丙型肝炎防治知识更新 叶继斌 2014.8.7

丙肝全球、全国现状 全球HCV感染率约为3%，（ 推算中国HCV感染率约4000万），每年全球新发丙型肝炎病例约为300--400万，共约有1.7亿慢性丙肝患者； 每年有35万人死于丙肝相关的肝脏疾病； 全球HCV传播的最主要的危险因素是：静脉注射吸毒和医源性感染。 2009年资料：中国约有HCV感染1000万人，一般人群HCV感染率约为0.43%（560万/13亿）；高危人群（440万/2600万），HCV感染率约为4-90%，平均16.9%。

丙型肝炎是全球面临的公共卫生问题 每年300—400万新增HCV感染患者

2009年卫生部公布登记人数

中国CDC报告的丙肝病例逐年大幅增高 中国报告的丙肝病例在最近8年内几乎翻了6倍 CDC历年公布全国丙肝疫情 2008年 2009年 2130155 220000 201622 200000 180000 183310 158758 160000 137147 140000 114561 100000 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 中国报告的丙肝病例在最近8年内几乎翻了6倍 China CDC Data, 2013

丙肝知多少：三高、三低 发病率高，知晓率低； 隐匿性高，报告率低； 慢性率高，治疗率低。

2013年丙肝报告前五位分布情况 河南34317例，16.9%，占全球1%。 广东20546例，10.1% 新疆12360例，6.1% 湖南11622例，5.7% 广西 9941例，4.9%

2013年哨点监测特定人群HCV感染率 肾透析组 ：4720例，HCV阳性率:5.97% 医疗侵入性诊疗：5229例， HCV阳性率: 1.07% 单位体检：40514例， HCV阳性率: 0.34% 无偿献血：64123例， HCV阳性率: 0.31%

丙肝的传播途径较以往发生了变化 传统认为的丙肝传播模式 现在认识： 必须引起重视的丙肝传播途径： 60% 输 血、 静脉吸毒 其他形式的HCV暴露： (职业暴露、透析、家庭传播、性接触) —10%。 未知形式的HCV传播模式 ---20%-40%. 现在认识： 必须引起重视的丙肝传播途径： 1、医源性感染 (肾透析、牙科器械、内窥镜、介入性操作、私人诊所、外科手术) 2、不洁注射 针刺 传统治疗 3、生活方式相关 (文身、美容、美甲、修脚) 60% J Viral Hepat. 2006 Nov;13(11):775-82.

创伤性操作导致丙肝感染率明显上升 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 患者比例 (%) 消化道内镜检查 流产 肌注 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 36% 18% 消化道内镜检查 HCV(+)组 对照组 P<0.0001 153/427 136/749 15% 7% 流产 P=0.025 62/427 55/749 60% 43% 肌注 P=0.027 257/427 319/749 16% 静注 68/427 54/749 8% 62/749 P=0.006 美容 24% 14% 美甲、修脚 P=0.007 104/427 101/749 J Viral Hepat. 2006 Nov;13(11):775-82.

近5年丙肝“聚集性疫情”8起 2009年1起 2011年3起 2012年3起 2013年1起

调查结论 根据卫生部《安徽河南两省丙肝疫情调查方案》，开展普通人群丙肝流行病学调查：其中，沈楼村共调查957人，发现丙肝核酸阳性患者44例，阳性率为4.6%，明显高于周边地区，也明显高于全国丙肝发病水平； 其他4个村共调查4195人，发现丙肝核酸阳性患者19例，阳性率0.45%，与全国2009年丙肝流调结果基本一致。 专家研判认为，该村聚集性丙肝疫情与村卫生所诊疗活动高度关联。

调查结论2 荆岗村丙肝疫情和既往造成的艾滋病疫情关联不明显，截止2014年4月11日，荆岗村村报告艾滋病例2例，据调查荆岗村当年有偿献血人员很少。 调查组推断，荆岗村的丙肝疫情与某村医非法诊疗活动具有一定关系。 荆岗村丙肝患者均已得到及时有效的医疗救治，治疗效果明显。 荆岗村确诊丙肝患者343人中265人已经治愈，治愈率77.26%，74人正在接受治疗，4人因其他原因死亡。

已发生的丙肝“聚集性疫情” 教训总结 1、医务人员培训不足、报告意识差、疫情错报漏报情况严重、疫情数据失真； 已发生的丙肝“聚集性疫情” 教训总结 1、医务人员培训不足、报告意识差、疫情错报漏报情况严重、疫情数据失真； 2、缺乏普遍和有效的医疗保障政策，丙肝患者医疗负担沉重，治疗比例低； 3、基层医生、大众人群对丙肝的认识有误区（可以治愈和感染途径认识不足等）。

传染病报告 依法报告 属地原则 内容 流程 方式 限时

传染病报告卡

报告程序及方式 报告责任人：首诊医生，其他执行职务人员 报告方式：网络、传染病报告卡 报告时限：乙类，24小时 直接上报：防保科：8889335，李艳晴主任短号：6599

丙型肝炎传播途径1 1． 血液传播：是HCV的主要传播途径。 主要有： (1) 经输血和血制品传播。我国自1993年对献血员筛查抗-HCV后，该途径得到了有效控制。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗-HCV，因此，无法完全筛除HCV RNA阳性者，大量输血和血液透析仍有可能感染HCV。 (2) 经破损的皮肤和黏膜传播。这是目前最主要的传播方式。在某些地区，因静脉注射毒品导致HCV传播占60％～90％。 （3）使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和不洁针刺等也是经皮传播的重要途径。 （4）一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关； （ 5）共用剃须刀、牙刷、文身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。

丙型肝炎传播途径2 2．性传播： 与HCV感染者性交及有性乱行为者感染HCV的危险性较高。 同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染人类免疫缺陷病毒（HIV）者，感染HCV的危险性更高。

丙型肝炎传播途径3 3．母婴传播： 抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%； 若母亲在分娩时HCV RNA阳性，则传播的危险性可高达4%～7%； 合并HIV感染时，传播的危险性增至20%。 HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。

丙型肝炎传播途径4 4、部分HCV感染者的传播途径不明。

丙型肝炎疫苗预防 目前尚无有效疫苗可预防丙型肝炎。 目前没有有效药物阻断意外暴露者。

2004 我国首次颁布《丙型肝炎防治指南》 以循证医学为原则，参照国内外研究成果制订 中国丙肝治疗与世界最先进治疗理念保持同步 PEG-IFN +RBV方案作为《中国丙肝防治指南》推荐的首选方案 中华肝脏病杂志, 2004, 12(4): 194-198

慢性丙肝的定义 慢性丙肝的定义 抗HCV(+) HCV-RNA(+) 维持6个月以上 伴ALT↑或ALT正常

HCV抗病毒治疗的目的 2009年指南 ：治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活质量。 2013年专家共识：清除HCV病毒，达到临床治愈。

最新治疗方案1、2、3 方案1：普通干扰素+利巴韦林48周； 方案2：长效干扰素+利巴韦林48周； 方案3：长效干扰素+利巴韦林 +蛋白酶抑制剂（波西普韦，或特拉普韦）24周。

2013亚太丙肝领域的两大热点问题 小分子化合物的研究进展 全新的宿主基线预测因素－IL28B检测 作用机理 疗效及安全性分析 耐药变异 未来的治疗方案的革命 全新的宿主基线预测因素－IL28B检测 最强的基线预测因素 RGT策略中，RVR/EVR更优于IL28B

宿主—中国人种基因研究成果 由百时美施贵宝公司支持的该研究在全国28家医院开展，覆盖约千名中国汉族慢性丙肝初治患者。 研究发现，丙肝病毒基因1型在中国丙肝患者中占58.2%，其中基因1a型为1.4%，基因1b型为56.8%。 研究同时显示，大多数患者为IL28B基因CC型。

丙肝研究的最前沿 中华医学会肝病学会主任委员、北京大学人民医院副院长、北京大学肝病研究所所长 魏 来 教授表示 ： 丙肝病毒的基因型和病毒宿主的基因型与治疗方案的选择、治疗效果及疗程等有很大的相关性。 研究成果有助于推动中国丙肝治疗的发展。

2014新观念-基层医院治疗中的应答 预测工具 治疗过程中，0、2 、 4、8 、 12、24、36 、 48周时HCV RNA水平的动态变化是临床极有价值的预测工具，有助于更合理的进行个体化治疗。

疗效与病毒学应答 基 线=治疗起点（HCV RNA定量、基因分型、IL28B） SVR =完全应答 EVR = 早期病毒学应答(12W) RVR = 快速病毒学应答(2-4W) 持续应答（24W以上）=病毒清除（临床治愈） 应答指导治疗(RGT)：根据应答调整药物剂量、疗程 无应答(NR) 复发：治疗结束时HCV RNA为阴性 (<50 IU/mL)，但在随访期又转为阳性； 突破：疗程中HCV RNA转为阴性 (<50 IU/mL)，但在治疗结束前又转为阳性。

RGT治疗策略 HCV基因型检测 HCV-基因1型 HCV-基因2/3型 基线时 聚乙二醇干扰素+利巴韦林 1000–1200 mg/天治疗 RVR检测(4周) EVR检测(12周) RVR HCV RNA (–) 非RVR HCV RNA (+) cEVR HCV RNA (–) pEVR 下降≥2 log， HCV RNA (+) 非EVR 下降<2 log 治疗24周 延长疗程至 48周 治疗48周 延长疗程或 使用新的化合物 延长疗程至72周

中医中药对慢性丙型肝炎的治疗 1.中医药辨证治疗：湿、肝郁 痰湿 阴虚—非主流作用 2. 中医药--辅助治疗抗病毒药物副作用，有疗效，费用低： 降低干扰素的骨髓抑制，提升血小板，升高白细胞； 降低利巴韦林致贫血的副作用，升高血红蛋白。 代表方：补中益气汤 、十全大补汤 ；中药单验方、中成药。 3.非药物治疗--辅助作用 ①穴位注射疗法 ②外治法（中药外敷） ③针刺疗法 ④艾灸疗法

聚乙二醇干扰素作为未来丙肝联合治疗方案的平台 未来的丙肝治疗方案 “我们已经达成了一个共识，联合治疗是更优越的方法 ，另外基于其他的临床研究可能会有更好的治疗方案　” Kenneth E. Sherman, Acting Chair US FDA20 October 2013 蛋白酶 抑制剂 利巴韦林 免疫调节 ± ± 聚乙二醇干扰素作为未来丙肝联合治疗方案的平台

定点科室 光山县人民医院内科是全市最早开展丙肝治疗的科室； 从内三科到内六科，规范化抗病毒治疗经验丰富； 医院予以多方支持、政策倾斜； 先后获医院科技进步奖两项； 内六科正在申报市级重点学科。

谢谢！ 谢谢 联系电话：13839718349 致 谢：上海罗氏公司