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复习上一次课内容 21-三体综合征：是最常见的常染色体遗传性疾病 临床表现： 遗传学基础 ： 特殊面容及皮纹特征；智能低下：体格发育迟缓；伴多发畸形：50%伴有先天性心脏病。 遗传学基础 ： 标准型：核型为47 XX +21/47，XY +21； 易位型：核型为46，XX（或46，XY）； 嵌和型：在同一人体中有两种核型。

苯丙酮尿症病因： 临床表现： 典型型：患儿缺乏苯丙氨酸羟化酶。 非典型型：缺乏四氢生物喋呤。 神经系统：智能落后、多动、癫痫等； 外观：皮肤毛发、虹膜颜色浅； 其他：呕吐、湿疹，汗、尿液有鼠尿味。

一、概述 人类控制结核病中三个里程碑 1882年3月罗伯特.郭霍发现结核杆菌 引入有效的化疗药物治疗结核病 （1944 SM；1950 INH） 分子生物学技术在结核病研究中的应用 自1882年以来的100余年中,人类对结核病控制经历了三个具有划时代意义的里程碑:第一个是罗伯特.郭霍发现结核杆菌;第二个是引入有效的化疗药物治疗结核病;第三个是分子生物学技术在结核病研究中的应用

Infect infections 第十四章 第五节 P214 儿童结核病 Tuberculosis 万杰医学院儿科学教研室 栾建国

WHO对全球结核病疫情调查结果 全球有20亿的人已经感染结核杆菌，10%发展为结核病 每年新增结核病例800万，因结核病而死亡的病例300万 列入病死率最高的前10位疾病 95%结核病在发展中国家，感染率最高地区为非洲，其次为东南亚 发达国家结核病发病也同样出现回升

March 24World TB Day （世界结核病日） 今年的3月24日是第十六个世界结核病日 主题：遏制结核 共享健康

2010年全国第五次结核病流行病学调查结果 我国活动性肺结核患病率为392/10万，传染性肺结核患病率为100/10万，也就是说我国平均每10万人口中约有400名活动性肺结核患者。 据此估算2010年我国现有活动性肺结核患者总数为523万，其中传染性肺结核患者总数为134万。 我国也是全球27个耐多药高负担国家之一，我国每年新发耐多药结核病患者数约为12万。 我国政府历来高度重视结核病防治工作，特别是从2001年开始，全面推行了现代结核病控制策略，防治工作取得了显著的阶段性成果。

我国结核病疫情特点 农村>城市，边疆>沿海 我国结核病疫情的“三高一低”： 患病率高：活动性TB 392/10万（4 ‰） 死亡率高：20.9/10万（0.02‰） 耐药率高：初始28.1%，继发41.1％ 年递降率低：2.8%

在儿童中防治结核病的重要性 儿童是易感人群（有接触史的小儿患病率比一般同龄儿高40倍） 对降低TB病死率有重要意义（小儿初染易血行播散）

总论 结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病，自上世纪80年代以来发病率呈上升趋势，世界人口的1/3感染结核杆菌，在我国约3.3亿。儿童中感染率为4.6-14.4%（平均9.6%），发病率为1.73-2.3%.

病原学 结核杆菌： 结核杆菌分类： 属分枝杆菌，需氧，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色 人型、牛型、鼠型和鸟型， 人型、牛型对人致病，其中以人型为主

流行病学 传染源：排菌的结核病人 传播途径：主要是呼吸道传播，少数经消化道传播，偶还可经皮肤或胎盘感染 易感者：人类普遍易感，感染后不一定均发病，是否发病与结核杆菌数量及毒力、机体对结核杆菌的特异性和非特异性免疫力有关。 接种卡介苗可产生特异性的免疫力而获得一定的保护力

an open active TB patient

结核杆菌是一种细胞内寄生菌，不产生内外毒素，也无抗吞噬的荚膜，其致病为细菌在宿主体内繁殖与机体反应性之间相互作用的结果 发病机制 结核病的变态反应和免疫反应是同一细胞免疫过程的两种不同表现 变态反应适度，机体免疫力最强，疾病痊愈； 变态反应过弱，机体细胞免疫功能低下，全身扩散； 变态反应过强，可加剧炎症反应，甚至发生干酪性坏死，使病情进展、恶化。 结核杆菌是一种细胞内寄生菌，不产生内外毒素，也无抗吞噬的荚膜，其致病为细菌在宿主体内繁殖与机体反应性之间相互作用的结果

原发性结核：感染后是否发病与细菌数量、毒力及机体免疫力有关） 肺部 原发灶 淋巴管 菌血症 无临床表现形成潜伏灶 致敏前期 4-8周后 变态反应期 全身播散 弱 产生免疫力 痊愈

小儿原发性结核病的特点 年龄越小发病越急，进展越快，全身中毒症状越重。 易出现结核高敏现象。（4-8周） 多有结核接触史，发病部位特殊。 易发生全身性播散（如：粟粒性肺结核、结脑等）。 淋巴系统广泛受累。 多数愈后好，愈合方式以钙化为主。

诊断 病史： 结核菌素试验： 硬结直径 判定结果 接触史； 接种史； 结核中毒症状； 近期急性传染病史。 OT；PPD试验； 结果判定： ＜5mm 阴性 5-9mm + 10-19 mm ++ ＞20mm +++ 局部坏死、 水疱 ++++

结核菌素试验 2.5cm 3.0cm

阳性反应 阴性反应 临床意义 婴幼儿 强阳性 由阴转阳

诊断 X线检查： 实验室检查： 查菌 血沉 免疫学及分子生物学检查。 其它：纤支镜、淋巴结穿刺等。

判断小儿结核病活动的参考指标 结核菌素试验：+++以上； <3岁，结素试验阳性者； 有发热及其他结核中毒症状； 排出物中找到结核杆菌； 胸部X线检查阳性者； 血沉加快而无其它原因可解释者； 纤支镜检查有支气管结核病变者。

预防 普及卡介苗接种； 控制传染源； 预防性化疗。

Primary Pulmonary Tuberculosis 原发性肺结核 Primary Pulmonary Tuberculosis

概述 原发性肺结核是结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染占儿童各型肺结核总数的85.3%。 原发肺结核包括 原发综合征：(primary complex) 支气管淋巴结结核：(tuberculosis of bronchial lymph nodes)

病理 靠近胸膜 部位 以右肺多见 肺上叶底部 肺下叶上部 淋 巴 管 炎 原发灶 肺门淋 巴结炎 肺 结核菌 病理 渗出 增殖 坏死

原发综合征：哑铃状双极影

支气管淋巴结结核（肺门影增浓）

皮肤结节性红斑、 疱疹性眼结膜炎、 一过性关节炎等。 临床表现 起病缓慢； 结核中毒症状； 支气管压迫症状； 肺部体征多不明显； 皮肤粘膜的高敏现象： 皮肤结节性红斑、 疱疹性眼结膜炎、 一过性关节炎等。

原发性肺结核的转归 原发性肺结核 好转 进展 临床症状3-6个月好转 病理好转需2年 恶化 血行播散 肺静脉： 吸收硬结钙化 全身型结核 肺动脉： 粟粒型肺结核 好转 吸收硬结钙化 进展 结核性胸膜炎 干酪样坏死 空洞等

治疗 原则：早期、适量、联合、规则、全程 无明显症状的原发性肺结核： 活动性肺结核： 每日服INH、RFP和/或EMB 9-12个月 1）标准化疗：SM + INH 2-3个月； INH 12-18个月。 2）短程化疗：SM +INH +RFP +PZA3个月； INH +RFP 3-6个月。

短疗程的基本机制： 短疗程的基本特点： 快速杀灭体内处于不同繁殖速度的细胞内外结核菌群 痰菌阴转快 远期复发低 满疗程治疗失败少，痰菌阴转率高 药物用量少，副作用小 疗效高 毒性小 费用少 防耐药菌产生

原发性肺结核治疗的注意点 最坏的治疗是单一用药 推荐标准化疗方案及日剂量顿服 提倡直接督导下服药 WHO结核病控制战略：控制传染源、直接督导治疗+短程化疗即 DOTS方案。 Directly Observed Treatment Short-course

结核性脑膜炎 概述 结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中枢神经系统的感染性疾病 小儿结核病最严重的一种类型 常常是全身粟粒型结核的一部分 多在原发感染后1年内发生，尤其在初染结核3-6月最易发生 多见于3岁以内婴幼儿，约占60%

发病机理及病理 结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果 直接蔓延 蛛网膜下腔 脑膜 原发病灶 血 脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃

病理 脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核结节 蛛网膜下腔大量渗出物在颅底聚集，其次在神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。 最容易造成颅神经损害如Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ等。

临床表现 早期（前驱期）1—2周 结核中毒症状。 性格改变。 其他：头痛、呕吐、肝脾轻度肿大。 此期脑脊液已有改变

临床表现 中期（脑膜刺激征期）1—2周 结核中毒症状更明显 颅内压增高 脑膜刺激征 颅神经损害 植物神经功能紊乱 其他

临床表现 晚期（昏迷期）1—3周 昏迷。 频繁惊厥。 水盐代谢失调。 一般情况极差。 其他。

婴幼儿结脑的特点 起病急，急性高热，惊厥为首发症状； 脑膜刺激征不典型； 颅内高压症状不明显，而前囟饱满或膨隆明显。

实验室检查 脑脊液检查：外观、细胞数、蛋白、糖和氯化物、薄膜 X线检查：常规进行胸部X线摄片。 CT 。 结核菌素试验。

诊断 流行病史：接触史、卡介苗接种史 临床表现：结核中毒症状、性格改变、中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害。晚期昏迷、频繁惊厥等。 胸部X线摄片多有结核病灶。 脑脊液： PPD阳性。 脑CT或磁共振（MRI）

鉴别诊断 化脓性脑膜炎 病毒性脑膜炎 新隐球菌脑膜炎

治疗 一般治疗。 抗结核治疗： 对症治疗。 强化治疗阶段：INH+RFP+PZA+SM 疗程3个月 EMB 疗程 9-12个月。 对症治疗。

治疗 对症治疗： 糖皮质激素：强地松1-2mg/kg.d，8-12周 颅内压增高的治疗： 激素 脱水剂：20%甘露醇 1-2 g/kg/次 q4-6H 复方甘油 0.5-1 g/kg/次 q6-8H 利尿剂：速尿1-2 mg/kg/次 2-3次/日。 侧脑室穿刺引流

治疗 惊厥处理 安定 0.2-0.3 mg/kg/次 im 或 iv 鲁米那 8-10 mg/kg/次 im 分流手术  纠正水及电解质紊乱

复习思考题 结核菌素试验的临床意义？ 小儿原发性肺结核的临床特点？ 原发性肺结核的标准化疗方案？ 结核性脑膜炎的临床特点？

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发病机制 巨噬C被激活杀灭结核杆菌 肉芽肿 结核杆菌生长缓慢 在巨噬C内生长 结核杆菌进入体内 未激活巨噬C 周围组织细胞破坏 干酪样坏死 组织液化 结核杆菌是一种细胞内寄生菌，不产生内外毒素，也无抗吞噬的荚膜，其致病为细菌在宿主体内繁殖与机体反应性之间相互作用的结果 扩散

原发结核感染大多能自动愈合，感染后是否致病与人体的免疫力有关。年龄越小，由于抵抗力低，致病的机会越多；加杂呼吸道感染如麻疹、流感、百日咳等更易引起发病和和病灶进展。成年人初次感染结核菌，处于无免疫状态者，亦可引起原发性结核。 原发综合症恶化时可引起肺部原发病灶的进展、结核性支气管肺炎等，偶有液化形成空洞和病灶的支气管播散。肺门和纵隔淋巴结的进展较为常见，淋巴结的干酪样变继续发展，引起淋巴结周围炎症；病变又可直接或通过淋巴管蔓延到附近的纵隔淋巴结。 干酪样淋巴结压迫或破溃到支气管，造成支气管结核和所属肺部的改变，如肺不张和阻塞性肺炎。淋巴结结核破溃到血管，细菌进入血循环，造成程度不等的血型播散。 原发性结核病是指初次感染结核菌引起的疾病。结核感染在我国约80-90%是通过呼吸道感染肺部的，因此原发性结核一般就是指原发性肺结核。它一般包括感染后直接进展引起的病变，即原发综合症、纵隔淋巴结结核以及它们引起的肺部病变，如支气管肺炎、空洞形成和叶段病灶。 初次结核感染引起的局限性细支气管肺炎病灶，多见于肺的通气较好部分，如上叶底部、中叶或下叶的上部，且常靠近胸膜；多数是单个的。它很快发生干酪样变，随即受到纤维包裹。干酪样物质失水、钙化、甚至骨化而愈合。在原发病灶的形成过程中，细菌循淋巴管到肺门淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结炎，后者同样发生干酪样变。肺部的原发病灶、淋巴管和局部淋巴结病灶，构成原发综合症。 原发结核感染的症状轻微而短暂，很多儿童在不知不觉中经过这一感染。有时发生原发性结核病的过敏性增高征候群，如结节性红斑、多发性关节炎等；并可伴有周身的轻、中度毒性症状，如倦怠、食欲减退、高低不等的发热，为期2-3周或更长。

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