长沙城市公立医院综合改革的 思考与思路　　　　 2016年5月

一、我国医改背景回顾 国务院批转原卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》 国务院下发了《关于深化卫生体制改革的几点意见》 给政策不给钱 建设靠国家，吃饭靠自己 以工助医、以副补主 中共中央 国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》 市场化“是”与“非”的争论 国务院办公厅转发体改办、卫生部等8部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》 13个配套文件

一、我国医改背景回顾 1 2 3 4 “一个目标” “四个体系” “八个支柱” “五项重点” 公共卫生服务体系、医疗服务体系、 到2020年，基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有医疗卫生 公共卫生服务体系、医疗服务体系、 医疗保障体系、 药品供应保障体系 四大体系。 管理、运行、投入、价格、监管 科技与人才、信息、法制 基本医疗保障制度 基本药物制度 基本公共卫生服务均等化、 基本医疗卫生服务制度 公立医院改革试点。

一、我国医改背景回顾 基本医疗卫生服务制度具体指： 全面加强公共卫生服务体系。 进一步完善医疗服务体系。 加快建设医疗保障体系。 建立健全药品供应保障体系。

一、我国医改背景回顾 公立医院 城市公立医院 城市公立医院改革

二、改革的思路 2 1 2 2 医生回归看病本位 药品回归治病功能 1 Click to add Title 公立医院回归公益性 3 2 Click to add Title 药品回归治病功能 2

二、改革的思路 医药费用增速合理，老百姓满意 收入增加、结构优化，医务人员满意 医保支付可持续，政府满意

二、改革的思路 2 近期城市公立医院综合改革，可以从四个方面推进。 第一，改革管理体制 第二，改革医药体系 第三，改革医保体系 第四，改革医疗体系 2

二、改革的思路 第一、改革管理体制 公立医院的公益性决定了政府在改革中不能袖手旁观，政府不但要善尽投资责任（财政），还要善尽医疗秩序维护的责任（公安）。

二、改革的思路 1、新型农村合作医疗 住院实际补偿率 达35％以上

二、改革的思路 （二）组建市医改办 要推进城市公立医院综合改革，必须要组建市医改办，卫计、发改、人社、药监等部门要抽专人联合办公，单靠卫生计生委一家难有作为，协调难度太大，工作压力也大。

二、改革的思路 （三）建立现代医院管理制度 可以从六个方面推进，即： 改革院长选拔任用制度 建立院长任期目标考核制度 深化分配制度改革   深化人事制度改革 深化财务制度改革 加强人才队伍建设

二、改革的思路 第二、改革医药体系 （一）实行零差率改革 通过“811”的原则，对33家医院进行了第一次调价： 实行药品零差率销售改革。从2015年12月31日24时起，长沙中心城区33家二级以上政府或行业主办的公立医院全面取消药品（中药饮片除外）加成。医院由此而减少的差价收入，在不增加患者负担的前提下，通过调整服务价格（80%）、财政补助（10%）和加强医院内部管理消化（10%）等措施进行弥补，财政补助部分可以列入医院每年财政定额补助基数，可以用于医院运行开支。2016年1月1日，对33家医院进行了第一次调价（提高诊查、护理、手术、床位、中医等2624多项目价格，降低不少于10%的大型设备检查和耗材价格），试运行6个月。之后，根据运行情况，将于7月1日进行第二次调价。通过多次调价达到弥补取消药品加成后差价80%的目标，进一步理顺医疗服务价格，优化医院收入结构。 取消药品加成，药品实施零差价，这仅仅是公立医院综合改革的第一道门，这项改革总体上不会增加老百姓的就医经济负担，总体上会略有减轻。该项改革制度的设计就只是“价格平移”，不是本次医改的核心，但这道门槛必须要过。这个政策只是遏制了医院通过扩大药品销售来获得15%差价的冲动，但是，医生个人通过药品回扣来获得价值补偿的状况并没有改变，医生获得回扣的冲动仍然存在。 下一步要通过实施“医药分开”的改革，降低药品中的虚高价格，让医生减少杂念，不靠开药赚钱，体面执业。 实行药品零差率销售改革。从2015年12月31日24时起，长沙中心城区33家二级以上政府或行业主办的公立医院全面取消药品（中药饮片除外）加成。医院由此而减少的差价收入，在不增加患者负担的前提下，通过调整服务价格（80%）、财政补助（10%）和加强医院内部管理消化（10%） 二、改革的思路 第二、改革医药体系 （一）实行零差率改革 通过“811”的原则，对33家医院进行了第一次调价： 提高诊查、护理、手术、床位、中医等2624多项目价格； 降低大型设备检查和耗材10%价格。 设计为“价格平移” 。 内部消化（10%） 财政补助（10%）

二、改革的思路 （二）挤出药品采购中的“水分”。 建立“量价挂钩”、“招采合一”和“两票制”的药品集中招标采购机制。 长沙成立“公立医院管理服务中心”或其他机构，具体负责该项工作。33+11家医院的药品均由公立医院管理服务中心负责采购及费用结算。医院只“点菜”，不“买单” 。

二、改革的思路 1、确定配送企业。 2、制定药品目录。 3、采购配送。 4、结算 1 2 3 4 医院将药品采购金额汇总单报市招采办（公立医院管理服务中心），经审核后，在规定的时间内进行结算。 按设定的条件选定若干家配送企业。（配送企业越少越好）。 依据公立医院上报的临床用药需求目录。市招采办（公立医院管理服务中心）汇总成限价药品采购目录。 各医院根据限价药品采购目录将本单位的用药量上报到市招采办，市招采办汇总后，将采购数量分别发给药品配送企业。

二、改革的思路 （三）、对重点药品实施严格监控。 对限价药品目录中的辅助性、营养性、高回扣的药品进行重点跟踪监控。同时，建立企业“黑名单制度”，对违反规定的企业列入商业贿赂不良记录企业黑名单，取消在长沙医院的供药资格。

二、改革的思路 第三，就是要改革 医保体系 一是控制医疗费用上涨 原 因 三是解决“以药补医”状况 二是保证基金安全与可持续

二、改革的思路 “钱” 医保资金作为医疗保障的主要支付来源，正是这三大医改难题的交汇点和源头。那么，通过支付方式的改革来确保基金安全和提高公立医院诊疗的合理水平将成为必然。

二、改革的思路 长沙医保支付方式改革政策的精髓： 按照“以收定支、收支平衡、略有结余、公开透明”的原则， 建立以“病种分值”（DRGs）为核心， 以“总量控制、预算管理、月预结算、年度决算”

二、改革的思路 难点 前提：医院正常运行和医生的正常利益需求保障机制如何建立，是市政府补助？医保补偿？，如果这一点无法得到有效解决，医保支付方式改革的成效很可能就要大打折扣。 从医保角度来看：考虑“基金安全”，不会考虑医院的经济效益。

二、改革的思路 （二）门诊统筹 （三）差异化报销 （四）基金安全 （一）基金统一 1 2 3 4 引导参保病人在门诊就医常见病、多发病，减少“挂床”现象，降低住院率，从而减少基金支出。 要实现城镇职工、城市居民、新农合等3个医疗保障制度的统一。 大幅拉开不同级别定点医院之间的起付线和报销比例差距。 为确保基金安全，一定要实行基金总额控制和次均费用定额控制及多种付费方式

二、改革的思路 2 1 2 第四，就是要改革医疗体系 1 Click to add Title 规范医疗服务行为 抑制过度医疗 2 3 Click to add Title 实施分级诊疗制度

二、改革的思路 1、严格控制“大处方”。 2、严格控制处方权限。 3、严格控制“大检查”。 4、严格控制抗菌药物使用。 5、严格治理药品回扣。

二、改革的思路 以三明市为例 改革后 改革前 14.06亿 10.2亿 16.9亿 22.28亿 6.7亿 8.22亿 总收入 成本 实际收入

二、改革的思路 说明改革前，医院在药品和耗材里面浪费是很严重的。这种浪费，是医生手中的笔下的药品数量和药品采购中虚高的药价共同造成的。 这就是为什么要改革现行的采购制度，切实规范医疗服务行为，抑制过度医疗的根源。

二、改革的思路 （二）开设便民门诊 为解决慢性病、常见病患者的需要，各医院要开设便民门诊，便民门诊的诊查费按普通门诊诊查费标准收取。 （三）开展择日住院（日间手术）试点 为减轻群众负担，提高医院床位周转率，各医院要制定各病种择日住院治疗管理路径，切实减少不必要的检查与治疗。

1、基层医疗机构过分侧重公共卫生服务功能。 二、改革的思路 为何要推行分级诊疗制度？ 全民医保制度的建立，极大的刺激了老百姓的看病需求，全民医保制度建立最大的受益者是大型三级医院，虹吸效益效应越来越强，但是基层医疗机构医疗服务能力逐步下降，病人大量流失。 1、基层医疗机构过分侧重公共卫生服务功能。 2、基层医疗机构诊疗范围限制影响医疗服务能力。 3、基层医疗机构用药限制影响诊疗效果。 4、基层医生怕担责的心理加速病人转诊。 5、患者医疗需求提高导致基层病人减少。

二、改革的思路 推行分级诊疗制度 医疗体和家庭医生基层签约制度。 医保支付制度改革 放开基层诊疗范围和用药限制

二、改革的思路 （五）建立绩效考核体系 绩效考核评价体系：医院发展方向、发展战略、住院率、门诊和住院次均费用、药占比、基药收入占比、检查化验的阳性率和占总收入的比例等。

二、改革的思路 操盘手可否复制？ 三明模式许多 举措可否复制 还是一个难题 药品招标模式可否复制？ 医保管理模式可否复制？ 医药卫生体制改革是个世界性的难题，没有完全成功的模式可供借鉴，很多地方在积极探索之中。

改革永远在路上 谢 谢！