肺结核
教学目标 熟悉肺结核的病因和发病机制及病理特点 掌握肺结核的临床表现与分型 肺结核的治疗原则与常用的抗痨药物 肺结核病人的护理资料收集及其护理措施
【疾病概述】 病因与发病机制 病理 临床表现与分类 诊断 治疗 护理程序
机体对结核杆菌的免疫反应 初感染与再感染(Koch现象) Ⅳ型变态反应(DTH) Ⅲ型变态反应(CMI) Td释放炎性因子导致组织细胞毒反应 Ⅲ型变态反应(CMI) Tc释放淋巴因子使巨噬细胞集聚在细菌周围形成结核结节 初感染与再感染(Koch现象) 初感染：结核菌侵犯淋巴结易于繁殖并全身播散 再感染：局部剧烈炎症反应
病理 (一)结核病的基本病变 渗出(充血、水肿、 WBC浸润) 增生(结核结节) 变质(干酪样坏死) (二)病变转归 病灶吸收 病灶液化经支气管排出后形成空洞 支气管肺内播散 纤维瘢痕愈合 钙化
临床表现 诊断 好发部位(上叶尖后段与下叶背段) 全身毒血症状 呼吸系统症状和体征 病史＋辅助检查(痰查结核菌、胸片、PPD试验 、ESR、纤支镜检查等)
结核病临床分类（1999年结核病分类标准） Ⅰ 原发性肺结核-----原发结核菌感染所致的临床病症，包括原发综合症及胸淋巴结核。 Ⅱ 血行播散性肺结核-----包括急性粟粒性播散性肺结核及亚急性、慢性血行播散性肺结核。 Ⅲ 浸润型肺结核-----是肺结核的一个主要类型。包括干酪性肺炎
Ⅳ 慢性纤维空洞性型肺结核 Ⅴ结核性胸膜炎-----临床上己排除其它原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸等。
诊断 1.肺TB分型 2.病变范围及空洞部位 3.痰结核菌检查 a.按左、右侧，分上、中、下肺野记述。右侧病记在横线以上，左侧病变记在横线以下。 b.一般无病变者以（-）表示。有空洞者相应部位加 0 号。 3.痰结核菌检查 c.痰菌阴性或阳性分别以（-）或（+）表示。以“涂”、“集”或“结”分别代表涂片、培养和集菌法。病人无痰或未查时，注明无痰或未查。 诊断
诊断 4.活动性及转归 1)进展期 2)好转期 3)稳定期 在制定病变转归时可综合病人的临床表现、肺部病变、痰菌情况综合判定。 新发现活动性病灶；病变较前增多恶化；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳转，患者临床表现明显,凡具备以上项者即为进展期。 2)好转期 病变较前吸收好转；空洞缩小或闭合；痰菌阴转减少，凡具备以上一项者为好转期。 3)稳定期 病变无活动性；空洞关闭；痰菌连续阴转达六个月以上!如空洞依然存在，则痰菌阴转需在一年以上。 诊断
治疗 原则：早期、适量、规律、联用、全程治疗 抗痨药物： 杀菌剂 抑菌剂 异烟肼(H) 利福平(R) 链霉素(S) 吡嗪酰胺(Z) 乙胺丁醇(E) 对氨基水杨酸钠(P) 治疗
肺结核治疗 1）初治肺结核 未应用或试用过抗结核药物或应用不足一个月者。 2）复治肺结核 应用抗痨药物》1个月者。 3）耐药肺结核 应用抗痨药物》1个月者。 3）耐药肺结核 对至少包括异烟肼和利福平在内的两种以上的药物产生了耐药性。 （诊断耐药肺结核应根据痰结核菌药物敏感试验结果而定）
6个月短疗方案,如： 2S (E) HRZ/4HR 2S (E) HRZ/4H3R3
联用两种或两种以上敏感药物，如： 2S (E) HRZ/4HR ，巩固期延长2个月 2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3
选用敏感的一线与二线药物联用，疗程以6～12m为宜
【护理诊断】 体温过高 营养失调 活动无耐力 药物不良反应 气体交换受损 潜在并发症 咯血 呼衰
【护理措施】 1.高热的护理 2.营养失调 高蛋白、高热量、高维生素饮食 a. 休息与饮食、水分补充 b.物理降温为主 c.口腔与用药护理 3.药物不良反应 定期肝肾功能检测，注意观察相关症状
4.气体交换受损 5.咯血 6.健康指导 a.氧疗 b.心理护理 c. 病情观察 休息与体位、镇静、止血、病情观察！(生命体征监测与周围循环状况) 6.健康指导
问题思考 1.P46 第3题 病案分析题 2.什么叫活动性肺结核？ 3.抗痨治疗的原则是什么？