糖尿病肾病 怀柔区第一医院内分泌科 杨正强

什么是糖尿病肾病？

糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿（>200μg/min 或300 mg/24h）；且伴有糖尿病视网膜病变，临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病。 简言之，糖尿病肾病就是高血糖引起的糖尿病患者特有的肾脏的损害。

糖尿病肾病的危害是什么？

糖尿病肾病的危害就是终末期肾病，也就是我们平常所说的肾衰！

有多少患者会得糖尿病肾病？

1型糖尿病患者DN患病率为 33～40％ 2型糖尿病患者DN患病率为 20％-25%左右。 此比例不是指肾衰！

糖尿病肾病的分期

糖尿病肾病的分期

分为5期，1型DM肾损害约每3∼5年进展一期，而2型DM进展更快。

4-6年 1-3年 终末期肾病 可治疗 1期 高功能/肾肥大期 2期 正常白蛋白尿期 3期 早期糖尿病肾病（10年） （微量蛋白尿期） 4期 蛋白尿、高血压—临床糖尿尿病肾病期（15年） 5期 终末期肾衰--晚期糖尿病肾病 可治疗 4-6年 1-3年 终末期肾病

糖尿病肾病诊断的主要依据 尿白蛋白排除率 早期靠尿微量白蛋白 金标准是肾穿

尿白蛋白排除率 早期靠尿微量白蛋白 金标准是肾穿

尿白蛋白排出率分级： 正常(<20μg/min或<30mg/24h)， 微量白蛋白尿(20-200μg/min或30-300mg/24h)或ACR在30～300mg/g 大量蛋白尿： (>200μg/min或>300mg/24h)，或ACR>300mg/g

早期糖尿病肾病的诊断 (ADA, 2005) 糖尿病（DM）+ 持续微量白蛋白尿 同时排除肾脏或尿路其它疾病 有无糖尿病视网膜病变？？ DM+ 蛋白尿  DN ！

早期糖尿病肾病的诊断 (ADA, 2005) 糖尿病（DM）+ 持续微量白蛋白尿 同时排除肾脏或尿路其它疾病 有无糖尿病视网膜病变？？ DM+ 蛋白尿  DN ！

糖尿病肾病的诊断 （diabetic nephropathy，DN） 糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿（>200μg/min 或300 mg/24h） 且伴有糖尿病视网膜病变 临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病 DM+ 蛋白尿  DN ！

DN的防治措施 控制高血糖 治疗高血压 控制高血脂 饮食疗法 减少蛋白尿 肾脏替代治疗

控制高血糖 从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下： 空腹血糖应＜6.1mmol/L（110mg/dl） 糖化血红蛋白应＜6.2%

控制高血压 1型糖尿病患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病所致，通常在出现微量白蛋白尿后开始逐渐升高； 2型糖尿病中约1/3患者在糖尿病诊断之时已有高血压，可能与糖尿病肾病、原发性高血压、或其他继发性因素如肾血管疾患等有关

问 题 糖尿病肾病患者血压控制在 控制在120/80mmHg 控制在130/80mmHg 控制在140/90mmHg 问 题 糖尿病肾病患者血压控制在 控制在120/80mmHg 控制在130/80mmHg 控制在140/90mmHg 控制在125/75mmHg

1型糖尿病 收缩压＞140mmHg，肾功能下降速度为每年6% 收缩压＜140mmHg，肾功能下降速度为每年1% 2型糖尿病 收缩压＞140mmHg，肾功能下降速度为每年13.5%

从高血压出现即应认真进行降压治疗 靶目标值如下： 无肾损害时 控制达130/80 mmHg 有肾损害时 控制达125/75 mmHg

2008ADA指南糖尿病肾病治疗建议 除妊娠期间，ACEI或ARBs应该用于治疗微量和大量白蛋白 尽管尚无ACEI和ARBs二者直接合理的比较，已经有临床试验支持下属观点： 对于T1DM伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，ACEI显示能够延缓肾病的进展。 对于T2DM伴有高血压、微量白蛋白尿的患者， ACEI和ARBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展。 对于T2DM伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐>1.5mg/dl）的患者， ARBs显示能够延缓肾病的进展。 如果ACEI和ARBs有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代

控制高血脂 控制高血脂也是防治DN的重要措施 靶目标值如下： TC HDL-C TG LDL-C 理想 < 4.5 >1.1 < 1.5 <2.5 尚可 ≥4.5 1.1～0.9 < 2.2 2.5～4.5 差 ≥6.0 <0.9 ≥2.2 >4.5 * 单位：mmol/L

高脂血治疗措施 ——治疗高脂血症需药疗配合食疗 高胆固醇血症为主者 选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 高甘油三脂血症为主者 选用纤维酸衍生物

饮食治疗 糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食 低蛋白饮食实施方案： 肾功能正常 0.8～1.0g/kg/d CCr＞25ml/min 0.6g/kg/d CCr＜25ml/min 0.3g/kg/d + 开同 ——热量均需达30～35 kcal/kg/d CCr的正常值：80～120mL／min

食物中蛋白含量 常见蛋白质的含量(每100克食物)如下： 大米7克、面粉9克、黄豆36克、绿豆24克、豆腐7.4克、白菜2克、茄子2.3克、苹果0.4克、花生27克、猪肉9.5克、牛肉20克、人乳1.5克、牛乳3.3克、鸡蛋15克、鲤鱼17克、对虾21克。 CCr的正常值：80～120mL／min

减少尿蛋白 减少蛋白尿越快越好，用药开始即出现效果者，以后延缓GFR下降的效果也好 ACEI/ARB，控制蛋白摄入

肾脏替代治疗 替代治疗开始要早，指征如下： SCr＞530μmol/L(6mg/dl) CCr＜15～20 ml/min 替代治疗效果较非糖尿病肾病差

英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示强化控制血糖可以达到的效果 微白蛋白尿发生率下降33% 临床蛋白尿发生率下降56% 微血管并发症下降35%

糖尿病控制与并发症的研究 (DCCT) 研究血糖控制对1型糖尿病并发症发生和发展的影响 病人被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素 (多次注射、滴注泵）并进行血糖监测的强化 治疗组 1441例1型糖尿病人,平均随访6.5年 目的 设计 病人

DCCT: 强化血糖控制 降低了糖尿病并发症的发生和进展 * 除外了开始时就患有临床期肾病的病人,N＝1441 并发症 危险性下降(%) 可信区间(95%) 视网膜病变出现 76 62-85 (一级预防) 视网膜病变进展 54 39-66 (二级预防) 尿白蛋白排泄 (mg/24hr) 40 39 21-52 300 54 19-74 5年中临床肾病* 60 38-74 * 除外了开始时就患有临床期肾病的病人,N＝1441 Hoodwert BJ et al , Cleve Glin J Med, 1994; 61:34-37

UKPDS 严格控制高血糖能使微量白蛋白尿发生率降低33%，降低2型糖尿病患者DN的发生 DCCT 强化胰岛素治疗在初级预防中可使微量白蛋白尿发生率降低34%，但仍有16%的病人发生微量白蛋白尿，这些病人血糖控制仍不理想（150±30mg/dl），未达到126mg/dl，也与遗传因素有关

胰岛素强化治疗对早期糖尿病肾病的影响 对象：糖尿病早期肾病患者66例，男32例，女34例 年龄31～75岁，平均（54.6±8.9）岁 糖尿病病史6个月～12年，平均5.9年 诊断标准：（1）糖尿病诊断符合1999年WHO标准； （2）早期糖尿病肾病诊断符合1997年WHO诊断分类标准； 早期糖尿病肾病属微量白蛋白尿期 尿白蛋白20 ～200ug/min Cr≤132.6umol/L BUN≤7.1mmol/L （3）排除高血压、肝胆疾病、泌尿系感染、糖尿病酮症酸 中毒、心力衰竭、肾小球肾炎、发热等引起蛋白尿的其他原因 吴大方，闫自强，李洁等，《实用医学杂志》，2006

方法：A组 胰岛素强化治疗组（31例） B组 口服药物治疗组（35例） 留过夜8h尿液检测尿白蛋白排泄率（UAER）及β2-MG排泄率 每日测4 ～7次血糖，FBG控制在4.4 ～7.0mmol/L，PBG控制在4.4 ～8.8mmol/L 血糖稳定3个月后，再次留过夜8h尿液测定UAER、β2-MG排泄率

结果： 组别 例数 FBG PBG 尿β2-MG（ug/L) UAER(ug/min) 治疗前 A组 31 9.12±2.37 12.65±3.61 229.7±72.6 55.3±33.1 B组 35 8.87±2.43 13.06±3.87 237.6±84.4 61.5±36.3 治疗后 A组 31 5.43±0.61* 6.63±0.68* 119.2±43.1* 27.6±17.7* B组 35 6.39±0.64*# 7.74±0.71*# 189.7±46.3*# 41.5±19.2*# 注：与治疗前相应组比较，* P＜0.05;治疗后与A组相比较，# P＜0.05

糖尿病肾病早期胰岛素强化治疗使血糖得到有效平稳的控制，可以减少尿蛋白漏出，延缓早期糖尿病肾病的发展

胰岛素强化治疗对中期糖尿病肾病尿蛋白的影响 对象：98例2型糖尿病患者，男43例，女55例 年龄（58±5.5）岁，病程（11.6±2.75）年 诊断标准：符合糖尿病肾病的分级标准 UAER:200～400 ug/min 排除糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭、泌尿系 感染、肾炎、前列腺炎以及应用肾毒性药物等影响蛋白尿的因素 两组治疗前年龄、病程、血糖水平、血压、血脂无显著性差异，具有可比性。合并高血压、高血脂患者均采用同类降压、降脂药物 任风东，范小芳，任国光等，《中国热带医学》，2007

方法：A组 胰岛素治疗组（32例） B组 口服药物治疗组 （32例） 治疗前4周检测24小时尿微量白蛋白排泄率（UAER）、肌酐（Cr）的变化 每日监测3餐前及餐后2h血糖，血糖控制在餐前5 ～7mmol/L，餐后2h小于8.0mmol/L 治疗后4周检测UAER，Cr

组别 例数 UAER(ug/min) Cr(umol/L) 治疗前 A组 20 323.24±40.47 90.40±16.93 B组 结果： 组别 例数 UAER(ug/min) Cr(umol/L) 治疗前 A组 20 323.24±40.47 90.40±16.93 B组 301.35±51.85 89.66±10.97 32 治疗后 A组 20 213.15±55.82 * 83.45±13.66 * B组 32 289.80±68.32 86.81±10.60 注：与治疗前相应组比较，* P＜0.05;

降糖药物对减少中期糖尿病肾病患者尿微量白蛋白无效果，胰岛素强化治疗能减少中期患者尿微量白蛋白。

胰岛素治疗对糖尿病肾病预防作用的相关机制： 减轻组织非酶性糖化、山梨醇旁路活化及机体的氧化应激等导致的肾小球基底膜增厚、管腔狭窄； 稳定因内皮细胞释放内皮素及NO使肾小球毛细血管扩张而引起的血液动力学改变； 与血小板的胰岛素受体结合，降低血栓素A2生成有效的减少血小板聚集，改善肾组织血供状态

糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择： 肾功能正常时,所有口服降糖药尚可应用; 轻、中度肾功能不全时,可根据情况选择胰岛素（首选）及少经肾脏排泄的药物; 终末肾衰竭期特别是中后期的患者,应停用口服降糖药而选择胰岛素治疗。

谢 谢