躯体疾病伴发的精神障碍 （症状性精神障碍）

第一节 概述 一，概念——是指在原发的躯体疾病过程中，由于影响了脑功能而出现的各种精神障碍。 内脏器官各种疾病—炎症，肿瘤。 内分泌各种疾病—甲状腺功能亢进，甲状腺功能低下，肾上腺皮质功能亢进，肾上腺皮质功能低下，糖尿病等。 营养代谢性疾病 胶元结缔组织疾病 早在1921年 Bonhotffer 命名为外因性反应型。 美国将躯体疾病伴发的精神障碍归于脑器质综合征。 我国CCMD—3 将症状性精神病归纳入器质性精神障碍。

二，病因和发病机理 （一）病因：1，个体差异—在患者相同的躯体疾病的病人中，有的出现精神障碍而另一些人则不发生，且躯体疾病的轻重程度与精神障碍并不是行的，可能与个体差异有一定关系。有人观察性格急躁，易怒，易兴奋的人发病率略高于性格沉默少语的人。 2，生物因素：a，遗传—根据遗传生物学研究可能有遗传因素，基因突变。 3，神经机系能状态：长期紧张，疲劳，睡眠不足。 4，心理社会因素。

（二）发病机理： 躯体疾病伴发的精神障碍出现的精神症状并不取决于原发躯体疾病的种类而与下列因素有关： 1，身心障碍—指对躯体疾病产生的心理反应。如焦虑，抑郁，易激惹，多疑，孤独。 2，精神障碍—是由躯体疾病产生的生物因素直接所致。如能量供应不足（脑供血不足，脑缺氧）毒素作用，水电解质紊乱，应激反应，神经递质改变。 3，大部分病例中由上述两者共同作用。

三，临床特点及表现 躯体疾病伴发的精神障碍，虽可因原发疾病的不同，精神症状有所异，但都具有以下共同点： 1，精神症状的非异性：不同的病因可引起相似的精神障碍。 2，一般起病较急者，以急性器质性精神障碍（意识障碍综合征），多发生在躯体病高峰期。 慢性起病 疾病早期 → 以脑衰弱综合征为主 恢复期 疾病晚期—可出现慢性器质性精神障碍，以人格改变或智能障碍为主。

三，临床特点及表现 3，精神障碍与原发躯体疾病在程度上常呈平行关系，其临床表现也随躯体病的严重程度变化而转变，可由一种状态转变为另一种状态。各类精神障碍常反复，交织出现，错综复杂，症状有昼轻夜重的特点。、 4，病程和预后取决于躯体病的病程和严重程度，预后一般是可逆的，恢复后大多不遗留精神缺陷，少数长期陷入昏迷者，偶可遗留人格改变或智能减退。

三，临床特点及表现 5，治疗原则：以病因和对症治疗并重，由于精神障碍往往会影响躯体病的严重程度和治疗，精神障碍的对症治疗也是一中必要的应急措施，但应用精神药物要慎重，要注意避开对有关脏器的进一步损害，加深意识障碍，或损害其他脏器功能。 6，患者都具有躯体体征及实验室阳性出现。

（四）临床常见综合征 1，脑衰弱综合征：多见于躯体疾病的初期，恢复期，恢复期或慢性躯体疾病的过程中。患者感到疲倦虚弱无力，思维迟钝，注意力不集中，情绪不稳或脆弱，常伴头痛头昏。感觉过敏及虚汗，心悸，食欲不振等躯体不适。 2，意识障碍综合征（急性脑病综合征） 多继发于急性躯体疾病或急性应激态，起病急骤，症状鲜明，病期较短，症状可随躯体疾病好转，而恢复或因随躯体疾病的迁延而转为慢性状态或谵忘状态最为常见。

（四）临床常见综合征 3，器质性情感障碍综合征： 躯体疾病患者常可出现情感障碍，其临床表现有时很难与功能性情感障碍相区别。 Kitlhoz把体因性抑郁分为三类 如下： 脑部结构改变所致为脑器质性。 躯体疾病引起称病状性。 药物所致为药原性。 在DSM—Ⅲ—R 及 ICD—10 都采用了这名称，其特征为精神障碍一般出现在躯体疾病之后，但并不包括由于患者得知了自身疾病而引起的情绪反应。

（四）临床常见综合征 ①器质性抑郁 在众多的躯体疾病中，以内分泌疾病最为多见，如甲状腺功能亢进或低下，肾上腺皮质功能减退或亢进，脑下垂体功能不全（席汉氏病），阿狄森病，柯兴综合征及妇女产后，均可发生抑郁症状。 ②器质性躁狂： 常见于甲状腺机能亢进，肾上腺皮质机能亢进，垂体前叶机能亢进—肢端肥大症，月经周期性精神病等，均可出现典型的躁狂症状。

（四）临床常见综合征 4，痴呆综合征。 是大脑认知功能的全面受损，以智能减退为主要临床特征。包括记忆，思维，理解，判断，计算等功能减退和人格改变但没有意识障碍。 5，遗病综合征。 是一种选择性或局限性认知功能障碍，病人意识清晰，智能相对良好，突出的临床表现为近记忆力障碍和虚构。 6，精神病性症状。 包括各类幻觉，妄想，紧张综合征，思维障碍和行为紊乱。

五 诊断 （一）诊断原则： 《临床上表现为意识障碍，智能减退或遗忘综合征者，均应考虑到器质性精神障碍的可能，但凭精神障碍不能作为器质性精神病的定性或定位诊断，必需要作出病因学，分类学的诊断，诊断的确定必须具备以下几点》 1，有躯体疾病的依据。 2，精神症状的出现与躯体病的进展有时间上的联系，一般躯体病在先，精神症状发生在其后。《但有些躯体病的早期难以发现，比较隐蔽，或未能引起注意而造成了精神症状出现在先的假象》 3，精神症状常随基础疾病的缓解而改善，或因加剧而恶化。 4，精神症状不能归因于其它精神疾病。 5，严重度达到 ①现实检验能力减退，社会功能减退。

六 鉴别诊断 器质性与非器质性精神障碍的鉴别十分重要，否则会延误诊断和治疗。《在一些器质性病因不明显病例区别有时甚为困难，但精神症状同功能性，如焦虑，抑郁，类分裂精神症状，躁狂。》 躯体性的有躯体病因，实验室检查，生化，内分泌。 功能性：病因不明，或有大的精神创伤，或有阳性家族史。 脑气质性的，有脑外伤，肿瘤，脑部感染，脑变性病变。

七 治疗原则 1，病因治疗：采取相应的病因治疗后，精神症状可有不同程度的改善。 2，⑴躯体病治疗。 七 治疗原则 1，病因治疗：采取相应的病因治疗后，精神症状可有不同程度的改善。 2，⑴躯体病治疗。 ⑵精神症状的药物治疗：①剂量宜小，②充分考虑药物的副反应和禁忌症，选用同类药物中副作用最小的，③待精神症状缓解后即应停药。 3，支持疗法：如以意识障碍为主，则需同时施行支持疗法：能量供给维持水，电解质平衡和维生素的补充。

七 治疗原则 4，心理治疗：应在上述治疗基础上同时进行，但一般需在急性期缓解后，或等意识障碍恢复后患者能接受时再施行。 七 治疗原则 4，心理治疗：应在上述治疗基础上同时进行，但一般需在急性期缓解后，或等意识障碍恢复后患者能接受时再施行。 5，加强护理：①良好的护理直接关系到躯体性精神障碍的预后和结局。 ②护理工作中既要注意对躯体病的护理，也要做好精神科的特殊护理。 ③环境和心理护理有助于消除患者的恐惧焦虑情绪对意识障碍的病人特别要注意，安全护理，以防自伤，以外身亡，摔倒，冲动，毁物，对抑郁患者应警惕自杀。

糖尿病伴发的精神障碍 糖尿病是常见的严重威胁人类健康的一组以慢性高血糖为特征的内分泌代谢疾病。对该病临床处理和研究焦点是控制血糖水平，预防和治疗糖尿病的并发症。

糖尿病与精神医学的关系 糖尿病病人不仅常有因高发急性脑血管病和治疗不当引起的低血糖，而导致的急性脑功能障碍，而且在神经化学电生理，脑结构，以及认知行为等方面也显示慢性，进行性的大脑功能障碍。 发病率 西方发达国：5%—10%。 我国目前调查：2%且有逐年增加的趋势，约每年递增0.1%，男女发病率无明显差异。 发病年龄 40岁以后发病率远高于40岁以前。 肥胖者高于正常体重者。 脑力劳动高于体力劳动。 第四版精神病学，1985年报道59例糖尿病患者中伴发精神障碍这41例。（69%）

糖尿病患者的大脑特征 （一）神经化学改变 人类研究： 1，严重酮症酸中毒的病人脑内和脑脊液中的5—HT更新量增加。 3，在短时间内迅速撤除胰岛素治疗会引起脑内神经化学的改变。

糖尿病患者的大脑特征 （二）电生理异常 人类研究： 1，老年非胰岛素依赖型糖尿病病人整个大脑皮质的脑电波节律减慢。 2，糖尿病儿童的非异性异常脑电图的发生率为 19%—76% 健康儿童仅为 10%—15% 代谢控制良好糖尿病儿童的异常脑电图频率为 7% 代谢控制不够好糖尿病儿童的异常脑电图频率为 22% 代谢控制不良的糖尿病儿童的异常脑电图频率为 60% 因此，脑电图异常与代谢控制水平，包括在代谢控制过程中所出现的频繁而严重的低血糖，发作以及视网膜血管病变有关。 脑诱发电位。

糖尿病患者的大脑特征 目前用来监测糖尿病患者的中枢神经系统受累程度。 1，Ⅰ型糖尿病；Ⅱ型糖尿病病人都表现出中枢和周围神经传导的短潜伏期诱发电位异常。 2，在糖尿病发病后的2年内，中枢传导速度减慢，这些早期的传导异常与代谢控制的程度有关。 3，胰岛素依赖型病人的P300波潜伏期普遍增加。 ①P300度是一种与人类认知和记忆功能有关的迟发性皮质神经生理的事件相关电位。 ②P300波潜伏期延长是糖尿病高级脑功能明显受损的表现。

（三）结构改变： 1，胰岛素依赖型病人有脑膜纤维变性，脑血管病变，假性钙质沉着及严重的弥漫性白质和灰质变性。 2，用核磁共振扫描糖尿病有69%的病人有异常改变。

四，认知行为障碍 1，有记忆学习能力，解决问题的能力和精神运动速度方面的障碍。 2，在儿童期表现由为明显。

病因，发病机理： 1，遗传因素。 2，心理因素，糖尿病发作与灾难性事件有关。 3，糖尿病引起的酮症酸中毒及合并的动脉硬化，微血管改变与精神障碍的发生有关。 血管病变包括大中血管和微血管主要为动脉硬化所引起的各系统及脏器的功能异常，而出现多种躯体神经，精神症状。 4，神经系统改变，常出现在病程长，病情控制不良的病人，以周围神经和植物神经损害最为常见。 5，维生素缺乏和代谢障碍学说。

临床表现 1，精神障碍。 ①神经衰弱综合征：疲倦，无力，失眠，烦闷，注意力不集中，记忆力减退。 ②抑郁状态：情绪低沉，悲观，消极，抑郁同时常伴有明显的焦虑。 ③焦虑状态：糖尿病患者的焦虑也很突出，患者焦虑，紧张苦闷，恐惧，伴有心悸，多汗，脉速，坐立不安，多处就医。 ④幻觉状态：一过性闪光，闪电，或各种彩色物体的幻视。 ⑤意识障碍：早期为嗜睡，多发生在躯体症状加重和血糖升高或接近昏迷前。

2，神经症状 糖尿病性神经症状几乎波及整个神经系统包括脑，脊髓，脊神经根，周围神经，植物神经。 ①感觉障碍：灼热感，冷感，蚁走感，异样发麻。 ②运动反射改变：跟腱反射消失最多见，如并发脑血管病时可出现腱反射亢进，及病理反射，运动系统常累及四肢近端肌肉，麻痹部往常伴有疼痛。 ③植物神经改变：近年发现植物神经损害发生较早，发生率较高，约占85%以上，患者出现血管的交感神经变性，引起皮肤及皮下组织萎缩，肥厚，浮肿，红斑，多汗或少汗，视网膜改变，脏器植物神经功能紊乱，如尿失禁，尿潴留，心悸，胸闷等。 ④脑卒中：多由血管病变引起，也可伴有癫痫发作。

诊断，病程和预后 1，出现神经精神症状时往往提示疾病晚期。 2，病程长，血糖控制范围与预后相关。 治疗 1，控制，尿糖，血糖。 2，避免各种应激，手术，麻醉，创伤，妊娠，分娩，精神打击，甚或规律，预防各种并发症。 3，神经症状，可口服大量维生素B1，B12及复合维生素。 4，精神障碍时可酌情应用各种抗精神病药，抗抑郁药。