Tuberculosis 昆明医学院第一附属医院儿科 教研室 结核病 Tuberculosis 昆明医学院第一附属医院儿科 教研室

概述 据世界卫生卫生组织报告，结核病目前已跃居人类头号杀手。 亚洲的肺结核发病率约占全世界结核病发病率的70%，我国肺结核的发病率居世界第二位。 据2000年第四次全国结核病流行病学抽样调查结果估计，我国活动性肺结核患者约有450万人，占全球肺结核者总数的1/4 。其中痰菌阳性的肺结核患者约有200万人，痰涂片阳性的肺结核患者约有150万人。每年约有13万人死于结核病。

一、病因 病原体:结核杆菌属分枝杆菌。对人有致病能力的主要为人型和牛型。 特点：抗酸性，G＋杆菌 ；含结核蛋白，可使机体过敏。 生长缓慢，4－8周才出现菌落。 不耐热。 细胞内寄生菌，可被吞噬细胞吞噬而继续繁殖。

二 . 流行病学 1 . 传染源 2 . 传播途径 3 . 易感人群

2.传染途径 主要是呼吸道： 其次是消化道： 其他：经皮肤、胎盘或吸入羊水感染者少见。

3 . 易感人群 生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是高发人群 儿童发病与否主要取决于 （1）结核菌的毒力及数量 （2）机体抵抗力的强弱 （3）遗传因素

三 . 发病机制

结核杆菌 机体 T淋巴细胞 病变局限 （4－8周） 致敏淋巴细胞 郎罕氏细胞、结核结节 结核菌被巨噬细胞吞噬 释放淋巴因子(如IFN-） 单核细胞 TB感染的病灶 正常免疫反应 （血液循环） （肺，等） （ 细胞免疫反应）

异常免疫反应 （迟发性变态反应） 肺原发病灶出现渗出性炎症 大片炎症甚至干酪样坏死、 全身中毒症状、 疱疹性结膜炎、 皮肤结节性红斑及一过性 多发性关节炎

四 、诊断 （一）病史 1 . 中毒症状 2 . 结核病接触史 3 . 接种史 4 . 有无传染病史 5 . 无结核过敏表现

★（二） 、结核菌素试验 1 . 试验方法： 2 . 判断标准：取纵径与横径的平均值 硬结直径＜5mm (-) 5-9mm (+) 除硬结外，还可见水疱、破溃、淋巴管炎等(++++)

★3 . 临床意义 （1）.阳性反应 ① 曾接种过卡介苗，人工免疫所致； ② 儿童无明显临床症状而呈一般阳性反应（＋－＋＋），表示受过结核感染，但不一定有活动病灶。 ③ 3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应就多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大。

④ 结素试验强阳性反应者，表示体内有活动性病。 ⑤ 2年之内由阴性反应转为阳性反应者，或反应强度从原来＜10mm增至>10mm，且增加的幅度为6mm以上时，表示新近有感染。

（2）接种BCG后与自然感染阳性反应的主要区别 反应强度 较 强 硬结直径 >10-15mm 硬结特征 质地较硬 颜色深红 边缘清楚 持续时间 较长7-10d 反应时间 若干年乃至终生。 接种卡介苗后 较 弱 5-9mm 质地较软 颜色浅红 边缘不整 较短、2-3d 3-5年内逐渐 消失

（3）阴性反应 ① 未受过结核感染。 ② 已感染结核，但尚未产生变态反应（4－8周之内） ③ 机体免疫受抑制，出现假阴性反应 ④ 技术误差或结核菌素失效。

（三） 、实验室检查 1 . 结核杆菌检查： 2 . 免疫学诊断及分子生物学诊断 3 . 血沉 （四）结核病影像学诊断 1 . X线检查 2 . 计算机断层扫描 3 . 磁共振影像（MRI） （五）其他辅助检查

(primary pulmonary tuberculosis) 原发性肺结核 (primary pulmonary tuberculosis)

一、定义 是结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，结核杆菌吸入肺部引起的特异性和非特异性组织反应，包括原发综合征和支气管淋巴结结核。

二、病理 肺部原发病灶多数位于右侧，肺上叶底部和下叶的上部，近胸膜处。 基本病变为渗出、增殖、坏死。 典型的原发综合征呈“双极”病变。

病理转归

病理转归

★三、临床表现 1.结核中毒症状：低热、食欲不振、消瘦、乏力、盗汗等。 2.急性起病者可有高热，持续2－3周（易与伤寒相混淆）。 3.干咳和轻度呼吸困难是最常见的症状。 4.肺门淋巴结肿大明显时，婴幼儿易产生压迫症状；如：百日咳样痉挛性咳嗽，喘鸣，肺气肿、肺不张等。

5.其他：疱疹性结膜炎，结节性红斑。 6.体检：全身浅表淋巴结轻或中度肿大，肺部听诊多数无明显体征，如果病灶周围侵润范围较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有管状呼吸音及干罗音。 婴幼儿可有肝轻度肿大。

四、实验室检查 1 . 结核菌素试验：（＋＋）以上等； 2 . X 线检查：

四、实验室检查 2 . X 线检查：

四、实验室检查 3.纤维支气管镜检查： 4.查结核杆菌： 5.周围血象： 6.免疫学及生物基因诊断：酶联免疫吸附试验（ELISA） DNA探针：

★五、原发性肺结核的转归 1.免疫力强，治疗合理、及时，病灶一般在治疗3－6月后开始吸收，持续一年以上者，2年内完全吸收愈合，愈合方式主要为钙化或硬结。 2.年龄幼小、营养不良、免疫力低下及未经系统治疗者，病灶可长期残留、潜伏。 3.进展、恶化、全身播散。

六、诊断和鉴别诊断 （1）阳性接触史（2）结核菌素试验阳性（3）结核中毒症状或各系统的临床表现（4）X线检查（5）培养、涂片、PCR等检查结核菌（6）活体组织检查。以上6项中3项阳性可诊断结核病。 X线检查前应与上感、流感，重者与伤寒、风湿热相鉴别。 X线检查后应与肺炎、纵隔肿瘤相鉴别。

活动性原发型结核的判断标准 1 . 有发热及结核中毒症状者。 2 . 排出物中找到结核菌。 3 . X线检查发现结核病灶。 4 . 未种过卡介苗，＜3岁，尤其＜1岁的婴儿，PPD20mm。 5 . 血沉加快，无其他原因可解释者。 6 . 纤维支气管镜检查。

★七、治疗 （一）一般治疗 1 . 注意合理的营养和休息： 2 . 改善居住环境： 3 . 避免与开放性结核病人接触： 4 . 避免各种传染病： 5 . 严重的结核病人，有发热等中毒症状或身体衰弱者，应卧床休息。

（二）抗结核药物治疗（化疗） 治疗原则： 早期：早发现、早确诊、早治疗、不留后遗症。 联合：选用有协同作用的药、以防耐药性产生。 适量：可发挥最大限度的杀菌或抑菌作用，使病儿耐受。 规律、全程：消灭顽固菌，防止恶化及复发。 分段治疗：强化阶段、巩固（继续）阶段。

一例感染非耐药结核株的患者治疗6个月的费用仅约10美元，但MDR-TB（耐多药结核病）患者不但治疗周期延长至2年左右，而且治疗费用少则500美元，多则逾6000美元。

2.常用药物 （1）杀菌药物：全效杀菌药：INH（10~20mg/kg.d)，RFP(10~15mg/kg.d(450mg/d)。 （2）半效杀菌药：SM（20~30mg/kg.d)及吡嗪酰胺 PZA(20~30mg/kg.d)。 （3）抑菌药物：乙胺丁醇（EMB 15~20mg/kg.d），及乙硫异烟胺（ETH 10～15mg/kg.d）。

2.常用药物 药物 剂量（mg/kg.d) 给药途径 主要副作用 异烟肼（INH）10～20（最大0.3/d） PO或IV 肝毒性、末梢神经炎 过敏、皮疹和发热 利福平（RFP）10～15（最大0.45/d） PO 肝毒性、恶心、呕 吐和流感综合症 链霉素(SM) 20～30（最大0.75/d） IM VIII颅神经损害、肾 毒性、过敏、皮疹 吡嗪酰胺（PZA）20～30（最大0.75/d）PO 肝毒性、高尿酸血症 关节痛、过敏和发热 乙胺丁醇（EMB）15～25 PO 视神经炎、皮疹 乙硫异烟胺（ETH）10～15 PO 胃肠道反应、肝毒 性、神经毒、过敏、 皮疹和发热

抗结核药物治疗（化疗）

3.化疗方案 （1）标准疗法：轻症 （无症状或症状不多的原发型结核）以异烟肼为主，配合RFP或EMB，疗程9~12个月。 （2）两阶段疗法：用于活动性原发型肺结核病、急性粟粒性结核病和结核性脑膜炎。

（3）短程疗法：直接监督下服药与短程化疗是WHO治愈结核病人的重要策略。 作用机制；快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外结核菌群，使痰菌早期转阴并持久阴性，且病变吸收、消散快，远期复发少。 2HRZ／4HR（2个月INH、RFP、PZA／4个月INH、RFP） 2SHRZ／4HR 2EHRZ／4HR 2HRA／4H3R3（／4个月每周3次INH、RFP），若无PZA则将疗程延长至9个月。

潜伏结核感染的治疗： 由结核杆菌感染引起，结核菌素试验阳性或血清PPD-IgM抗体阳性，或IgG抗体阳性，而全身找不到结核病灶者称潜伏结核感染。 宜用INH 10mg/kg.d，总量<0.3g，如有结核中毒症状，可加用RFP治疗，疗程6-9个月。

八、预防 1.控制传染源，减少传染机会。 2.普及新生儿卡介苗的接种。 禁忌症：先天性胸腺发育不全或严重的联合免疫缺陷患者，急性传染病的恢复期，注射局部有湿疹或患全身皮肤病者；结核菌素试验阳性。

八、预防 3.预防性化疗。 适应症（1）密切接触家庭内开发性肺结核者；（2）3岁以内未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者；（3）结核菌素试验新近由阴性转为阳性者；（4）结核菌素试验阳性伴中毒症状者；

八、预防 （5）结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿；（6）结核菌素试验阳性小儿需长服用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者。 INH 10mg/kg.d（总量<300mg/d） ，疗程6～9月。 或INH+RFP 10mg/kg.d （总量<300mg/d）治疗，疗程3个月。

tuberculous meningitis 结核性脑膜炎 tuberculous meningitis

一、病因 1.中枢神经系统发育不成熟，血脑屏障功能差。 2.免疫功能低下。 3.原发结核时，机体高度过敏。

二、病理

血行播散 脑实质 结核菌 结核瘤、干酪病灶破溃 蛛网膜下腔、软脑膜 充血、水肿、炎性渗出（上皮样细胞、 郎罕氏细胞、干酪坏死） 脑脊液 脑底池 颅神经（II、 III、IV、VI、VII ） 结脑

结核菌 脑实质 结核性脑膜脑炎 脑血管 脑室管膜炎 脊髓膜、脊髓及 脊神经根 急性动脉炎 室间孔狭窄 栓塞性动脉炎 截瘫、盆腔功能 障碍 脑室扩张 脑组织缺血、软化 脑积水 偏瘫

病理分型 浆液型：多为早期病例。 脑底脑膜炎型：有脑膜刺激症状及颅神经障碍。 脑膜脑炎：脑膜和脑实质均受累，脑血管变化明显。 脊髓型：脑脊液循环通路梗阻，脑脊液出现明显的蛋白、细胞分离现象。

★三、临床表现 1.早期（前驱期）：1－2周，精神症状； （1）性情改变：精神淡漠、易怒、好哭；睡眠不安或易疲倦、嗜睡。 （2）结核中毒症状： （3）轻度颅内压增高症：反复呕吐，年长儿可诉头痛，婴儿可表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡。

2.中期（脑膜刺激期）：1－2周 （1）颅内压增高症状加重，头痛加重，呕吐加剧，嗜睡或惊厥。 （2）脑膜刺激征明显：颈项强直，克氏征阳性，婴儿前囟膨隆，甚至颅缝分离。 （3）颅神经障碍： （4）眼底检查：视乳头水肿、视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。（约占14％）

3.晚期（昏迷期）约1－3周症状逐渐加重，由意识朦胧、半昏迷而进入完全昏迷。极度消瘦，舟状腹，抽搐频繁，角弓反张或去大脑强直、水盐电解质紊乱、脑疝。

★四、诊断 （一）病史：结核患病史、接触史、卡介苗接种史对小婴儿诊断尤为重要。近期传染病史等。 （二）临床表现：早期诊断对预后有决定性的作用。 （三）脑脊液检查： （1）常规：压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，静置24小时后，有网状薄膜形成。白细胞数多在50×106/L-500 ×106/L，分类以淋巴细胞为主。 （2）生化：糖量减少，氯化物降低，蛋白增高。

2.其他检查 胸片X线检查：约85％有改变，其中粟粒性结核占48％。 脑CT扫描：对揭示病变，观察疗效和评价预后有价值。 结核菌素试验：阳性对诊断有帮助，但结脑晚期可呈阴性反应。

五、鉴别诊断 （一）化脓性脑膜炎：化脑脑脊液外观混浊，细胞数多>1000 ×106/L，分类以中性细胞为主，涂片或培养可找到致病菌。 （二）隐球菌脑膜炎：脑脊液呈蛋白细胞分离，糖量显著降低，墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体。 （三）病毒性脑膜炎：脑脊液无色透明，白细胞50～200 ×106/L，以淋巴细胞居多，蛋白质一般< 1.0g/L，氯化物及糖正常。

★六、治疗 （一）一般治疗： （二）控制炎症： （1）强化治疗阶段　疗程3－4个月，联合使用INH、RFP、PZA、SM，INH15－25mg/kg.d,开始治疗1－2周内，全日量的一半加入10%G.S 中vi或推注，余量口服，病情好转改为口服。 （2）巩固治疗阶段　继续用INH、RFP。总疗程不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续6个月；RFP9－12个月。

（三）控制颅内压 1.脱水剂：20％甘露醇0.5-1.0g/kg于30分钟内快速静脉注入； 4~6小时一次，脑疝时可加大剂量2g/kg。2-3天后逐渐减少次数，7-10天停用。 2.利尿剂　乙酰唑胺（diamox）一般于停用甘露醇前1－2天加用该药，20－40mg/kg/d(<0.75g/d)根据颅内压的情况可服1-3月或更长。

3.肾上腺皮质激素　能控制炎症渗出、减少粘连，有利于脑脊液循环， 强的松1－2mg／kg（30mg），1个月后减量，疗程8－12周。 4.侧脑室穿刺引流： 5.腰穿减压鞘注药： 6.脑外科治疗：用于阻塞性脑积水，经侧脑室穿刺治疗无效，而脑脊液检查已恢复正常，可做侧脑室小脑延髓池分流术。

（四）对症治疗 1.退热、镇静。 2.纠正水、盐电解质紊乱： 3.脑性失盐综合征； 4.低钾血症；

七、预后 早期诊断、早期、彻底治疗。 病型：早期、浆液型预后最好，晚期、脑膜脑炎型预后最差； 年龄：年龄越小，起病越急，进展越快。病死率高。 结核菌的耐药菌株决定预后。

思考题 怎样判断结核菌素试验。 结核菌素试验的临床意义？ 原发性肺结核的临床表现有那些？ 原发性肺结核的转归如何？ 如何治疗原发性肺结核？ 结核性脑膜炎的典型临床经过及早期诊断要点是什么？ 如何治疗结核性脑膜炎？