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肺结核的规范化治疗 长沙市中心医院胸科中心 李春香
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肺结核的规范化治疗 肺结核治疗-----规范化治疗 哪些肺结核需要治疗？ 什么是规范化治疗？
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需要治疗的肺结核 各种类型的活动性肺结核 痰菌阴性 结核菌素试验阴性 结核抗体阴性 不是排除活动性 肺结核的依据
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结核分类 原发性肺结核 血行播散性肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎 菌阴肺结核 气管-支气管结核
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继发性肺结核 主要类型，占全部肺结核的80％ 包括浸润性肺结核 空洞性肺结核 干酪性肺炎 结核球 纤维空洞型肺结核
1.定义：内源性病灶复燃或外源性重新感染致肺内出现浸润、增殖、干酪病变为主或空洞为主的堆中病理改变。 2.多起病缓慢，只要少数干酪样肺炎者发病急剧。
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原发性肺结核
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急 性 血 行 播 散 肺 结 核
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急性血行播散性肺结核
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慢性血行播散性肺结核
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慢性血行播散性肺结核
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浸 润 性 肺 结 核
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干酪性肺炎
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干酪性肺炎
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结核球
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结 核 球
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结核球
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结核空洞与肺癌空洞、肺脓肿空洞的鉴别
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慢 性 纤 维 空 洞 肺 结 核
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慢性纤维空洞性肺结核
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气管-支气管结核特点 典型症状：阵发性剧咳、少痰 肺内无明显病变，但痰结核菌阳性
（1）典型症状：阵发性剧咳少痰，反复持久血痰或咯血，喘鸣，呼吸困难等。（2）影像学检查：①出现变化较快的肺不张或局限性肺气肿；②肺门附近有浸润或肿块阴影；③肺门附近有空洞或张力性空洞，空洞内有液平；④一侧或两侧肺反复出现不规则的支气管播散灶；⑤典型的CT影像改变。（3）肺内无明显病变，但痰结核菌阳性。（4）不能确诊者，必须作纤支镜检查，所得标本应作结核菌培养、PCR检测及病检，进一步明确诊断。
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气管-支气管结核特点 影像学检查： ①变化较快的肺不张或局限性肺气肿 ②肺门附近浸润或块影、张力性空洞空洞内液平
③一侧或两侧肺反复出现不规则的支气管播散灶 ④典型的CT影像改变 （1）典型症状：阵发性剧咳少痰，反复持久血痰或咯血，喘鸣，呼吸困难等。（2）影像学检查：①出现变化较快的肺不张或局限性肺气肿；②肺门附近有浸润或肿块阴影；③肺门附近有空洞或张力性空洞，空洞内有液平；④一侧或两侧肺反复出现不规则的支气管播散灶；⑤典型的CT影像改变。（3）肺内无明显病变，但痰结核菌阳性。（4）不能确诊者，必须作纤支镜检查，所得标本应作结核菌培养、PCR检测及病检，进一步明确诊断。
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气管-支气管结核特点 不能确诊者，须作支气管镜检查，所得标本应作结核菌培养、PCR检测及病理 镜下可见： 1.炎症浸润型 2.溃疡坏死型
1.炎症浸润型 溃疡坏死型 3.肉芽增殖型 疤痕狭窄型
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患者感咳嗽、咳痰，并有活动后胸闷,气急,于2002年6月来我院支气管镜检查示：左主支气管结核并狭窄
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气管下段粘膜充血肿胀，表面凹凸不平，呈 苦瓜皮样外观，软骨环消失。病检：结核
气管下段粘膜充血肿胀，表面凹凸不平，呈 苦瓜皮样外观，软骨环消失。病检：结核
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结核性胸膜炎
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需要治疗的肺结核 各种类型的活动性肺结核 有呼吸道症状的结核菌素试验强阳性者 与结核进行鉴别诊断的肺部病变，需要 诊断性抗痨治疗者
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肺结核规范化治疗 抗结核治疗原则 抗结核药物的疗法 初治与复治化疗
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抗结核治疗原则 选用药物合理有效，确保化疗方案安全 结核病治疗五项原则： 早期、规律、全程、联合、适量
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抗结核治疗原则 早期 结合菌生长繁殖，代谢旺盛时期 患者抵抗力强吞噬细胞活跃 肺部病灶可逆性大，避免组织破坏
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抗结核治疗原则 规律 每日一次服药 切勿随意停药或断断续续用药
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抗结核治疗原则 全程 “治必彻底” 抗结核治疗2~3周后结核菌明显减 少，痰菌开始阴转 6-9月短程疗法 12月标准疗法
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抗结核治疗原则 联合 增加药物的协同作用，减少继发耐药 短程化疗三药或四药联合 复治患者避免采用假联合
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抗结核治疗原则 适量 药物种类 给药方式 患者年龄 有无并发症
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抗结核药物的合理使用 抗结核治疗原则 抗结核药物的疗法 初治与复治化疗
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抗结核药物的疗法 每日疗法：每日一次顿服 强化期 巩固期 杀菌效果与药物峰浓度有关 间歇疗法：结核菌接触抗结核药物后，一
每日疗法：每日一次顿服 强化期 巩固期 杀菌效果与药物峰浓度有关 间歇疗法：结核菌接触抗结核药物后，一 部分被杀死，另一部分受到抑 制而进入延缓生长期
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抗结核药物的疗法 抗结核药物在体外对结核菌生长延缓时间 药物 接触时间(h) 延缓生长天数 异烟肼 24 5-10 利福平 6 2-3
异烟肼 利福平 链霉素 吡嗪酰胺 乙胺丁醇
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抗结核药物的疗法 顿服与分服 浓度依赖型药物其疗效取决于 峰浓度，浓度越高接触结核菌 的时间越长，杀菌或抑菌效果 越好
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抗结核药物的疗法 异烟肼顿服法与分服法效果比较 痰菌阴转 复发 恶化 死亡 例数 % 例数 % 例数 % 例数 %
痰菌阴转 复发 恶化 死亡 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 顿服组 分服组
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抗结核药物的合理使用 抗结核治疗原则 抗结核药物的疗法 初治与复治化疗
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初治与复治化疗 1、初治病例 尚未开始抗结核治疗病人 规则抗结核治疗但未满疗程的病人 不规则抗结核治疗未满1个月得病人
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初治与复治化疗 1、初治病例治疗 标准方案强化期不少于8周，全疗程不少于1年 巩固期可间歇用药，每周2~3次
治疗2月痰菌未阴转，延长强化期至3个月， 3个月仍未阴转，做药敏试验
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卫生部推荐方案 初治菌阳肺结核 ①每日用药： 2HRZE/4HR ②间歇用药： 2H3R3Z3E3/4H3R3
如果第2个月末痰菌仍阳性，则延长 1个月强化期，相应缩短1个月巩固期 WHO推荐的初治标准化疗方案：2HRZ/4HR(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺2个月强化期/异烟肼、利福平4个月巩固期)。 我国卫生部推荐的化疗方案：初始菌阳肺结核①2HRZE（S）/4HR；②2HRZE (S) /4H3R3。③2H3R3Z3（S3）/4H3R3。如果第2个月末痰菌仍阳性，则延长1个月强化期，相应缩短1个月巩固期。初始菌阴肺结核（除外有空洞、粟粒型肺结核）：①2HRZ/4HR；②2HRZ/4H3R3；③2H3R3Z3/4H3R3。
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卫生部推荐方案 初治菌阴肺结核 （除外有空洞、粟粒型肺结核） ①每日用药：2HREZ/4HR ②间歇用药: 2H3R3E3Z3/4H3R3
WHO推荐的初治标准化疗方案：2HRZ/4HR(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺2个月强化期/异烟肼、利福平4个月巩固期)。 我国卫生部推荐的化疗方案：初始菌阳肺结核①2HRZE（S）/4HR；②2HRZE (S) /4H3R3。③2H3R3Z3（S3）/4H3R3。如果第2个月末痰菌仍阳性，则延长1个月强化期，相应缩短1个月巩固期。初始菌阴肺结核（除外有空洞、粟粒型肺结核）：①2HRZ/4HR；②2HRZ/4H3R3；③2H3R3Z3/4H3R3。
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卫生部推荐方案 复治菌阳肺结核 ①每日用药：2HRZSE/6HRE ②间歇用药：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3
WHO推荐的初治标准化疗方案：2HRZ/4HR(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺2个月强化期/异烟肼、利福平4个月巩固期)。 我国卫生部推荐的化疗方案：初始菌阳肺结核①2HRZE（S）/4HR；②2HRZE (S) /4H3R3。③2H3R3Z3（S3）/4H3R3。如果第2个月末痰菌仍阳性，则延长1个月强化期，相应缩短1个月巩固期。初始菌阴肺结核（除外有空洞、粟粒型肺结核）：①2HRZ/4HR；②2HRZ/4H3R3；③2H3R3Z3/4H3R3。
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急性血行播散型肺结核治疗 强化期3种或3种以上的杀菌药联用。 强化2～3个月，继之以HRE巩固至总疗程12个月。
如合并结脑疗程延长至18个月。 严重中毒症状及呼吸困难者，加用激素。 3种或3种以上的杀菌药联用，如异烟肼（成人600mg/d静滴）、利福平、链霉素、吡嗪酰胺等，强化2～3个月，继之以异烟肼+利福平巩固至总疗程12个月，如合并结脑应将疗程延长至18个月。严重中毒症状及呼吸困难者，在应用足量抗结核药物的同时，可加用肾上腺皮质激素治疗，常能获得良好疗效，不仅中毒症状改善，病灶也可加速吸收和缩短疗程。
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耐药结核病 自1943年首次应用药物治疗结核病以来，耐药结核病的发生率就不断增加。 1992年，美国CDC提出耐多药结核病MDR-TB概念。
2007年，估计全球耐多药结核病为50万例。 我国2000年流行病学调查中查出的总耐药率28％， 耐多药发生率8.3％，每年新增耐多药患者12万人。
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结核分支杆菌耐药的分类 原发性耐药 ： 指从未接受过抗结核药物治疗的结核患者感染的结核分枝杆菌对一种或多种抗结核药物耐药。
原发性耐药 ： 指从未接受过抗结核药物治疗的结核患者感染的结核分枝杆菌对一种或多种抗结核药物耐药。 获得性耐药 ：指抗结核药物治疗开始时患者感染的结核分支杆菌对抗结核药物敏感，单治疗过程中发展为耐药。
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结核分支杆菌耐药的分类 初始耐药 ： 已知结核患者感染的结核分枝杆菌对一种或多种抗结核药物耐药，但其治疗史不详。
初始耐药 ： 已知结核患者感染的结核分枝杆菌对一种或多种抗结核药物耐药，但其治疗史不详。 天然耐药 ： 指结核患者感染的结核分枝杆菌在接触药物以前发生了基因突变，从而对药物产生耐药，这种菌株也称为野生型耐药突变株。INH的天然耐药率为10-6，RFP为10-8，SM为10-5，EMB为10-5 。 以上是从实验室细菌学角度分类，与细菌生长繁殖的特点有关。
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耐药结核病的分类与定义 耐药结核病 ： 耐药结核病指体外试验证实结核患者感染的结核分枝杆菌对1种或多种抗结核药物耐药
耐药结核病 ： 耐药结核病指体外试验证实结核患者感染的结核分枝杆菌对1种或多种抗结核药物耐药 单耐药结核病 ： 即从患者痰或其他体液中分离、培养出的结核杆菌对一种抗结核药物耐药。 多耐药结核病： 即分离、培养出的结核杆菌对不同时包括异烟肼和利福平在内的两种以上的抗结核药物耐药。
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耐药结核病的分类与定义 耐多药结核病（MDR-TB） ：指分离、培养出的结核杆菌至少同时耐异烟肼和利福平两种药物。
广泛耐药结核病（XDR-TB）： 指分离、培养出的结核杆菌不仅对异烟肼、利福平耐药，还对所有氟喹诺酮类药物及对三种二线抗结核药物注射剂（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中的至少一种耐药。
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耐药结核病的分类与定义 全耐药结核病（TDR-TB）：即分离、培养出的结核杆菌对所有一线抗结核药物和进行药敏试验的所有二线抗结核药物均耐药。
以上分类与定义适用于所有的初治和复治结核患者，包括肺和肺外结核，该分类着重于耐药的程度及严重性，治疗的难易，预后的估计。
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耐药结核病产生的原因 耐药的实质是结核菌基因突变 染色体靶基因核苷酸突变 形成氨基酸错位排列 影响药物与靶位酶的结合
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INH抗结核作用与耐药 (KatG基因) 过氧化氢 抗氧化功能 过氧化物酶 H2O2 TBB 突变 活化 存活 过氧化氢酶 X INH H2O2 杀菌 抗O2 活化 影响 ( inhA)enoyl-ACP还原酶 分枝菌酸 细胞壁 突变 X
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RFP抗结核作用与耐药 DNA指导RNA聚合酶（α β β’δ） R+ rPOB基因 R+ 突变 稳定化合物 干扰 X DNA RNA前提物 RNA
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耐药结核病产生的人为因素 方案不合理、实施不规范：巩固期只有HR,一定程度上存在MDR-TB的风险，存在单药应用的可能；药物剂量不足，服药方法，疗程，用药方式存在问题。 未实行DOTS，对患者的治疗缺乏管理或者管理不善。 药物供应不足，种类不全或质量不佳。 经济困难，药物副作用多，患者依从性差。
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耐药结核病产生的人为因素 医疗条件的限制： 1. 实验室技术尚未广泛普及。
1. 实验室技术尚未广泛普及。 2. 由于不了解或不完全了解结核病的治疗原 则、 程序，导致了错误的治疗方案和治疗理念。 3. 药物研制、开发更新周期缓慢。
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耐药结核病的治疗
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抗结核药物分组 组别 组名 药物 1 一线口服抗结核药物 H R E Z 利福布汀Rfb 2 注射用抗结核药物 Km Am Cm Sm
组别 组名 药物 1 一线口服抗结核药物 H R E Z 利福布汀Rfb 2 注射用抗结核药物 Km Am Cm Sm 3 氟喹诺酮类药物 Lfx Mfx Ofx 口服抑菌二线 Eto Pto PAS 环丝氨酸Cs 抗结核药物 特立齐酮 Trd 5 疗效不确切的 氯法齐明Cfz 利奈唑胺Lz克拉霉素 Clr 抗结核药物 阿莫西林/克拉维酸Amx/Clv 亚胺培南Ipm 氨硫脲Thz
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常用治疗策略 治疗初始，某一组的所有患者使用根据有代表性的患者耐药检测数据所设计的方案。得到药敏试验结果后再调整方案。
标准化治疗 使用有代表性的、患者分类明确的耐药检测资料设计治疗方案。同一组或同一类的患者使用同一方案 标准化治疗，继而为个体化治疗 治疗初始，某一组的所有患者使用根据有代表性的患者耐药检测数据所设计的方案。得到药敏试验结果后再调整方案。 经验性治疗，继而为个体化治疗 每一方案都根据患者的病史进行个体化设计，当得到药敏试验结果后再做调整。
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单耐药和多耐药结核病的化疗原则 1.尽量选择对细菌敏感的药物。 2.耐异烟肼或耐利福平者，根据病情可选择氟喹诺酮类中的氧氟沙星或左氧氟沙星。
3.耐链霉素者可选用乙胺丁醇替代，也可选择1种二线注射剂。 4.注射剂至少应用3个月，耐3-4种药物者需用6个月。
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单耐药和多耐药结核病的化疗原则 5 .PZA可全程应用。
6. 单耐利福平者疗程一般为12个月，单耐其他药物者疗程至少9个月，耐2种药物者疗程12个月，耐3-4种药物者疗程至少18个月。 7.对病变广泛者宜同时选择氟喹诺酮类药物和注射剂，或适当延长疗程。
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耐多药结核病(MDR-TB)的化疗原则 1. 方案应该包括至少4种确定有效的核心药物，或几乎确定有效的药物，若不确定4种药物的有效性，依据特定药物及有效性不确定的程度，应用5～7种药物。强化期最好由6-7种药物组成。 2 . 注射剂使用至少6个月，选择1种二线注射剂，KM或AM,若其一耐药再选择CM。 3. 首选氟喹诺酮类药物，以Lfx和Ofx为宜，其中Lfx最符合成本效益原则。
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耐多药结核病(MDR-TB)的化疗原则 3.选择2-3种口服二线药，选择顺序为PAS,Cs,Pto。
4.对仍敏感的一线抗结核药物可继续选择应用，但不作为方案的核心药物使用。 若采用PZA需全程使用。 5.当所选择的1-4组药物不能组成方案时，可选择2种第5组药物应用。推荐使用Amx/Clv,不伴有HIV/AIDS者可用克拉霉素。 巩固期依据涂片和培养阴转的情况而定。推荐最短治疗时间为痰培养阴转后至少18个月，具有广泛性肺病变的“慢性病人”，推荐治疗时间延长至24个月。 推荐PZA全程使用，因大多数MDR-TB患者伴有慢性肺部炎症，PZA在酸性环境中可充分发挥作用。
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耐多药结核病(MDR-TB)的其他治疗 免疫治疗：细胞因子制剂和分枝杆菌疫苗等。
介入治疗：经支气管镜气道介入治疗、CT引导经皮肺穿刺注药等。 外科手术治疗：目前国内外专家较为一致的观点是，对于耐药、特别是耐多药结核病，只要病灶或空洞局限在一侧肺或一个肺叶，应及时进行手术切除治疗，保证患者获得最高的治愈率及最低的播散率。 中医药治疗：中药调节免疫，改善患者全身状况及临床症状 营养支持治疗：耐药结核病可导致营养不良，而营养不良可致病情进一步恶化，造成恶性循环，营养支持治疗非常必要
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广泛耐药结核病（XDR-TB)的治疗 使用任何可能有效地第1组药物。
使用一种敏感或以前从未使用过的注射类药物，并考虑延长使用（共12个月，可能的话全程使用）。 使用新一代氟喹诺酮类，如Mfx。 选用所有在以往方案中未被广泛使用的任何可能有效地第4组药物。
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广泛耐药结核病（XDR-TB)的治疗 使用两种或更多的第5组药物。 若证实对INH低浓度耐药，则考虑在治疗中给予大剂量INH。
若病灶局限，可考虑辅以外科手术治疗。 确保有力的感染控制措施。 合理治疗HIV/AIDS感染。 提供全面监测，保证患者能坚持全程治疗。
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联系方式 办公电话： 手机：
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