乡村医生签约服务政策与 实践创新 ----王禄生 2015年9月 卫生部卫生发展研究中心 http://www.nhdrc.cn China National Health Development Research Center 乡村医生签约服务政策与 实践创新 ----王禄生 2015年9月 http://www.nhdrc.cn

一、乡村医生签约服务的相关政策 目的：为进一步规范乡村医生服务内容，转变乡村医生服务模式，促进基本公共卫生服务项目和各项医改工作在农村的落实。

一、乡村医生签约服务的相关政策 1.基本原则 （一）试点先行，以点带面。以县（市、区）为单位，在已开展乡村一体化管理、实施基本药物制度的村卫生室先行试点，在试点成熟的基础上逐步推开。 （二）明确职责，规范服务。县级卫生行政部门负责组织和动员；乡镇卫生院骨干医生划片包村，对签约村医进行业务指导和考核；乡村医生是签约服务的第一责任人，负责对签约农村居民提供服务。

（三）加强宣传，自愿签约。广泛宣传乡村医生签约服务的内容和要求，使农村居民在了解和自愿的前提下与乡村医生签订服务协议。引导农村居民选择乡村医生签约。 （四）强化考核，滚动签约。由乡镇卫生院组织对签约乡村医生的考核，考核结果与乡村医生补助挂钩。原则上，以户签约，一年一签。

2.签约服务内容 （一）基本医疗服务。乡村医生要为签约农村居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务，建立工作台账，每月将门诊日志制表交由乡镇卫生院审核、存档。 （二）基本公共卫生服务。实行乡村医生包户负责制。以签约对象需求为导向，以健康档案为基础，以65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病和重性精神疾病患者等为重点服务对象，按照《国家基本公共卫生服务规范》和各地相关规定做好服务工作。

（三）重点人群跟踪服务。对留守儿童、空巢老人以及有需求的重点人群，乡村医生要提供上门健康咨询和指导服务。 （四）规范转诊。如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医疗机构诊疗的患者，乡村医生要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。

3.保障机制 （一）补偿渠道。乡村医生的补偿经费来源由公共卫生服务补助、诊疗收入和财政专项补助等部分组成。不在签约协议内的服务项目以及未签约居民的诊疗费按照相关政策执行。 （二）补偿方式。补偿经费实行预拨制，每年初县级卫生行政部门将一定比例的补偿经费直接发放给乡村医生，余额经绩效考核后发放。绩效考核根据乡村医生的服务数量、质量、签约对象满意度进行综合测评，并作为经费分配、奖励的依据。

（三）补偿标准。 1、基本公共卫生服务经费：一般安排40%左右的基本公共卫生服务经费用于乡村医生公共卫生服务补偿； 2、一般诊疗费：要合理制订一般诊疗费标准和新农合支付标准与办法，新增的门诊统筹资金要有50%左右用于村卫生室； 3、基本药物零差率补助：对实施基本药物制度的乡村医生，给予专项财政补助。 4、村医补助与服务挂钩：乡村医生补助水平与签约数量、医疗服务和公共卫生服务提供量挂钩。

签约服务的主要做法与条件 卫生行政部门：政策支持、设计、协调、监管、拨款 配套政策： 医改政策 特定条件： 政府补助 设施条件 医保支出 基药零差率一体化管理 特定条件： 设施条件 村医队伍 村医保障 乡镇卫生院 组织团队、考核、付费 乡村医生 签约、服务、慢病管理、首诊、转诊、建档 签约居民 签约、缴费、评价、受益

签约服务的补偿、内容与考核 补偿政策 补偿政策： 激励政策： 1.公共卫生费用补偿到位 1.考核指标 2.考核方法 3.医保补偿 2.药零差补助 3.一般诊疗费 4.签约费 激励政策： 1.考核指标 2.考核方法 3.医保补偿 4.转诊支持 乡镇卫生院 补偿、考核、分配 乡村医生服务 基本医疗、基本公共卫生服务、健康咨询和指导、转诊 居民 受益

二、村医签约服务面临的问题 居民的流动性较大，难以掌握，签约常遭闭门，是签约工作的一大困难； 部分乡村医生的态度不积极和责任心不强； 签约后工作量太大，妨碍了村医做其它工作； 居民主动参与意识不强，家庭医生上门签约时时常遭冷遇。

村医签约服务面临的问题 宣传力度不够 村医专业素质偏低 村医思想认识不足 村医激励保障措施不到位 无法调动起农村居民签约的积极性 无法满足居民的多样化卫生服务需求 村医思想认识不足 部分地区乡村医生对签约服务工作从思想上重视程度不够，工作开展不扎实 村医激励保障措施不到位 乡村医生收入待遇低，无养老保险

乡镇卫生院参与度低： 县级医院的不参与： 缺乏上下级联动机制： 乡镇卫生院骨干医生需对乡村医生进行业务指导和协助，然而多数地区尚且没有对乡镇卫生院进行相应的激励补助，无法调动起乡镇卫生院的积极性 县级医院的不参与： 在乡村医生技术水平偏低的情况下，大多数地区并未发挥县级医院专业医生的作用，调动起县级医院参与到乡村医生签约服务工作中来。 缺乏上下级联动机制： 当前仅村卫生室、乡镇卫生院进行一定的协作互助，与县级卫生机构缺乏协作机制，双向转诊工作难以落实，无法实现分级诊疗；

三、签约服务若干问题思考 1、村医签约服务的重点人群问题。 鉴于农村居民流动性大，而外出人员多为年轻人，另外，全民签约服务乡村医生的工作量太大，难以保证服务到位。建议根据各地实际，将对签约服务考核的重点放在老、弱、病、残等重点人群获得的服务上，尤其应放在慢性病管理和服务上，而不是一味地强调对所有人群的服务上。使签约服务能够真正做到实处，可持续地开展。

2、健康档案建立与利用问题。 调研中我们发现，健康档案没有发挥其作用。一方面是健康档案信息还没有实现互联互通；另一方面健康档案的质量还难以让医生完全信赖。因此下一步如何使健康档案真正发挥作用，一是目前重点建立慢病健康档案；二是与慢病管理结合；三是实现村、乡、县、县外的档案信息联通；四是与社区诊断和考核结合。

3、村民激励机制与积极性。 居民激励：要调动居民签约的积极性，就要在基本公共卫生服务和基本医疗服务外，另加居民认为有价值和迫切需要的服务。在设计服务包是要充分考虑，有价值的服务可以由个人适当付费，如慢病、留守老人和儿童。

4、村医的激励机制与积极性。 村医激励：一是服务条件、养老等社会保障和基本收入水平的基本保障；二是补偿、分配和考核制度设计要具有激励机制；三是要给村医政策支持，如签约居民医保补偿比提高，转院转诊优先接收等，建议政府将补助转化为签约费，允许另收个性化服务的服务费，如老幼健康关照服务等。

5、签约团队的激励与积极性。 团队激励：团队包括卫生院的全科医生，公共卫生和护士，对参与团队的激励措施关系调动团队的积极性。建议首先是解决村卫生室与卫生院的利益分配，然后提取一定比例的收入作为团队分配，调动团队成员的积极性。

6、四个积极性与可持续。 卫生院 政府医保 积极性 积极性 乡村医生 积极性 签约居民 积极性 ----积极性、投入、补偿、激励和倾斜政策。 ----一体化体制，乡村两级互为有利，共赢发展。 乡村医生 积极性 ----能得到与自己劳动付出相应的报酬和保障。 签约居民 积极性 ----能够得到自己认为有价值的很需要的服务。

四、村医签约服务模式与机制创新 1、贵州省思南县 财政补助形式转换：县政府对乡村医生每签约一户补助1元列入财政预算，进而提高乡村医生的工作积极性； 县乡村三级联动：乡村医生在诊疗过程中遇有疑难、急重症或受条件限制，需要上级医院诊查或诊疗的病历，乡村医生开具检验单不需要挂号可直接在乡镇卫生院缴费检查，并且乡镇卫生院要为每个村预留急诊床位。乡镇卫生院开具的检验单不需要挂号可直接在县级医疗机构缴费检查，县级医疗机构要为乡镇预留急诊床位。

2、江苏省大丰市 三级服务包 村医队伍建设 信息化建设 大丰市在自愿签约的原则下，根据居民需求积极推出个性化签约服务包。个性化服务包共包括高中低三档，不同档次服务包收费标准不同，服务包涵盖的服务内容多样，全方位满足居民需求。 村医队伍建设 大丰市通过多种政策促进乡村医生队伍的建设。如让村医参照灵活就业人员参加企业职工养老保险，保险费用60%由财政承担，由集体帮助村医缴纳工伤保险费等将村医纳入社会保障体系，解决村医养老问题。 信息化建设 大丰市在村卫生室应用软件中开发签约服务模块，并与诊疗服务、基本公共卫生服务系统有机统一；探索开展市－镇、镇－村、市－村远程会诊等服务，从而加强签约服务的信息化建设。

3、上海市浦东新区 新农合支付改革与全科医生服务有效结合： 社区首诊和分级诊疗： 既实现了对新农合基金的有效控费，又极大的促进了家庭医生责任制服务的开展，提高了全科医生服务团队的积极性。推行以家庭医生为主体的合作医疗基金按人头预付管理后，农村合作医疗资金的管理权下放到了社区卫生服务中心，而中心又通过家庭医生对签约居民的费用和健康进行双重管理。 社区首诊和分级诊疗： 签约居民首诊必须在社区，家庭医生有权利决定患者是否需要转诊到上级医院，以及转诊到哪家医院，进而促进分级诊疗。

4、湖北省潜江市 重点人群管理： 财政投入基本医疗服务： 信息化建设： 潜江市乡村医生签约服务针对重点人群签约，目前开展的主要包括高血压患者、糖尿病患者、65岁及以上老年人、孕产妇、精神病患者及0-6岁儿童这六类人群。 财政投入基本医疗服务： 潜江市财政和新农合分别拿出400万、600万资金对以上六类人群进行健康评估和高血压、糖尿病患者的免费送药工作。以信息化作为支撑实行专业化评估，弥补基本公共卫生服务的后续不足，检查其效果。对高血压、糖尿病患者免费送药，有效的提高居民的健康，促进防治结合。 信息化建设： 潜江市在市、乡、村三级统一的居民信息平台的基础上，开发出了将基本医疗和基本公共卫生服务相结合的客户端（APP手机软件），村医可以通过电脑和手机下载软件，在完成签约服务的同时及时与签约居民联系，更新居民的健康信息，免去繁复的档案录入环节。

贵州省思南县 1）三级联动机制，实行县-乡-村分级诊疗，上级转诊享受免挂号、预留急诊床位等优惠 2）县政府对乡村医生每签约一户给予1元补助 江苏省大丰市 1）推出四类服务包，多样个性化服务项目，居民自愿签约 2）开发远程会诊系统 3）乡村医生执业化，将乡村医生纳入养老、工伤、医疗责任险等社会保障体系，提高村医待遇 上海浦东新区 1）新农合基金按人头预付管理，将签约服务与支付方式相结合 2）社区首诊和分级诊疗 湖北省潜江市 1）重点人群慢病管理 2）政府购买基本医疗服务：健康评估，重点人群免费送药 3）信息化平台建设

五、村医签约服务创新效果 1、农村居民—积极性 2014年，潜江市通过把签约对象由普通人群改为重点人群，并针对部分重点人群免费赠药工作，有效的调动起了农村居民的签约积极性。截止到2014年11月份，在管理一个重点人群签约一个，先签约后服务的要求下，完成了与辖区内所有重点人群的服务签约。六类重点人群的签约率达到了100%，实现了重点人群的全覆盖。 签约人群 2013年 2014年 年增长率（%） 65岁及以上老年人 98620 119921 21.60 高血压 58303 64119 9.98 二型糖尿病 10230 11530 12.71 重性精神病 2510 2600 3.59 0-6岁儿童 49981 55639 11.32 孕产妇 17582 14558 -17.20 签约量 239239 270381 13.02

江苏省大丰市通过设置多档服务包，不同档次服务包收费标准不同，全方位满足了当地农村居民的多样化卫生服务需求。个性化服务包服务内容丰富，服务形式多样，以至于在大丰市形成了一种新的现象——在外工作的年轻人由原来热衷于给留守老人购买保健品转变成了向乡村医生购买服务包，实现对老人健康的照料。

2、乡村医生——积极性 贵州省思南县县政府通过对乡村医生每签约一户补助1元列入财政预算，显著的提高了乡村医生的工作积极性。通过对潜江市和思南县两地四个乡镇的全部乡村医生进行问卷调查。了解到实行签约服务后，思南县两镇92.3%的乡村医生认为实行签约服务后自身工作积极性有所提高，且显著高于潜江市乡村医生的工作积极性。 大丰市则通过提高村医基础待遇、增设特岗津贴、鼓励提高学历等多种方式提高了村医待遇，调动了村医积极性，增强了村医的职业信心和荣誉感。如自2014年起，人均增加200元基本工资；取得执业医师资格在村卫生室执业的乡村医生，每年专项补助3000元；在职村医新取得临床或公卫大专文凭给予2000元奖励；让村医参照灵活就业人员参加企业职工养老保险，保险费用60%由财政承担，由集体帮助村医缴纳工伤保险费等将村医纳入社会保障体系，解决村医养老问题等等。

3、乡镇卫生院—积极性 卫生院对收支结余有较大支配权： 卫生院对村医签约服务开展绩效奖励 潜江市在基层医疗卫生机构综合改革中没有实行完全的收支两条线政策，也就是收入不交财政，乡镇卫生院对收支结余有一定的分配自主权。各卫生院利用自身的收支结余对签约服务团队人员的下乡服务活动以不同方式给以补助或奖励，有效的调动了卫生院参加签约服务医务人员的积极性 卫生院对村医签约服务开展绩效奖励 有的乡镇卫生院根据下乡医生完成的签约服务的项目、数量和质量发放补助，有的则是规定医务工作者下乡一次便可获得100元的补助。

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