宗志勇 四川大学华西医院 感染性疾病中心 医院感染管理科 循证医学在医院感染预防控制中的运用 宗志勇 四川大学华西医院 感染性疾病中心 医院感染管理科

感控中的核心措施来自于循证医学 集束化措施广泛应用 CRBSI VAP CAUTI SSI 血透相关事件 MDROs 指南、规范、检查标准

CRBSI 核心措施 教育培训 避免股静脉置管 插管时最大化屏障 使用洗必泰-酒精进行皮肤消毒 手卫生 每日评估，尽早拔管

规范、指南 2011年美国CDC更新了预防导管相 关性血流感染指南Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter- Related Infections 2010年我国《导管相关血流感染预 防与控制技术指南（试行）》

感染风险：股静脉>颈内静脉>锁骨上静脉 穿刺点的菌落数是导致CRBSI的主要因素 还没有RCT比较这三个部位穿刺后的CRBSI 中心静脉导管（CVC） • 对于成人，应避免选用股静脉 （ⅠA） 感染风险：股静脉>颈内静脉>锁骨上静脉 穿刺点的菌落数是导致CRBSI的主要因素 还没有RCT比较这三个部位穿刺后的CRBSI 颈内静脉 vs 锁骨下静脉 多项回顾性观察研究发现颈内静脉的感染风险更高 股静脉 vs 锁骨下静脉 1项RCT： JAMA 2001; 286:700-7. 法国8个ICU RCT（n=299） 感染率19.8% vs 4.5 %（每千导管日20 vs 3.7）P<0.01 股静脉 vs 颈内静脉 1项RCT：JAMA 2008;299:2413-22.法国多中心研究（n=750） CRBSI发生率相似 每千导管日2.3 vs 1.5 P=0.42. 但多项回顾性研究发现颈内静脉感染风险更低

最大化无菌屏障：手术衣、口罩帽子、手套和大铺巾 大铺巾 vs 小铺巾 单中心RCT（n=243） CRBSI (RR = 0.16, 95% CI, 0.02–1.30, P = 0.06). Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:231-8.

与碘剂相比，洗必泰可降低49%CRBSI 洗必泰效用可持续到6h

患者擦浴 由于近年来敷料材质的进步，在提供充分保护的前 提下，允许患者带管淋浴（ⅠB） 每日使用2%氯已定擦浴可降低CRBSI（Ⅱ） Arch Intern Med 2007; 167:2073–9.

VAP 每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数； 如无禁忌，将床头抬高30-45° 洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次 核心感控措施 每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数； 如无禁忌，将床头抬高30-45° 洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次 使用可吸引的气管导管，声门下分泌物吸引

如无禁忌，将床头抬高30-45° 平卧位增加声门下口咽部分泌物积聚 单个医院两个单元的小规模RCT（n=86）45°vs 0° 45°能降低VAP（8% vs 34%，p=0.003) Lancet 1999; 354: 1851-1858. 多中心RCT n=221 45°vs 10° 45°在实践中不易做到 28°与10°相比不能降低VAP发生率（10.7% vs 6.5%） Critical Care Medicine 2006; 34: 396-402 在肠内营养时避免平卧比抬高床头更为重要

Critical Care Medicine 2007; 35: 595–602 洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次 7 RCTs involving 1 650 patients showed a reduced risk of developing VAP in those treated with chlorhexidine (relative risk, 0.74; 95% confidence interval, 0.56–0.96; p = 0.02) Critical Care Medicine 2007; 35: 595–602

使用可吸引的气管导管，声门下分泌物吸引 插管使会厌不能关闭，口咽部分泌物在气管内导管cuff上 积聚（声门下），可称为细菌良好的培养基。 推荐持续声门下吸引； 至少更换导管位置时或拔管前进行吸引。 The American Journal of Medicine 2005;118, 11-18

Meta分析发现持续声门下吸引确能降低VAP（RR=0.55）、 并减低ICU住院时间1.5天和机械通气1.1天。 Crit Care Med 2011; 39: 1985-91.

间断声门下吸引也能降低VAP？ 多中心RCT （n=333） 是（14.8% vs 25.6%，P<0.05） Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 910 - 917.

SSI 核心感控措施 备皮：不常规备皮；若必须 备皮，用剪毛器而非剃毛 抗菌药物预防 皮肤消毒：使用洗必泰酒精 保温 控制血糖

术前沐浴 4%洗必泰沐浴vs不沐浴 SSI 1.67%(9/541) vs 4.58% (20/437) (RR 0.36, 95% CI 0.17 to 0.79)

术前沐浴 洗必泰沐浴vs肥皂沐浴 5 个RCT n = 8445 SSI 9.57%(375/3919) vs 10.77% (487/4526) (RR 0.90, 95% CI 0.79 to1.02）

备皮 不备皮看起来似乎与剃毛相比，SSI感染率更低，然 而没有统计学差异（样本量可能不够） RR 1.82, 95% CI 0.93 to 3.59

备皮 剃毛 vs 剪毛 3个 RCTs (n = 3193) 剃毛组 SSI 2.8% (46/1627) 剪毛组：1.3% (21/1566) (RR 2.02, 95% CI 1.21 to 3.36). 剃毛 vs 脱毛 7个研究 (n = 1213 ) reported in the systematic review compared the relative 剃毛组SSI 9.7% (65/670) 脱毛组6.9% (38/543) (RR 1.54, 95% CI 1.05 to 2.24). 2008 NICE SSI指南

备皮 剃毛：术前一天 vs 手术当天 1项RCT SSI 8.85%（23/260）和10%（26/260） (RR 0.88, 95% CI 0.52 to 1.51). 剪毛：术前一天 vs 手术当天 SSI 7.47%（18/241）和3.24%（7/216） (RR 2.30, 95% CI 0.98 to 5.41).

机械性肠道准备 12 RCTs, n = 5383 SSI发生率：OR 1.08, 95% CI 0.88 to 1.32

直结肠手术的肠道准备 当使用静脉抗菌药物与方式，对择期手术进行机械性肠道 准备没有益处 证据： Meta分析（n=4770） Cochrane 2009 CD001544 口服抗菌药物（新霉素、红霉素）需结合肠道准备才有效 联合口服和静脉更有效 证据： Meta分析（n=30880） 联合比单用静脉 (RR 0.55, 95% CI 0.41 -0.74) 联合比单用口服 (RR 0.34, 95% CI 0.13 - 0.87) Cochrane 2009 CD001181

预防性抗菌药物使用时机 围手术期抗生素预防的最佳时间尚未确定 多数研究还是显示术前半小时可减少SSI 清洁或清洁-污染手术 NEJM 1992; 326: 281-6.

total hip arthroplasty 髋关节成形术 van Kasteren M E E et al. Clin Infect Dis. 2007;44:921-927

手术部位消毒剂：洗必泰酒精vs聚维酮碘（碘伏） 多中心RCT n=849 结果：用洗必泰酒精组SSI发生率低

术中保温 1项RCT 术中体温 SSI RR 4.00 (95% CI 1.57, 10.19) 2008 NICE The management of inadvertent perioperative hypothermia in adults

层流 Laminar Flow ? 回顾性队列研究 髋关节和膝关节置换术 Annals of Surgery • Volume 248, Number 5, November 2008, pp 695-700

多重耐药菌 核心感控措施 抗菌药物导向性管理 标准预防+接触隔离 手卫生 环境消毒 物品尽可能专用

“the evidence of the relationship between MDRO infection prevention and control programs and the rates of MDRO is weak. ” Am J Infect Control 2011;39:368-78.

对产ESBL菌株定植/感染都进行接触隔离？ 不进行接触隔离，约1.5%的医院内感染传播率 关键还在于手卫生 Tschudin-Sutter S, et al. Clin Infect Dis. (2012) doi: 10.1093/cid/cis770

主动筛查和去定植尚有很大争论 主要适用于：控制暴发 MDRO经过以上措施仍无法控制 优点：1. 及早找出潜在的传染源 2. 如果去定植，可能减少自身感染和传播感染 缺点：1. 传染源多：内源性、医务人员、访客、环境等； 2. 定植者不一定比非定植者感染风险高； 3. 需要充足隔离条件，隔离本身也有副作用 4. 需要去定植，部分MDRO无有效去定植措施 5. 目前最受关注的鲍曼，尚无标准化筛查方案 6. 经济、劳动量增多和工作中心转移

对ICU患者进行MRSA、VRE和ESBL的主动筛查应非常慎重 2011年新英格兰医学杂志发表了关于主动筛查的两 篇文章，结论相反 Intervention to Reduce Transmission of Resistant Bacteria in Intensive Care Huskins WC, et al. N Engl J Med 2011; 364: 1407-18. Veterans Affairs initiative to prevent methicillin- resistant Staphylococcus aureus infections Jain R, et al. N Engl J Med 2011; 364: 1419-30.

Intervention to Reduce Transmission of Resistant Bacteria in Intensive Care 干预 对照 10个ICU 8个ICU N=2132 N=1356 主动筛查：是 主动筛查：是，但不报告 有MRSA、VRE定植者：接触预防直到转出ICU 其他病人：接触时戴手套 标准预防 MRSA或VRE感染或定植发生率 干预组vs对照组：每千风险病人日（patient-days at risk）40.4 vs 35.6 P=0.35.

Veterans Affairs initiative to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections 在美国全国的退伍军人医院实施 MRSA bundle 对所有入院病人进行鼻拭子筛查MRSA 对MRSA感染或定植者进行接触隔离 手卫生 文化改变（凡是与病人有接触的人都要承担感控的责任）

入院时MRSA定植率13.6±3.7% MRSA的传播在ICU中 17%，在非ICU科室中 21% MRSA导致的医院感染在ICU中 62%（从1.64例感染/每 千病人日降至0.62，P<0.01） MRSA导致的医院感染在非ICU中 53%（从0.47例感染/每 千病人日降至0.22，P<0.01） 同时VRE感染在ICU中100%，在非ICU中 70% 艰难梭菌感染在ICU中没有 ，在非ICU中 57%

两项大规模研究结果相反 Huskins 等研究主要有两点批评意见 使用培养的方法而非PCR来鉴定MRSA定植，报告时间长 对推荐的措施（手卫生、隔离等）依从性较低 Jain等研究由于VRE感染同时也有下降，因此可能不是 MRSA筛查再起作用，而是其他措施（如手卫生和隔离）

通过数学模型也发现Jain等研 究中主动筛查+接触隔离在 MRSA 中作用很小。 Gurieva T, et al. Clin Infect Dis 2012; 54: 1618-20.

循证医学的瓶颈 证据少、质量不高 没有证据——可能对或错 错误的证据——肯定错——误导！ 保持清醒，规范和标准也可能有错 不人云亦云，阅读原始文献 独立思考