精神官能症 Neurosis 馬大元 大千綜合醫院南勢分院院長 大順醫院兼任主治醫師 社團法人新竹市精神健康協會理事長 新竹和平醫院兼任主治醫師 前國軍新竹醫院精神科主任 前三軍總醫院精神醫學部主治醫師 mdy3521@yahoo.com.tw (037) 369936

大腦的功能是什麼？

SURVIVE !! 一切都是關於 求生存 物質上的求生存 心智上的求生存

現今的「求生存」與大腦當初被設計出來時的「求生存」已大不相同。 --- 大腦依然能完成多數的使命，但也常製造出一堆問題！ 但是請記得，所有的身心反應，追根究底都有其正向積極的目的！

和情緒有關的三大神經傳導物質 正腎上腺素 血清素 多巴胺

「精神疾病」之判定 症狀嚴重程度 症狀持續時間 是否出現功能障礙

精神疾病之成因 生物-心理-社會模式（Bio-psycho-social model） 生物：基因、先天與後天發育、營養、疾病與傷害等 心理：個人心智發展、父母管教方式、社交互動、創傷、重大事件等 社會：家庭環境、學校環境、社會環境、風俗文化、經濟景氣等

精神疾病之治療 生物-心理-社會模式（Bio-psycho-social model） 生物治療：藥物治療、電痙治療等 心理治療：個人、團體、夫妻、家庭等心理治療模式 社會治療：社區心理衛生、居家訪視、復健機構等

精神疾病之分類 – 依臨床 器質性(organic)精神疾病 功能性(functional)精神疾病 與身體問題(即內外科疾病)有關 與物質使用有關 功能性(functional)精神疾病 精神官能症(neurosis)：如強迫症、恐慌症等 精神病(psychosis)：如精神分裂症、躁鬱症等 其他：如智能不足、性格異常、睡眠疾病、兒童精神疾病等

精神病和精神官能症有何不同? 精神病較嚴重!! 障礙程度比較嚴重 幻覺、妄想之特殊經驗：經驗和想法和外在現 實環境脫節或混淆的現象 現實感出現問題 自我照顧或處理日常生活事務的能力下降 幻覺、妄想之特殊經驗：經驗和想法和外在現 實環境脫節或混淆的現象 缺乏病識感，覺得自己並沒有病，拒絕醫療或 家人的幫助

憂鬱與焦慮有什麼不同？

精神官能症的臨床特徵 以焦慮緊張(Anxiety)為核心症狀 常伴隨有情緒鬱悶的憂鬱症狀(Depression)，以及各式各樣身體不適的心身症(Somatization)症狀來表現 病程 慢性化(Chronic) 一再復發(Recurrent) 患者經常會因為頭痛、頭昏、失眠、胸悶、心悸、手腳發麻等身體不舒服的臨床症狀表現，先行求助於內外科或一般民俗治療，但是身體檢查的結果，卻是正常或是不足以解釋患者的臨床病情。

『精神官能症』的分類 依據臨床症狀特徵可以分為下列幾大類： 焦慮性疾患 Anxiety disorders 精神官能性憂鬱症 Neurotic depression 身體型疾患(身心症) Somatoform disorder 解離型疾患(歇斯底里) Dissociative disorder 壓力相關性疾患 Stress-Related disorders。

精神官能性憂鬱症 Neurotic depression

身體型疾患(身心症) Somatoform disorder 身體化疾患(somatization disorder) 未分化身體型疾患(undifferentiated somatoform disorder) 轉化症(conversion disorder) 疼痛疾患(pain disorder) 慮病症(hypochondriasis) 身體畸形疾患(body dysmorphic disorder) 其他：如假孕症(pseudocyesis)

體化症（somatization disorder）與慮病症（hypochondriasis） 體化症發病早（30歲之前），病程通常慢性化；慮病症則為週期性發作，症狀之復發通常與生活壓力有關。兩者最大的的差別在於，體化症者在意的是「症狀」（且症狀多，牽涉多重器官系統），慮病症者則專注於覺得自己得了某種「疾病」（通常是嚴重的疾病）。

轉化症（conversion disorder） 其症狀是潛意識之產物，非有意製造或假裝。症狀之出現與壓力源或心理衝突有關，常有其象徵意義。常可觀察到病患對自己的症狀漠不關心（la bella indifference）。症狀突然出現，通常只有一個主訴，病程短，預後較佳。

案例 48歲女性發現丈夫外遇後出現憂鬱及焦慮症狀，常出現過度換氣發作，但先生變本加利帶女友回家裡睡臥房，把患者趕到客廳睡。患者在激動下再度過度換氣發作昏倒，在醫院醒來時表示自己看不到東西…… 轉化症之”眼不見為淨”！

疼痛疾患（pain disorder） 專注於身體疼痛之抱怨，且其疼痛與心裡因素有關。一般疾病造成之疼痛其程度常會隨著認知、情緒、注意力、情境、及止痛藥之使用等而有所變化。若觀察不到此種變化時，則懷疑是與心理因素有關之疼痛。

身體畸形性疾患 （body dysmorphic disorder） 過份在意於自己外觀的缺陷，即使外觀正常或只是有輕微的異常。例如專注於抱怨自己鼻子太大、左右臉不對稱等。患者以年輕人較多，女略多於男，較常出現在整型外科或皮膚科的門診。常合併發生憂鬱或焦慮疾患。若其思考內容已達妄想（delusion）之程度，則應診斷為身體型妄想症（delusional disorder, somatic type）。

解離型疾患 Dissociative disorder 解離性失憶 dissociative amnesia 解離性漫遊 dissociative fugue 解離性身分疾患 dissociative identity disorder (多重人格 multiple personality disorder) 自我感消失疾患 depersonalization disorder 其他：如解離性失神(dissociative trance disorder)、Ganser syndrome等

焦慮性疾患 Anxiety disorders 臨床症狀：不能靜止、感覺浮躁、不耐煩、容易疲累、無法專心或心中一片空白、易怒、肌肉緊繃、睡眠障礙等症狀 因為焦慮緊張可能影響到人際關係、工作表現、家庭生活等，進而導致情緒低落、憂鬱、死亡意念等 伴隨著焦慮症狀，經常產生許多身體不舒服的症狀，包括：心悸或心跳加快、出汗、發抖、胸痛或胸悶、呼吸困難或窒息感、噁心、腸胃不適、頭暈、昏沈、失現實感等。長期下來易引發高血壓、胃潰瘍等真正的身體疾病

焦慮性疾患（Anxiety disorders）的種類 恐懼症（phobia disorder） . 特定對象畏懼症 . 社交恐懼症 恐慌症（panic disorder） 懼曠症 廣泛性焦慮症（generalized anxiety disorder） 強迫症（obsessive -compulsive disorder） 創傷後壓力症（post-traumatic stress disorder） 急性壓力症（acute stress disorder）

DSM-IV 焦慮疾病 (anxiety disorder) 恐慌症 (panic disorder) 懼曠症 (agoraphobia) 恐懼症 (specific phobia) 社交恐懼症 (social phobia) 強迫症 (obsessive-compulsive disorder) 創傷後壓力症候群 (post-traumatic stress disorder) 急性壓力症候群 (acute stress disorder) 廣泛性焦慮症 (generalized anxiety disorder)

恐慌症（panic disorder） 不一定有外在誘因，睡夢中也可能發作 突然而來的極度的恐慌、害怕、不安、快要死掉或快要失控的感覺。 眾多身体上的不適－呼吸困難、心跳加速、胸部不適、窒息感、頭暈、站不穩、手腳發麻、發抖、發冷汗等。 發作時間－數分鐘到幾十分鐘。 有預期性焦慮（anticipatory Anxiety），會擔心下一次發作，擔心發作會有極大後遺症，擔心發作時出醜或無法得到即時救援而不敢出入某些場合甚至不敢出門(avoidance)。

恐慌症之統計資料 終生盛行率：恐慌症：1.5-5%；恐慌發作：3-5.6% 女 : 男 = 2-3 : 1 任何年紀都有可能發生，平均發病年齡為25歲 常與其他疾病共同出現，如憂鬱症、其他焦慮疾病、慮病症、性格異常、物質濫用等

恐慌症: 生物病因 中樞或週邊神經系統失調 自主神經失調 神經內分泌失調 神經傳導物質失調：正腎上腺素、血清素、GABA 腦部功能異常部位：腦幹 (與正腎上腺素及洗清素之功能有關)、邊緣系統 (與預期性焦慮有關)、前額葉 (與逃避行為有關)

恐慌症: 心理社會病因 認知行為理論： 精神分析理論 父母行為的示範 古典制約學習 小刺激大反應 對於引發焦慮的刺激做出不成功的防衛 來源：幼年時的分離焦慮或其他創傷 幼年時的情緒創傷造成神經發育受影響

懼曠症 (agoraphobia) 定義：害怕獨自處於無法得到協助或無法逃脫的環境，如空曠的沙灘、電梯、擁擠的公車等 外出需家人陪伴，嚴重時完全無法出門 反覆發作的恐慌症通常都會發展為合併懼曠症 約有1/4到1/2的懼曠症並未伴隨恐慌症

過度換氣症 (hyperventilation)

恐懼症 (specific phobia) 所有精神疾病中，盛行率最高者 指過度或不合理地害怕特定的東西或情境 盛行率：5-25% 女 : 男 = 2 : 1 又分為動物型、自然環境型(如怕高、怕水等)、血液/傷害/注射型、情境型(如密閉空間、飛機等)及其他型(如怕噎到、怕巨響、怕某個卡通角色等)

記憶與情緒的關係

社交恐懼症 Social Phobia

社交恐懼症 – 統計資料 終生盛行率：3 – 13 % 男女比例： 發病年齡：平均為青少年時期，最小5歲 流病調查 – 女 > 男 臨床 – 男 > 女 發病年齡：平均為青少年時期，最小5歲

強迫症 Obsessive Compulsive Disorder

前言 以反覆出現的強迫思考或強迫行為表現 患者常花費大量時間與精力在強迫症狀上；若抑制自己不去想、不去做的話又會產生極大的焦慮感 為精神官能症中較嚴重的一種，病程常慢性化，部分甚至無法治癒

強迫症 – 統計資料 終生盛行率：2 - 3 % 平均發病年齡：20歲，但可能在童年或青少年時期就逐漸形成 男女比例： 青少年時期 – 男 > 女 成人 – 男 = 女 常見之共患疾病：憂鬱症、社交恐懼症、酒癮、妥瑞氏症等

常見強迫症狀 強迫思考 強迫行為 怕污染、怕髒、怕細菌、怕別人的口水或排泄物 擔心發生不幸、擔心自己或親人的安全 病態懷疑 無意義或無法接受的想法（性、暴力、咒罵等） 要求整齊、對稱、排序 強迫行為 重複洗手、洗澡 重複檢查（門鎖、瓦斯、錢包等） 數數、行為要符合特定次數 保存無用的東西不願丟棄 反覆問問題、要求確認

強迫症與衝動控制疾患（如賭博癖、縱火癖等）及性倒錯（如戀物癖、暴露狂、戀童癖等）有同樣的特徵： 壓力、受挫時會更想去做 抑制自己去做會產生更大的焦慮 做完可抒解焦慮，有釋放的感覺，但同時又後悔並產生罪惡感

治療：藥物治療 主要用藥：血清素回收抑制劑，即SSRI類抗憂鬱藥物，但其治療劑量為治療憂鬱之二至四倍 其他主線用藥：clomipramine、venlafaxine、MAOI等 其他輔助用藥：抗焦慮劑(clomazepam、buspirone)、帝拔癲、癲通、鋰鹽等 持續用藥治療6到8週才能確定療效，整體治療需持續半年到一年

治療：心理治療 認知行為治療 四步驟自我治療 系統性減敏法 暴露/不反應 嫌惡法（中斷法） 再確認：這不是我，這是強迫症在作祟！ 再歸因：強迫想法的源頭是來自腦部生化的不平衡 轉移注意力：十五分鐘法則 再評價：做個自己行為的觀察者

廣泛性焦慮症 （Generalized Anxiety Disorder） 一種飄浮不定的不安、煩燥、擔心。有時會合併有許多身體的症狀出現。它不一定要有明顯特殊的環境因素存在，而是隨時隨地無緣無故都可能產生的症狀。 症狀持續至少六個月以上。 主要症狀-- (1) 不切實際或過份的焦慮擔心。 (2) 身體肌肉緊張。 (3) 自主神經系統過度敏感。 (4) 情緒緊張、易受驚嚇、難專心、易怒、難入睡等。

急性壓力疾患與創傷後壓力症候群 (Acute Stress Disorder and Post-traumatic Stress Disorder)

急性壓力疾患與創傷後壓力症候群 兩者之不同 症狀持續時間： 急性壓力疾患：二天至四周 創傷後壓力症候群：一個月以上 急性壓力疾患著重解離症狀（dissociative symptoms） 創傷後壓力症候群可能會延後發作（delayed onset）

創傷後壓力症候群 (Post-traumatic Stress Disorder)

流行統計 終生盛行率：1 到 3% 壓力源越嚴重，盛行率越高 越戰退伍軍人：30% PTSD 最常發生在：年輕成人 最常見之壓力源： 男性：戰爭 女性：性侵害

病因：壓力與易感性 壓力源：必要因素，但非充分因素（同樣壓力下，有些人發病，有些人沒事） 個人之主觀感受比壓力事件本身來的重要 易感性（vulnerability）：童年創傷、人格異常、藥酒癮、支持系統不足等

PTSD之DSM-IV診斷標準 A. 創傷事件 B. 再經歷（reexperience） C. 逃避（avoidance）與麻木（numbing） D. 警醒度增加（increased arousal） E. 症狀持續超過一個月 F. 社會、職業等功能障礙

PTSD之DSM-IV診斷標準 病程： 延遲發作（delayed onset）：壓力事件發生六個月以後症狀才出現 急性：小於三個月 慢性：大於三個月 延遲發作（delayed onset）：壓力事件發生六個月以後症狀才出現

ASD之DSM-IV診斷標準 A. 創傷事件 B. 解離症狀 C. 再經歷（reexperience） D. 逃避（avoidance） E. 警醒度增加（increased arousal） F. 社會、職業等功能障礙 G. 症狀在事件發生後4週內出現，持續2天至4週 H. 排除其他診斷

症狀：再經歷 一再出現創傷事件之痛苦回憶（兒童：遊戲內容中重複出現） 創傷事件之惡夢一再出現 感到創傷事件一再重演（flashback） 接觸到與創傷事件有關之內在或外在暗示時感到痛苦 接觸到與創傷事件有關之內在或外在暗示時出現生理反應

逃避及麻木 努力避免與創傷事件有關之想法、感覺或話題 努力避免與創傷事件有關之活動、人、地 無法回想起創傷事件的某些內容 活動量減少 疏離感 情感侷限（感受不到他人的關愛） 感到無未來

症狀：警醒度增加 失眠 易怒 注意力不集中 過度警醒（hypervigilance） 過度之驚嚇反應

其他症狀 生存者之罪惡感（survivor guilty） 成人：情感失讀（alexithymia）；兒童：情感發育停頓 身體化症狀，解離狀態，恐慌發作，錯覺或幻覺，易怒，衝動控制差，自殺或暴力行為 記憶力、注意力變差，認知功能下降

病程與預後 發作時間：多在壓力事件不久，但可延遲到30年後發病 預後：30%痊癒，40%維持輕度症狀，20%維持中度症狀，10%症狀持續或加重 好的預後因子：急性發作、症狀持續短（6個月以下）、病前功能佳、良好社會支持系統、無其他身心疾病或物質濫用

適應障礙 Adjustment Disorder

適應障礙 – 特徵 指面對壓力時出現之短期不適應現象 通常為一般之壓力事件（如失業、離婚、入伍、金錢損失等），若遭遇極大、災難性或威脅生命的壓力事件時之反應則稱為「創傷後壓力症候群」 壓力的大小在於主觀認定 若壓力消失時，症狀亦逐漸消失 需排除其他精神疾病診斷

適應障礙 – 病因 先天體質因素 家庭環境 童年經驗 過去創傷 年齡 個性成熟度 認知因素 社會、文化因素

適應障礙 – 症狀 憂鬱 焦慮 身體症狀：失眠、胃口差、頭痛、胃痛、腰酸背痛、疲憊等 行為問題：逃避責任、衝動行為、違法行為等 物質濫用

焦慮症的治療

焦慮症的一般治療 生活習慣改變 運動的重要性 作息規律 調整壓力源 行為治療 系統性減敏法 洪水法 預演 放鬆練習

為何心理治療有效？ 腦功能具有可塑性：新的路徑可以取代舊的路徑，產生新的行為與習慣 腦功能會「用進廢退」：弱視與獼猴的例子 想像與實際活動會活化同樣的腦部位：功能性腦部影像檢查新發現

Rational Emotive Behavior Therapy (理情行為治療，REBT) 認知行為治療之父 Albert Ellis

REBT: ABC理論 A: 所遇的事件(activating events) B: 對於事件的想法或信念(our beliefs about them) C: 想法後的行為反應或情緒 (the cognitive, emotional or behavioural consequences of our beliefs) A => B => C 人有情緒的困擾的原因，主要不是來自A與C，而是A發生後，人產生B錯誤或非理性的想法或信念，導致C的情緒與行為反應；人不是被事情所困擾，而是被對該種事情的看法困擾著。

Ellis 提出的非理性信念 1. 每個人都需要得到自己生活中所有對自己重要的人的喜愛和讚許。 2. 一個人必須能力十足、在各方面都有成就，這樣的人才有價值。 3. 邪惡卑劣的壞人都應該受到最嚴厲的責罵與懲罰。 4. 如果事情不如我們的預期所發生，那就很糟糕、很可怕。 5. 不快樂、不幸福是由外在因素所造成，個人無法控制。 6. 我們應該非常掛心危險可怕的事情，隨時擔憂它可能再度發生。 7. 面對困難與挑戰不如逃避來得容易省事。 8. 一個人應該要依靠別人，並且需要一個比自己強的人做依靠。 9. 過去的經驗決定了現在，永遠無法改變。 10. 每個人應該為他人的難題或困擾而煩惱。 11. 人生中的每個問題都應該有一個正確完美的解答。如果得不到，將是很糟糕的事。

A（促發事件）============ C（情緒與行為之結果）  B（信念） C（情緒與行為之結果） ↑ D（駁斥） ↓ E（效果） F（新感受）

簡易四步驟，避免情緒牽著鼻子走 察覺情緒及身心變化出現，不做任何批判。 停下來、做幾個深呼吸。 調整表情、姿勢、動作。 做與習慣“相反”的事。

情緒會帶來情緒 初級情緒 次級情緒

如何避免被情緒牽著鼻子走 ** 情緒是情緒、我是我，我有一個情緒，但我不是我的情緒！！ ** 面對初級情緒，不要做的是： 加工 對抗 面對初級情緒，要做的是： 察覺 旁觀 ** 情緒是情緒、我是我，我有一個情緒，但我不是我的情緒！！ **

放鬆技巧 鬆與緊 呼吸 肌肉 觀想 從頭到腳的放鬆練習 處在壓力之中，卻不熟悉一種以上放鬆技巧，比做水手卻不會游泳還危險！ ~ MDY

精神藥物治療原則 症狀緩解藥物(治標)：如BZD、β-blocker，可快速舒緩恐慌、焦慮、煩躁、失眠等症狀，缺點為持續使用易依賴或產生耐受性。 改善腦功能藥物(治本)：抗憂鬱劑為主，如SSRI、SNRI等，作用較慢，需二到四週藥效才會完全發揮，且開始使用頭幾天常有腸胃道不適、嗜睡等副作用。

抗憂鬱劑 作用機轉：單胺假說 – 提升腦內血清素、正腎上腺素或多巴胺活性，即可改善憂鬱、焦慮、恐慌、強迫等症狀 適應症 嚴重型憂鬱症 非典型憂鬱症（MAOI, RIMA） 躁鬱症之憂鬱發作 強迫症（clomipramine, SSRI） 恐慌症 疼痛疾患 兒童尿床（TCA） 其他

抗憂鬱劑 – 分類 三環、四環抗鬱劑（TCA） 單胺氧化脢抑制劑（MAOI） 選擇性血清素回收抑制劑（SSRI） 選擇性單胺氧化脢抑制劑（RIMA） 血清素/正腎上腺素回收抑制劑（SNRI） 血清素/多巴胺回收抑制劑（NDRI） 正腎上腺素/選擇性血清素抗鬱劑（NaSSA） 血清素2拮抗/回收抑制劑（SARI）

鎮定安眠劑 (BZD) 四大作用：抗焦慮、安眠、肌肉鬆弛、抗癲癇 一服見效 以半衰期分短效、中效、長效 適應症：焦慮症狀、失眠、酒精戒斷等 安全性高，過量亦不易致死（除非與酒精或其他鎮定藥物共用） 戒斷症狀明顯，易造成依賴

精神官能症 – 家人須知 接納的態度 可忽略症狀內容，但對於症狀引發的身心不適給予同理與支持 不要任意歸因 不要太早給予太多建議 和患者一起學習精神官能症的正確知識 馬拉松的精神 鼓勵就醫與持續治療 即使小小的進步也要發現並鼓勵 適度的個人時間與空間

THE END Thanks!