隐源性肝炎诊治方面的 若干问题 第二军医大学长征医院 缪晓辉 隐源性肝炎诊治方面的 若干问题 第二军医大学长征医院 缪晓辉

为什么谈这个话题? 医生迷茫 病人困惑 误区很多 研究缓慢

隐源性肝炎的发病比例知多少？ ◆国内数据：根据国家传染病疫情报告系统 报告，去年我国病毒性肝炎发病病例累计 达78万例（实际发病总数至少在240万例）。 其中甲肝13万，乙肝54万，丙肝1万，戊肝 0.3万，不明原因肝炎9万 (占11.5%)。 ●长征医院感染科统计1998、1999年 两年内住院病人中“不明原因肝炎” 占急、慢性肝炎的10.2% ◆国外数据：不超过5%

隐源性肝炎的定义和命名 ●隐源性肝炎=不明原因肝炎 ●排除可知的原因才能定义 “不明原因”

已知致肝损害的因素 ◆感染：病毒、细菌（直接、内毒素）、寄生虫等 ◆化学物质：药物、毒物、酒精 ◆脂肪沉积：单纯性、酒精性、糖尿病、其他 ◆代谢性疾病（先天性）：Wilson 病、血色病、 1-抗胰蛋白酶缺乏症、Gilbert综合征 ◆自身免疫性疾病：自身免疫性肝炎？ ◆肝、胆肿瘤：原发、继发 ◆肝脏淤血：心衰、肝脏血液淋巴液回流受阻 ◆全身其他器官疾病：肺、胰、肾

不明原因肝炎欠妥的命名种种 ●病毒性肝炎（未分型） （95年传染病会议定义的缺陷） ●非甲-非戊型肝炎 ●非甲-非庚型肝炎 ●第10次全国病毒性肝炎会议上的定义

“病毒性肝炎，未分型”的提法值得商榷 ▲对病因未能明确的肝炎（或肝损害）所 给定的诊断里，冠以“病毒性肝炎”的 字样，过于武断，缺乏依据 ▲用“病毒性肝炎”，又补充“病原未定”， 自相矛盾

“非甲-非戊型肝炎”的提法欠妥 基本框架仍然定位于病毒型肝炎，它隐含了“五种病毒型肝炎以外的某种病毒型肝炎”的意义。

应当取消 “非甲-非庚型肝炎”的提法不慎重， “非甲-非庚型肝炎”和“非甲-非戊型 肝炎”存在同样的弊病 肯定了“庚型肝炎”的诊断，但迄今没有 认定所谓庚型肝炎病毒的致病性，也没 有任何一个国际会议正式命名“非甲- 非庚型肝炎”。

2000年第10次全国肝炎会议的定义 在“病原学诊断”栏目中有以下描述： 急性肝炎，病原未定 慢性肝炎，病原未定 有进步，但“病原学”或“病原”给人 以“病原体”的印象，采用“病因学”更合 适

在理解隐源性肝炎方面可能存在的几个问题 自身免疫性肝炎不能作为病因诊断 病毒性肝炎的自身免疫现象给我们的启示 脂肪肝不包含病因诊断 药物性肝损害不容忽视 先天性或遗传性肝脏疾病 我国隐源性肝炎的比例过高 新型肝炎病毒？ 做过肝穿病理活检吗？

对自身免疫性肝炎需要重新认识吗？ ◆关于抗体的器官特异性问题 ◆关于病因 ◆自身免疫型肝炎与肝炎的自身免疫 丙型肝炎病毒的发现与AIH的减少 自身免疫损害在其他肝炎亦属普遍 ◆丙型肝炎伴随自身免疫的比例不一定超过其他 病毒性肝炎 ◆自身免疫肝损害（PBC、PSC、AIH）的三大疾 病，抑或三大征候群？

脂肪肝与肝细胞脂肪变性的问题 ◆单纯性脂肪肝与肝细胞脂肪变性的区别 ◆肝细胞脂肪变性是一个病理诊断名称， 不是临床诊断 ◆肝穿病理诊断脂肪肝的局限性 ◆了解全身性疾病的必要性

对药物性肝损害的认识 ◆常见导致严重肝损害的药物 ◆药物性肝损害的机制 ◆药物性肝损害的潜伏期 ◆药物诱导自身免疫

重视非嗜肝病毒的肝损害作用 ◆嗜肝病毒的提法是否过时？ ◆非嗜肝病毒导致的肝损害是否都是一过性的？

新型肝炎病毒的定义标准 Koch定律及其指导意义 ▲找到明确的新病原体 ▲病原体能构成感染 ▲感染后能复制相似的疾病或症状

HGV和TT病毒是肝炎病毒吗？ NO！ ▲病人，甚至在所有人群中的感染率无差异 ▲在不明原因肝损害人群中并无更高的感染率 ▲血清HGV RNA阳性者肝组织中未找到病毒基因 ▲病毒基因检出率与ALT水平或波动情况不一致 ▲动物实验（灵长类）结果？

隐源性肝炎的病因可能是感染因子 不明原因肝炎有急、慢性之分 有家庭集聚现象 大多数病人伴球蛋白增高， 提示慢性感染 部分病人抗病毒（干扰素）治疗有效

隐源性肝炎也可能是自身免疫性肝损害 大多数病人伴球蛋白增高， 提示免疫异常 部分病人免疫抑制剂治疗有效 部分病人查到非特异性自身抗体， 但不符合AIH标准（“标准”？）

临床上确定隐源性肝炎应注意的 几个问题 ◆扫除前已述及的种种认识上的误区 ◆解决实验室诊断方面的问题： （一）共性问题 ●操作人员的技能培训和知识更新 ●诊断试剂的标准化和规范化 ●实验室设施的规范安置和使用

●防止丙型肝炎的漏诊：抗体检测试剂盒的检测 阳性率；HCV RNA检测的问题 ●关于免疫学检查与基因检测 ◆解决实验室诊断方面的问题： （二）具体问题 ●自身免疫诊断试剂的问题：矛盾、困惑与 无可奈何 ●防止丙型肝炎的漏诊：抗体检测试剂盒的检测 阳性率；HCV RNA检测的问题 ●关于免疫学检查与基因检测 ●基因定性分析和定量分析手段和结果的判断 ●PCR假阴性的问题也许比假阳性更需要重视 ●血清肝炎病毒标志阴性，肝组织标本阳性的问题

肝穿活检的意义和必要性 ◆确诊隐源性肝炎必须把肝穿活检作为常规 ◆排除或确定先天性肝脏疾病 ◆根据损害性质、炎症反应的分布和程度、 浸润细胞类型，有初步鉴别意义 ◆有助于鉴别PBC、PSC和AIH ◆有助于判断预后 ◆免疫组化或原位杂交

积极的治疗态度， 试验性治疗或诊断性治疗？ ◆抗病毒制剂的应用 ◆免疫抑制剂（包括皮质类固醇） ◆抗纤维化 ◆防治暴发性肝衰竭 ◆肝移植治疗隐源性肝硬化

保守治疗 ◆保肝治疗：保肝的概念是什么？ ◆对症治疗：降酶、退黄 ◆不 治 疗：观察、等待？

今后的研究方向 ◆做好最基本的工作 ◆如何正确对待新发现的可能致肝损害 的病原体 ◆如何应用新技术，缩短研究周期 ◆加强基础和临床研究的配合

做好最基本的工作 1．加强流行病学调查、回顾性研究和随访观察， 弄清不明原因肝炎的易感人群，不同人群的发 病率，发病与年龄、性别、季节、基础疾病、 病人接触、针刺、输液、地区等的关系； 2．获取不明原因肝炎的发病规律、病程发展经过、 治疗反应、转归和预后等等信息。

如何正确对待新发现的可能致肝损害 的病原体 ▲定义新型肝炎病毒要慎重 ▲不要盲目尾随和人云亦云 ▲不要固执己见

加强基础和临床研究的配合 多中心实验和广范围合作的意义

谢谢！