of biopsy组织病理学特征 P1=无异常增生 P2=轻度异常增生 P3=中度异常增生 P4=重度异常增生 Px=增生特征不确定 1期：任何L, S1, C1, P1或P2 2期：任何L, S1, C2, P1或P2 任何L, S2, C1, P1或P2 3期：任何L, S2, C2, P1或P2 4期：任何L, 任何S, 任何C, P3或P4

口腔白斑的OLEP分级体系 L(size of the leukoplakia, 白斑的大小) L1 单发或多发白斑损害总体≤2厘米 五、诊断与鉴别诊断 口腔白斑的OLEP分级体系 L(size of the leukoplakia, 白斑的大小) L1 单发或多发白斑损害总体≤2厘米 L2 单发或多发白斑损害总体介于2~4厘米 L3 单发或多发白斑损害总体≥4厘米 LX 损害大小不确定 P(pathology, 组织病理学表现) P0 没有上皮异常增生（包括“没有或可能存在的轻度异常增生”） P1 明确的上皮异常增生（包括“轻到中度”和“中度到可能的重度”异常增生） Px 上皮异常增生没有被包括在病理报告内 1期：L1P0 2期：L2P0 3期：L3P0 或 L1L2P1 4期：L3P1

第三届中华口腔医学会口腔粘膜病专业委员会 第二次全委会 口腔白斑病定义中的要素与分期标准的指标有必要保持一致。 C1 白色损害，第一次就诊时临床视诊和触诊不能诊断为其它疾病或损害。 C2 去除可疑致病因子（如戒烟、机械刺激）2~4周后，损害无改善。 C3 同C2，并且经过组织病理学检查未发现其它可定义的损害，同时未发现上皮异常增生。 C4 外科切除损害并通过组织病理学检查证实上皮异常增生。

WHO关于上皮异常增生的定义 1978年第一版（12项） 基底细胞极性消失 基底细胞复层样改变 核浆比增加 上皮钉突呈水滴状 上皮分层紊乱 有丝分裂水平增加及异常分裂表现 上皮浅层1/2出现有丝分裂像 细胞异形性 核浓染 核仁增大 细胞间附着减弱或消失 错角化

WHO关于上皮异常增生的定义 1997年第二版（13项） 基底细胞失极性 基底细胞多层样改变 核浆比增加 上皮钉突水滴状 上皮分层异常 有丝分裂像增加 有丝分裂像异常 上皮浅层1/2出现有丝分裂像 细胞与细胞核异形性 细胞核浓染 核仁增大 细胞间附着丧失 棘细胞层出现角化的单个细胞或细胞团

WHO关于上皮异常增生的定义 2005年第三版讨论稿 组织学 细胞学 上皮细胞分层不规则 基底细胞极性消失 水滴状钉突 有丝分裂像增加 表层出现异常核分裂 单细胞内出现不成熟角化 上皮钉内出现角化珠 核大小异常 核形态异常 细胞大小异常 细胞形态异常 核浆比增大 核增大 不典型有丝分裂像 核仁数量、大小增加 染色质增多

鉴别诊断： 良性过角化 白色水肿 白色海绵状斑痣 迷脂症 扁平苔藓 梅毒粘膜斑 白色念珠菌感染 口腔粘膜下纤维性变 先天性厚甲综合征 遗传性良性上皮内角化异常 口腔白斑合并掌跖角化及食道癌

五、诊断与鉴别诊断 扁平苔藓

五、诊断与鉴别诊断 扁平苔藓伴白念感染

五、诊断与鉴别诊断 梅毒粘膜斑

五、诊断与鉴别诊断 梅毒粘膜斑

五、诊断与鉴别诊断 梅毒粘膜斑

五、诊断与鉴别诊断 白色水肿

五、诊断与鉴别诊断 良性过角化

五、诊断与鉴别诊断 良性过角化

口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK 五、诊断与鉴别诊断 口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK 同白斑类似，也属于排除性诊断，根据临床表现和病理学检查相结合加以确认。组织病理学报告同样需要注明上皮异常增生程度，以指导临床治疗手段的选择。 红斑的病理特点是上皮的萎缩，主要见于均质型。在此基础上出现的上皮局部增生，则出现红白相间，或颗粒状损害，分别称为“间杂型红斑”和“颗粒型红斑”。 故镜下所见的红斑常有四种情况： 上皮萎缩 上皮异常增生 原位癌 鳞状细胞癌

鉴别诊断： 口腔扁平苔藓 盘状红斑狼疮 粘膜良性淋巴组织增生病 萎缩性口腔念珠菌病 天疱疮和类天疱疮 组织胞浆病 遗传性毛细血管扩张症 焰色痔（鲜红斑痣、红斑样血管瘤）

五、诊断与鉴别诊断 萎缩性扁平苔藓

五、诊断与鉴别诊断 萎缩性扁平苔藓

五、诊断与鉴别诊断 萎缩性扁平苔藓

五、诊断与鉴别诊断 萎缩性扁平苔藓

五、诊断与鉴别诊断 白色念珠菌感染

五、诊断与鉴别诊断 盘状红斑狼疮

五、诊断与鉴别诊断 天疱疮

五、诊断与鉴别诊断 牙龈肉芽肿

依据临床表现，口腔粘膜有黑色斑片及病理学检查特点，即可加以诊断。 五、诊断与鉴别诊断 口腔黑斑 Melanoplakia 依据临床表现，口腔粘膜有黑色斑片及病理学检查特点，即可加以诊断。 病理学特点为：上皮基底层黑色素增多，有些表现为固有层上方有噬黑素细胞浸润。 有人将口腔黑斑分为： 局限性黑变痣（临床上未见黑斑，但镜下见黑色素沉着） 吸烟性黑斑（与吸烟有关的以附着龈为主的黑斑） 绝经后黑斑（绝经后出现的附着龈黑斑）

鉴别诊断： 生理性色素过度 雀斑样痣（单纯性、老年性、恶性） 色素细胞痣（交界痣、粘膜内痣、复合痣、蓝痣） 良性幼年黑色素瘤 太田痣 色素沉着肠息肉综合征 黑棘皮病 色素失禁症 阿狄森病 Albright综合征（多骨性纤维异常增殖症） 多发性神经纤维瘤病 血色瘤（特发性血色素沉着症） 着色性干皮病 重金属中毒（铋、铅、银、汞） 黑毛舌 医源性黑色素沉着（烤辞牙、银汞充填体） 药物着色（安定、氯喹、雷公藤、避孕药、苯妥英钠、二甲磺酸丁脂、米诺环素等）

五、诊断与鉴别诊断 扁平苔藓后期色素沉着

阿狄森病

黑棘皮病

五、诊断与鉴别诊断 白色念珠菌感染

六、治疗与预后 口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK 包括预防、药物、理疗和手术等手段。 目前缺乏有效防止复发和癌变的治疗方案。 化学预防是目前治疗方面的研究热点，包括： 微量元素类：维甲酸及其衍生物、β-胡萝卜素、维生素E、硒等。 抗代谢类：5-氟尿嘧啶、博莱霉素等。 非激素类抗炎药物类：阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、消炎痛等。 免疫促进剂类：卡介苗、干扰素、左旋咪唑等。 抗真菌类：氟康唑、制霉菌素等。 抗氧化剂类：丁羟基苯甲醚、丁羟甲苯等。 天然药物类：绞股蓝、山豆根、螺旋藻等。

口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK 由于存在高癌变率，故一旦确诊，即行手术切除。 术后复发率20.0%~71.4% 六、治疗与预后 口腔红斑 Oral Erythroplakia, OEK 由于存在高癌变率，故一旦确诊，即行手术切除。 术后复发率20.0%~71.4% 目前缺乏根治的手段或药物 细胞生长因子（贝复济、金因肽、康复新） 活血化瘀 口腔黑斑 Melanoplakia 长期随访。出现色泽、大小变化，发生溃疡、出血等症状时应切除。 激光治疗 去除诱发因素（如戒烟、使用树脂材料充填等）

六、治疗与预后 口腔白斑药物治疗效果对比 治疗前 治疗后

诊断： 相信书本？ 相信经验？ 相信病理？ 相信……？ 卷外 意外 视野之外 治疗： 墨守陈规 一方到底 追求时新 借鉴 综合 中西医结合

口腔粘膜斑与癌前病变 口腔粘膜斑与全身疾病

谢谢