小儿结核病总论 儿科 王华彬

结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，但以肺结核最常见。HIV的流行和AIDS的出现，多药耐药性结核菌株的产生，成为防治结核病的严重问题。

许多国家结核发病率有所回升，因此1993年WHO宣布全球结核处于紧急状态。22个国家为高发国家，我国即在其中。3月24日定为世界结核病日。

中国现状 目前结核感染人数 3.3亿 现有结核病人数 600万 0~14岁儿童结核感染率 6%～9％ 中国现状 目前结核感染人数 3.3亿 现有结核病人数 600万 0~14岁儿童结核感染率 6%～9％

(一)病因 结核杆菌属于分支杆菌属,抗酸性,需氧菌，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。结核杆菌分为4型：人形、牛型、鸟型和鼠型，对人类致病的主要为人型和牛型，其中人型是主要病原体。

（二）、流行病学 1、传染源：开放性肺结核患者是主要传染源。 2、传播途径：呼吸道为主；少数经消化道，经皮肤或胎盘传染者少见。 3、易感人群：生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后。新生儿非常易感。儿童发病与否主要取决于：①结核菌的毒力及数量②机体抵抗力③遗传。

（三）、发病机制 机体在感染结核菌后，在产生免疫力的同时，也产生变态反应，均为致敏T细胞介导的，是同一细胞免疫过程的两种不同表现。

1、细胞介导的免疫反应 抗酸杆菌进入体内（胞内寄生),致敏T淋巴细胞（细胞免疫，4-8周）释放IFN-r激活巨噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌；IFN-r增强细胞毒性T淋巴细胞和自然杀伤细胞的活性，溶解已吞噬结核杆菌的巨噬细胞。当免疫反应不足以杀灭结核杆菌时，其可通过巨噬细胞经淋巴管扩散到淋巴结。

释放cytokines/lymphokines 抗酸杆菌 进入体内（胞内寄生） 致敏T淋巴细胞（细胞免疫，4~8周） 释放cytokines/lymphokines 激活巨噬细胞 吞噬和杀灭结核杆菌

2、迟发型变态反应 宿主对结核菌及其产物的超常免疫反应，亦由T细胞介导，以巨噬细胞为效应细胞，最后引起细胞坏死及干酪样改变，甚至形成空洞。 感染结核杆菌后机体可获得免疫力，90%可终生不发病；5%原发性肺结核；5%继发性肺结核。

四、诊断 早期诊断。病灶、性质、范围、是否排菌、是否活动。 （一）、病史：中毒症状、接触史、接种史、急性传染病史、结核过敏表现。 （二）、结核菌素试验：感染4—8周后，结核菌素试验阳性。迟发型变态反应。

1、试验方法：常用的结核菌素皮内注射0.1ml含5个结核菌素单位的纯蛋白衍生物(PPD)。48-72小时后观察反应结果，取纵、横两者的平均直径判断反应强度。﹤5mm阴性，≥5mm为阳性（+）；10-19mm为中度阳性（++），≥20mm为强阳性（+++），有水泡、破溃、淋巴管炎及双圈反应为极强阳性反应（++++）。

2、临床意义 （1）、阳性反应见于：①接种卡介苗后②年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌③婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大；④强阳性反应者，示体内有活动性结核病；⑤由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，示新近有感染。

接种卡介苗后与自然感染阳性反应的主要区别见表10-4 （P209）。 (2)阴性反应见于：①未感染过结核；②结核迟发性变态反应前期(初次感染后4—8周内)；③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养不良，重度脱水，重度水肿等，应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病；④技术误差。

（三）、 实验室检查 1、结核杆菌检查 从痰、胃液(婴幼儿可抽取空腹胃液)、脑脊液、浆膜腔液中找到结核杆菌是重要的确诊手段。结核杆菌L型应建立L型菌培养分离技术。 2、免疫学诊断及分子生物学诊断：(1)酶联免疫吸附试验(ELISA) (2)酶联免疫电泳技术(ELIEP) (3)DNA探针 (4)聚合酶链式反应(PCR) (5)线条DNA探针杂交试验 3、血沉 结合临床表现及X线检查可协助判断结核病的活动性。

(四)结核病影像学诊断 1．X线检查 胸部X线检查是筛查小儿结核病不可缺少的重要手段，除正前位胸片外同时应拍侧位片。 2．计算机断层扫描 （CT） 胸部CT检查对肺结核的诊断及鉴别诊断很有意义，有利于发现隐蔽区病灶。 （五）、其他辅助检查：纤维支气管镜检查、周围淋巴结穿刺液涂片检查、肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检 。

无细菌培养条件小儿肺结核的诊断标准 ①有与成人结核、尤其开放结核接触史 ②持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效 ③结素试验阳性：无卡介苗接种史者>10mm 有卡介苗接种史者>15mm ④符合肺结核诊断的X线征象 ⑤抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，症状好转） --------具有以上两点或两点以上条件 （仅供参考）

判断小儿结核病具有活动性的参考指标 ①结素试验≥20mm ②<3岁尤<1岁未种卡介苗结素试验阳性 ③有发热及其他结核中毒症状 ④找到结核菌 ⑤胸片显示活动性原发性肺结核改变者 ⑥血沉增快而无其他原因可解释者 ⑦纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变 (仅供参考）

五、治疗 （一）、一般治疗 营养、休息、阳光 （二）、抗结核药物 治疗目的是：①杀灭病灶中的结核菌；②防止血行播散。治疗原则为：①早期治疗；②适宜剂量；③联合用药；④规律用药；⑤坚持全程；⑥分段治疗。 1、目前常用的抗结核药可分为两类 （1）、杀菌药物：①全杀菌药：如异烟肼(INH)和利福平(RFP)。

②半杀菌药：如链霉素(SM)和吡嗪酰胺(PZA)。 (2)抑菌药物：常用者有乙胺丁醇(EMB)及乙硫异烟胺(ETH)。 2．针对耐药菌株的几种新型抗结核药 (1)老药的复合剂型：如Rifamate(内含INH 和RFP )；Rifater(内含1NH，RFP和PZA)等。 (2)老药的衍生物：如Rifapentine (3)新的化学制剂：如力排肺疾(Dipasic)

3、抗结核药的使用见表10-5 （P211） 4、化疗方案 (1)标准疗法：一般用于无明显自觉症状的原发型肺结核。每日服用INH，RFP和(或)EMB，疗程9～12个月。 (2)两阶段疗法：用于活动性原发型肺结核、急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎。①强化治疗阶段：联用3—4种杀菌药物。化疗的关键阶段 。②巩固治疗阶段：联用2种抗结核药物。

(3)短程疗法 直接监督下服药与短程化疗是WHO治愈结核病人的重要策略。可选用以下几种6个月短程化疗方案：①2HRZ／4HR(数字为月数，以下同)；②2SHRZ／4HR；③2EHRZ／4HR。若无PZA则将疗程延长至9个月。

六、预防 1．控制传染源 2．普及卡介苗接种 下列情况禁止接种卡介苗： ①先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者；②急性传染病恢复期；③注射局部有湿疹或患全身性皮肤病；④结核菌素试验阳性。

3．预防性化疗 (1)目的：①预防儿童活动性肺结核；②预防肺外结核病发生；③预防青春期结核病复燃。 (2)适应证：①密切接触家庭内开放性肺结核者；②3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者；③结核菌素试验新近由阴性转为阳性者；④结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者；⑤结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿；⑥结核菌素试验阳性小儿需较长期使用糖皮质激素或其它免疫抑制剂者。

(3)方法：INH每日l0mg/kg(≤300mg／d)，疗程6—9个月。或INH每日10 mg／kg(≤300mg／d)联合RFP每日10mg／kg(≤300mg／d)，疗程3个月。

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