Therapy of CI 史峻梅

治疗及预防 临床处理原则 Stroke unit的运用 重症治疗 溶栓治疗 合理使用降压药 抗凝治疗

治疗及预防 蛇毒类制剂 降低纤维蛋白原。 钙离子拮抗剂 扩容和扩血管剂 低分子右旋糖酐或706代血浆静脉输液改善微循环。心功能不全者禁用。 钙离子拮抗剂可以解除血管痉挛，减低局部脑组织损害，有神经保护和减少组织损伤的作用。保护缺血神经元。 扩容和扩血管剂 低分子右旋糖酐或706代血浆静脉输液改善微循环。心功能不全者禁用。 对症治疗 出现癫痫－－抗癫痫。 高血糖－－胰岛素和口服降糖药。 早期康复治疗 二级预防

重症治疗 ABCDE原则 颅内高压出现时注意脱水 (甘露醇、复方甘油注射液、白蛋白和速尿) 禁用高张糖 水、电解质、酸碱平衡。 生命体征的监测及营养支持等。

合理使用降压药 正常人动脉压降低1.3Kpa (10mmHg)，则CBF减少2-7% 。 脑卒中患者的血压调控 西班牙一项研究 美国的研究

合理使用降压药 综上所述，对于血压调控，应该根据年龄，卒中危险因素和卒中类型来管理。同时不宜对所有急性缺血卒中病人进行积极的降压治疗 既往有高血压的患者应维持血压160-180/100-105 mmHg水平； 既往无高血压的患者，血压维持在160-180/90-100mmHg， 当血压高于200 /105mmHg时，可以考虑谨慎降压治疗。 

溶栓 溶栓适应症及禁忌症 并发症 溶栓后脑出血 Time windows 缺血半暗带 溶栓后再灌注损伤 脑组织水肿 溶栓后再封闭 在美国及欧洲溶栓治疗的时间窗为3小时以内，药物为r-tPA，0.9mg/kg； 在中国时间窗为6小时以内；药物为UK，100-150万单位或r-tPA，0.9mg/kg。 Time windows 缺血半暗带

西班牙一项研究 250例半球缺血性卒中患者发病后24小时内的血压波动情况、CSS、CT容积及死亡率，并与三个月后的结果做对照。 发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒张压最低组及最高组患者病后3个月神经功能损失最重，CT所示梗死体积最大其中，发病早期（7-8h）收缩压最低组和舒张压最低组患者神经功能损失最严重且死亡率最高。 研究指出，住院后24小时内迅速降压者，倘若收缩压降低超过30mmHg，舒张压降低超过20mmHg，同样早期出现严重神经功能损失且梗死体积大，3个月后的CSS评分也高。 研究还提示：血压过高或过低，以及迅速降压，都可加重半球的缺血损伤。

美国的研究 美国学者Caplan在Caplan’s Stroke 2000年版中指出：对于急性卒中，由于多年高血压对血管壁的影响，迅速猛烈降低血压并不能逆转急性卒中。事实上，积极地降血压可能降低脑灌流，低灌流将造成神经损害加重。有些血流依赖性卒中个体，对血压的需求往往更迫切，在卒中发生后的一星期之内必须保持足够的灌流，直到侧枝循环建立。

再灌注 脑部再灌流的条件： 侧枝循环开通的条件： 1.血栓没有完全阻塞血管，可能仍允许少量血液灌流； 2.血栓前近心端动脉内有足够的压力； 3.近心端动脉本身血流充足。 侧枝循环开通的条件： 1.近心端动脉内足够的压力； 2.近心端动脉内足够的血流； 3.良好的侧枝血管条件。

缺血半暗带 我们要综合考虑 大量休眠神经元 丧失了功能 可逆性的 3-6h内获得再灌流－大部分神经元可获修复。 血管再通－－再灌流出血 血栓多在18小时后开始自溶 此阶段不选择溶栓。 我们要综合考虑

Time windows 3h time windows NINDS试验显示了统计学差异和研究主要终点的主要阳性作用。无严重残患者上升了13％，36％VS39％。 6h time windows ECASSI和ECASSII主要研究未显示阳性，非依赖生存病人仅上升了8％，44％VS56％，仅显示了一种趋势。

Time windows 时间窗在4.5小时以内均有效 在3.0小时以内效用最大 选择超过3h的时间窗时： 立足于辅助检查结果 miss match 立足于病理生理时间窗

Miss match DWI 1区 PMRI 2区 1区（已死亡脑细胞区域） 2区（半暗带区） 1区＝2区 match

抗凝及抗血小板聚集治疗 抗凝：低分子肝素应用最多 抗血小板：阿司匹林 潘生丁＋阿司匹林 噻氯吡定 波立维（氯吡格雷） 副作用：腹泻、出血、消化不良、偶见WBC下降。出血疾患，溃疡病甚用。

临床处理原则 争分夺妙 整体观念 个体化原则 排毒原则 综合治疗 应针对不同的 情况分别施于不同的处理 脑细胞对缺氧比心肌更敏感 time windows 整体观念 脑组织的病变会影响到全身各个组织器官，而全身的健康状况也会影响脑细胞的恢复。 甘露醇－－液体出入量的平衡； 高血钠－－盐水及青霉素钠盐； 高热不退－－1周未排便。 个体化原则 应针对不同的 情况分别施于不同的处理 排毒原则 梗死发生后多种毒性物质与迟发性神经元死亡有关，自由基、钙离子超载、兴奋性氨基酸、肿瘤坏死因子。 综合治疗 单一方法具有局限性，应综合手术、药物、中西医结合以及其它疗法因人适时地选用 。

Stroke unit 卒中单元 卒中单元是改善住院卒中患者医疗管理模式，提高疗效的系统。 组成： 临床医生、专业护士、物理治疗师、患者及家属。

工作方式 Stroke unit 建立联合卒中单元 建立移动卒中单元 2.1 建立联合卒中单元也称完善卒中单元 收治脑卒中患者在联合卒中单元住院治疗，住院4周，根据病情如需要可延长至2～3个月。住院后的处理:①入院1h内做头颅CT明确诊断。②根据出血性卒中和缺血性卒中给予相应的药物治疗。③肢体康复治疗。④语言治疗、心理治疗及心理护理。⑤患者及家属健康知识教育。 2.2 建立移动卒中单元 用于患者出院后，专人负责建立出院病人健康档案，详细记录患者的姓名、性别、年龄、发病情况、恢复情况、出院时的血压、血糖、血脂、血流变、肢体肌力、语言功能、脑CT改变、心电图等。每个月电话联系1次，了解病人1个月来的相应生命体征、用药情况，3个月通知患者回医院复查1次，根据复查结果，制定治疗计划。半年上门回访1次，了解患者在家生活、锻炼、环境及血压、血糖、心电图情况，根据病情在家口服药物、静脉输液，或接回医院再次住院治疗。上述工作固定不变，均记录在健康档案上。并随时接听患者及家属的咨询电话，根据上述内容评价患者恢复情况和制定治疗方案。

Stroke unit 效果 较好的临床效果 提高了患者及家属的满意度 充分体现了以人为本 患者死亡率降低了10% 治愈率提高了75% 平均住院天数缩短了3～15天 复发率明显降低。 提高了患者及家属的满意度 充分体现了以人为本 卒中单元是卒中治疗的最佳方法。它的效果优于目前所有的治疗。使用卒中单元后，卒中单元的最终目的是提高患者的生存质量，同时提高患者及家属的满意度。 人文关怀 在健康知识教育、语言治疗、心理治疗和心理护理中增加了医护人员与患者面对面的交流机会。早期信号脑栓塞：头痛、意识障碍、癫闲样发作、瘫痪、昏迷等

二级预防 寻找并尽力去除病因，诱因及危险因素。 睡前适当口服抗血小板及抗凝药，以防血栓再形成。 疾病的三级预防 一级预防为病因性预防或根本性预防。 二级预防是发病期的预防 三级预防是对疾病进入后期阶段的预防措施 寻找并尽力去除病因，诱因及危险因素。 睡前适当口服抗血小板及抗凝药，以防血栓再形成。 脐带干细胞可减少脑栓塞(德国莱比锡大学)

二级预防 熟识一些心脑血管病知识，可科学的预防疾病，同时利于发病时的快速就诊。 脑血栓的早期信号： 脑栓塞的早期信号： 短暂性脑缺血发作（TIA）、肢体无力、轻瘫、肢体麻木感、感觉异常、语言不利、一过性黑矇、头晕或眩晕、头痛、恶心或血压波动等 脑栓塞的早期信号： 由于栓子的来源及脑动脉分支部位不同，所以临床表现亦不同，可有头痛、意识障碍、癫闲样发作、瘫痪、昏迷等。但多数栓子栓塞脑底动脉环前半部的支配区，所以主要表现为大脑中动脉阻塞引起的神经系统功能障碍。

参考文献 《建立卒中单元治疗脑卒中的临床体会》张庆贞   张新晨  张 民 2004-7-24 16:07:00 中华实用医药杂志 2003年12月 第4卷 第24期 《脑梗死临床处理中的若干问题 》赵建国１，张琳瑛2 (1天津中医学院第一附属医院，天津300193；2天津脑系科中心 医院，天津 300060） 《急性缺血性卒中的血压调控》 2003－8－20信息来源：北京军区总医院神经内科

祝所有CI患者早日康复