肝硬化并发症的处理 李　强 济南市传染病医院 山东省肝病诊疗中心

肝硬化主要并发症

食管胃底静脉曲张出血（EGVB）

食管胃底静脉曲张出血 大约50%肝硬化患者出现食管胃底静脉曲张 其中每年发生破裂出血率约12-15%，死亡率约15-20% 建议发现肝硬化时进行胃镜检查，早期预防 食管胃静脉曲张出血的治疗目的： （1）控制急性EGV出血。 （2）预防EGV首次出血（一级预防）与再次出血（二级预防）。 （3）改善肝脏功能储备。 1. Garcia-Tsao G. Gastroenterology. 2001; 120: 726-48. 2. Bosch J, Garcia-Pagan JC. Lancet 2003; 361: 952-4.

肝硬化门静脉高压EGV出血的防治流程 一级预防 出血治疗 二级预防 慢性肝病、肝硬化 食道静脉曲张出血 内镜检查 1.补充血容量、抢救 2.药物治疗 无或轻度 静脉曲张 中重度的静脉曲张 或出血风险较大的 静脉曲张 三腔二囊管 压迫止血 继续药物治疗，剂 量加倍或联合治疗 ELV、EIS 每2~3年胃 镜检查1次 非β受体 阻滞剂 非β受体阻滞剂 禁忌症内镜套扎 出血控制 失败 考虑TPS或外科手术 二级预防 效果不佳可加用硝 酸酯类药物或ELV 慢性肝病、肝硬化 肝移植

急性食管静脉曲张出血的治疗 需严密观察患者病情，估计出血量，积极抗休克治疗。 药物治疗包括：生长抑素，血管加压素，H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，抗生素等。 非药物治疗包括：三腔二囊管，内镜直视下止血，介入治疗，外科治疗。 介入手术包括有：经颈静脉肝内门-体静脉分流术(TIPS) ，经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术(BORTO)，经皮经肝曲张静脉栓塞术(PTVE)，脾动脉栓塞术等。 外科分流断流手术，即门腔分流和远端脾肾静脉分流，适用于有较好代偿肝功能和经其他方法（ 药物或内镜治疗）处理无效的病人。对于CTP A级者分流手术有可能可挽救生命；CTP B级者断流手术，CTP C级者应极为慎重（死亡率≥50％）。 Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2009. 7

肝硬化门静脉高压症治疗药物的选择 类别 推荐药物及方法 急性出血 预防初次出血 预防再次出血 一线药物：生长抑素或其类似物 血管加压素/垂体后叶素+硝酸甘油/酚妥拉明 一线药物：普萘洛尔 普萘洛尔+5-单硝异山梨醇/螺内酯/硝苯吡啶 长效生长抑素类似物、血管紧张素受体拮抗剂值得研究

双囊三腔管压迫: EGVB的救治方法 简便有效， 但并发症多，病人难以耐受

EGVB的救治方法 内镜治疗:

EGVB的救治方法 TIPS: TIPS

经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS） 即刻止血成功率90％-99％ 中远期（≥1年）疗效不满意，影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6-12个月。 适应症 有争议适应症 食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物或内镜治疗等）效果不佳 CTP评分C级，尤其是TB、Cr、INR高于正常值上限者，除非急诊止血需要，不宜行TIPS 外科手术后再发静脉曲张破裂出血 终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理 Garcia-Tsao G. Gastroenterology. 2001; 120: 726-48.

静脉曲张出血的二级预防 二级预防推荐采取药物β受体滞阻剂（NSBB），加内镜套扎（EVL）、硬化剂的方法。 如患者出现再出血，则考虑于TIPS介入治疗，或外科手术分流。 Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2009. 13

腹水（ASCITE）

腹水 独立预测因素为CPT评分、WBC计数、肌酐、Na+、抗病毒治疗 肝硬化是腹水的主要病因，占85% 而腹水又是肝硬化的主要并发症，患者10年内50%以上发 生腹水 发生腹水的肝硬化患者，1年和5年的生存率分别为85%和 55%（未行肝移植者） 长期随访（中位80.7个月）研究显示，出现腹水的肝硬化患 者生存期仅12.4个月 独立预测因素为CPT评分、WBC计数、肌酐、Na+、抗病毒治疗 Lee JM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2009, 24: 1494.

腹 水 初步检查： 一线治疗（推荐级别Ⅱ-A）： 腹水细胞计数和分类 血清腹水白蛋白梯度（SAAG） 血清CA125检测无助于腹水的鉴别诊断，不推荐检测 一线治疗（推荐级别Ⅱ-A）： 限制钠的摄入 (2g/d) 利尿 (口服螺内酯和/或呋塞米) Lee JM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2009, 24: 1494. AASLD Practice Guidelines An Update Hepatology, 2009 , 49（6）；2087-2107

AASLD 推荐单纯性腹水治疗 Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107. Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2009. 17

自发性细菌性腹膜炎（SBP） 诊断标准： ▲ 腹水中PMN≥250/mm3 ▲ 腹水培养为单种细菌

AASLD Practice guideline Hepatology2004,39,3 SBP 的治疗 感染的细菌 大肠杆菌 链球菌 克雷白氏菌 厌氧菌 < 1% 常用的抗生素 第三代头孢霉素(Cefotaxime 2.0g,q8h) 氨苄青霉素 氧哌嗪青霉素 奎诺酮类(Ofloxacin 400g,bid) 疗程:　5天 vs 10天 有推荐一旦发生SBP，在应用抗生素的同时可在6小时内先静滴人体白蛋白1.5g/kg，和在第三天再静滴人体白蛋白1.0g/kg,可降低肾功能衰竭和死亡率。 AASLD Practice guideline Hepatology2004,39,3

AASLD Practice guideline Hepatology2004,39,3 应用抗生素预防SBP的指征 既往有SBP 史 ：一年中有2/3病人复发 腹水总蛋白含量低: < 1g/dl 暴发性肝功能衰竭 胃肠道出血 激素治疗中 腹腔-静脉分流术后 AASLD Practice guideline Hepatology2004,39,3

预防SBP的常用药物 SBP控制后如不进行预防措施68~70%患者可在一年内复发。 诺氟沙星 400mg/d 氧氟沙星 TMP-SMZ （复方新诺明） 微生态制剂？ AASLD Practice guideline Hepatology2004,39,3

难治性腹水的治疗 定义：给予最大剂量利尿治疗(Spi-400mg/d+Fur160mg/d)，腹水仍无法消退 首选治疗： 备选治疗： 放腹水治疗+静脉注射白蛋白（6-8g/L腹水） 继续给予限盐利尿治疗 备选治疗： TIPS：需要频繁放腹水者（1-2周一次），且CPT≤11 若无法给予TIPS或肝移植治疗，则腹腔静脉分流术(PVS) Garcia-Tsao G, Lim J. Am J Gastroenterol 2009, 104: 1802.

肝肾综合征（HRS）

肝肾综合征的诊断 肝硬化伴有腹水； 血清肌酐>1.5 mg/dL； 在停用利尿剂至少2周并予以白蛋白扩容治疗后，血清肌酐无改善（降低值< 1.5 mg/dL）。白蛋白的推荐治疗剂量为1g/Kg体重/d至最高达100 g/d。 无休克发生； 当前或近期未使用过肾毒性药物； 无肾实质疾病 [如无蛋白尿>500 mg/d，镜下血尿（<50 红细胞/高倍视野）和/或肾脏B超异常]。 Lee JM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2009, 24: 1494.

Two Types of Hepatorenal Syndrome 进展性肾功能损害(2 weeks) Doubling of creatinine to >2.5 or halving of creatinine clearance (CrCl) to <20 ml/min Type 2 肾功能缓慢进展性损害 Creatinine >1.5 mg/dL or CrCl < 40 ml/min Associated with refractory ascites（顽固性腹水） Arroyo et al., Hepatology 1996; 23:164

治 疗 1.去除诱因：感染、出血、电解质紊乱、不当放腹水、利尿； 2.避免使用肾损药物； 3.输白蛋白（1g/Kg*d）; 4.血管活性药：特利加压素； 5.TIPS、肝移植。

肝性脑病（HE）

肝性脑病（HE）的定义 急、慢性肝病的一个严重神经心理并发症，可发生于 肝硬化 门体静脉吻合术后 (shunt) 暴发性肝功能衰竭 是代谢紊乱性中枢神经系统综合征，其特征性的表现为 性格行为改变 智力损害 意识障碍 Definition H 4 Hepatic encephalopathy is a syndrome belonging to the family of metabolic encephalopathies, like diabetic coma, carbon dioxide narcosis or hypoxia. It is characterized by an impairment of intellectual function ranging from sleep disorders to coma, occuring in patients with liver dysfunction. Hepatic encephalopathy can only be diagnosed after exclusion of other brain diseases, such as Wilsons disease, Korsakows syndrome or intracranial bleeding.

肝性脑病（HE）的分类 A型 急性肝衰的脑病 存在门体分流而无内 在肝细胞疾病的脑病 B型 肝硬化及门脉高压/ 或门体分流的脑病 C型 诱发 发作性脑病 自发 复发 Definition H 4 Hepatic encephalopathy is a syndrome belonging to the family of metabolic encephalopathies, like diabetic coma, carbon dioxide narcosis or hypoxia. It is characterized by an impairment of intellectual function ranging from sleep disorders to coma, occuring in patients with liver dysfunction. Hepatic encephalopathy can only be diagnosed after exclusion of other brain diseases, such as Wilsons disease, Korsakows syndrome or intracranial bleeding. 肝硬化及门脉高压/ 或门体分流的脑病 轻 C型 持续性脑病 重 治疗依赖 轻微脑病 Working Party at the 1998 World Congress of Gastroenterolgy

肝性脑病的诱因 消化道出血 感染 精神性药物 饮食不当 尿毒症 利尿剂 脱水 便秘/腹泻 低钾或高钾血症 低钠血症 凡是引起肝病的各种病因也是肝性脑病的病因 多种因素成为肝性脑病的诱因 消化道出血 感染 精神性药物 饮食不当 尿毒症 利尿剂 脱水 便秘/腹泻 低钾或高钾血症 低钠血症 Precipitating factors H 7 Episodes of HE may be triggered by a number of factors. The most important are shown in Slide 7. Note that a number of medications, especially tranquilizers or sedatives, but also diuretics can trigger episodes of HE.

分期 前驱期 Ⅰ期 以轻度情绪性格改变为主； 昏迷前期 Ⅱ期 以意识错乱及行为失常为主 ，此期可出现扑击样震颠 肌张力增高，病理反射阳性； 昏睡期 Ⅲ期以昏睡和严重神志错乱为主； 昏迷期 Ⅳ期由浅昏迷进入深昏迷意识丧失 反射消失，可闻及肝臭

TREATMENT OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY Identify and treat precipitating factor Infection GI hemorrhage Prerenal azotemia Sedatives Constipation 乳果糖Lactulose (adjust to 2-3 bowel movements/day) Protein restriction, short-term (if at all)

肝性脑病临床处理流程图 AASLD. Postgraduate course 2009. Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2009.

肝硬化并发症的预防 门脉高压及食道静脉曲张： 1.避免用力的动作。会增加腹压及胸压。 2.避免进食粗糙食物，会造成食道损伤。 3.避免进食辛辣食物，会造成食道黏膜损伤。 4.避免服用阿司匹林。

腹水及水肿： 1.服用医师所开的药物，例如：利尿剂、白蛋白。 2.采取低钠饮食及限制液体的摄取。 3.除非是有肝性脑病变否则可摄取适量蛋白质。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 4.每3天测量体重，监测体液是否滞留。 5.观察是否有水肿现象产生。 6.有腹水产生的病人，可采半坐卧或高坐卧位，以利呼吸。 7.有出现下肢水肿情形，鼓励活动和将下肢抬高，以促进静脉回流。

肝性脑病： 1.意识改变时，减少食物中蛋白质的摄取。 2.按时定量服用药物，例如：Neomycin、Lactulose以降低肠内道细菌产生氨。

肝硬化饮食原则 1.采『适当蛋白质』、『高热量』、『低脂肪』之饮食。 2.禁止酒精摄取。 3.补充综合维生素。 肝硬化病人保养之道之一就是给予适当营养。如果误信「保肝偏方」，这样反而有可能使肝硬化恶化得更快。在各项营养素的摄食原则如下： 1.采『适当蛋白质』、『高热量』、『低脂肪』之饮食。 2.禁止酒精摄取。 3.补充综合维生素。 4.腹水的病人，应食用低钠饮食，并限制水份一天不超过1500-2000ml。 5.有食道静脉曲张应避免粗糙坚硬食物，食用冷软食并注意细嚼慢咽。

肝硬化患者的随访 一、定期门诊追踪：以早期发现及治疗腹水/下肢水肿，减少腹水应可以减少发生自发性细菌性腹膜炎的机会。 二、接受上消化道内视镜检查：以确定是否有胃食道静脉曲张，若有应该一上述原则加以处理以预防岀血。 三、每3-6个月定期接受血清AFP检测及腹部肝脏B超：以早期发现肝癌早期治疗以提高存活率。

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