家庭医生签约服务的若干思考 安徽医科大学卫生管理学院 杨金侠 yangxiaolu1017@126.com 2016.08.28

主要内容 一、家庭医生签约服务由来 二、政策解读 三、家庭医生签约服务现状 四、对若干问题的思考

一、由来 基本公共卫生服务均等化 人口老龄化的挑战 分级诊疗，基层首诊

1、基本公共卫生服务均等化

落实医改任务的要求 覆盖范围最大、受益人群最广的 公共卫生干预策略； 针对城乡居民主要健康问题，服 务内容从9类增加到12类； 经费保障机制； 基层卫生机构免费提供。 年 份 人均经费 2009 15 2010 2011 25 2012 2013 30 2014 35 2015 40 2016 45　

基本公共卫生人均经费和服务项目变化 国家免费向城乡居民提供12类45项基本公共卫生服务项目

通过： 增加老百姓的知情权 强化服务提供者的责任 提升服务质量和效果 ----促进基本公共卫生服务项目实施 通过： 增加老百姓的知情权 强化服务提供者的责任 提升服务质量和效果 ----促进基本公共卫生服务项目实施 乡村医生签约 家庭医生签约 试点

2、人口老龄化的挑战

医养结合是大势所趋 60 岁及以上人口2.22亿人，占 16.1％； 65 岁及以上人口 1.44亿人，占10.5％； 失能和部分失能老人越来越多，2010年4023万; 老年人对门诊和住院服务的需求以及服务利用 均高于平均水平。

养老模式：居家养老，社区养老 人口结构：独居者多 患慢性病种类：平均两种左右

3、基层首诊，分级诊疗

基层医疗卫生机构门诊服务变化 亿人次

国家决策 2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》 2013年《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》 2015年《国办转9部委关于推进医疗卫生与养老服务相结合的 指导意见》 2015年《国办关于进一步加强村医队伍建设的实施意见》 2015年《国办关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》 2016年《关于推进家庭医生签约服务指导意见的通知》

二、政策解读

国医改办发〔2016〕1号： 《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》

目标： 2016年在200个公立医院综合改革试点城市开展； 到2017年底，城市签约服务覆盖率达30%以上； 到2017年底，重点人群签约服务覆盖率达60%以上； 到2020年，力争将签约服务扩大到全人群。

家庭医生为签约服务第一责任人。现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务，基层医疗卫生机构可通过签订协议为其提供服务场所和辅助性服务。鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务，并享受同样的收付费政策。随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍。  服务主体

基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。 服务内容

医保基金 基本公共卫生服务经费 签约居民付费 经费来源

家庭医生为签约对象提供约 定的基本医疗和基本公共卫 生服务，按年收取服务费 公卫经费 医保基金 居民个人 签约服务费 家庭医生为签约对象提供约 定的基本医疗和基本公共卫 生服务，按年收取服务费 根据签约内容、签约人群结 构、医保基金和公卫经费承 受能力等因素确定 签约服务费主要用于对签约 医生经考核认定提供有效服 务的报酬

其他要求： 1.完善收入 分配机制； 2.建立激励机制； 3.加强绩效考核； 4.强化技术支撑。

签约服务相关知识： 1.什么是服务包？ 服务包（Service Package）：就是指在某个特定时期和环境下提供的一系列产品和服务的组合。 签约服务包是在家庭医生签约服务中，签约医生（团队）向居民承诺提供的各种医疗卫生等服务的组合。

服务包主要包括三部分内容：基本医疗服务、基本公共卫生服务和健康管理服务。签约服务可将这三类服务内容自由组合从而制定两类签约服务包：以居民免费或低收费为特征的基本服务包，和按市场价格收费为特征的个性化健康管理服务包，其中个性化健康管理服务包的制定和实施是难点。

个性化服务包 基本务包 基本医疗： 约定的公卫项目 与健康管理等： 公共卫生： 多发病 合理用药 心理咨询 就医路径指导 家庭病床 转诊预约 健康评估 心理咨询 家庭病床 中医治未病 不良生活方式干预 基本务包 基本医疗： 常见病 多发病 合理用药 就医路径指导 转诊预约 公共卫生： 基本项目

签约服务包可以按照儿童、老年人、孕产妇、慢性病等不同人群或病情进一步分层分类细化，从而制定出N个适应不同人群的个性化服务包，以满足生命全周期、疾病全过程的多层次的健康需求，提高服务包的吸引力。

三、签约服务现状

城市：自发探索-家庭医生签约服务 农村：15个省试点-乡村医生签约服务

基层首诊得到落实 2015年，全国医疗机构 门诊量76.5亿人次，其 中基层医疗卫生机构 44.1亿，占57.7%。 居民对基层利用增加， 信任度和满意度提高， 健康守门人的作用进一 步发挥。 诊疗人次（亿人次）

福建长汀：乡村医生的年平均收入由原来的25117.6元增加到了33240.2元，增长了32.3%。 村医收入水平提高 福建长汀：乡村医生的年平均收入由原来的25117.6元增加到了33240.2元，增长了32.3%。 江苏大丰：签约服务开展后，乡村医生的年平均收入由原来的38255.7元增加到了44440.4元，增长了16.2%。

居民健康素养水平提高 江苏省大丰区农村居民健康素养总体平均得分为（71. 73±10. 49）分。 签约村民健康素养平均得分为（72 居民健康素养水平提高 江苏省大丰区农村居民健康素养总体平均得分为（71.73±10.49）分。 签约村民健康素养平均得分为（72.33±9.47）分，非签约村民健康素养平均得分为（71.41±10.67）分。通过对签约村民与未签约村民健康素养得分进行均数比较，二者之间的差异具有统计学意义（P<0.05），提示签约村民健康素养水平高于非签约村民。

对试点村签约村民与非试点村非签约村民的健康素养进行分析发现，二者的健康素养平均得分分别为（72. 33±9. 47）分和（70. 50±11 对试点村签约村民与非试点村非签约村民的健康素养进行分析发现，二者的健康素养平均得分分别为（72.33±9.47）分和（70.50±11.02）分，且两者健康素养均数之间差异具有统计学意义（P<0.05），说明乡村医生签约服务对于提高村医技术水平和农村居民健康素养具有较好的促进作用。

存在问题： 1. 签约医生的积极性； 2. 签约医生和团队的技术水平； 3. 签约居民的依从性； 4. 补偿机制不够完善； 5 存在问题： 1.签约医生的积极性； 2.签约医生和团队的技术水平； 3.签约居民的依从性； 4.补偿机制不够完善； 5.考核评价周期长、任务重； 6.评价内容和考核指标不够全面。

四、对若干问题的思考

门诊和住院 2015年总诊疗人次（77亿）中，医院30.8亿 人次(占40.0％)，基层医疗卫生机构43.4 亿人次(占56.4％)，其他医疗机构2.8亿人 次(占3.6％)。与上年比较，医院诊疗人次 增加1.1亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人 次下降0.2亿人次。 

2015年入院人数中，医院16087万人(占76. 4％)， 基层医疗卫生机构4037万人(占19. 2％)，其他医 疗机构930万人(占4 2015年入院人数中，医院16087万人(占76.4％)， 基层医疗卫生机构4037万人(占19.2％)，其他医 疗机构930万人(占4.4％)。与上年比较，医院入院 增加613万人，基层医疗卫生机构入院减少57万人， 其他医疗机构入院减少42万人。  2015年乡镇卫生院和社区卫生服务中心(站)门诊量 达17.6亿人次，比上年增加0.5亿人次。乡镇卫生 院和社区卫生服务中心(站)门诊量占门诊总量的 22.9%，所占比重比上年提高0.3个百分点。

卫生总费用个人负担比例由2008年的40.4%下降到2015年的29.9% 费用(亿) 所占% 费用(亿） 政府卫生支出 3594 24.7 12533 30.9 社会卫生支出 5066 34.9 15891 39.2 个人卫生支付 5876 40.4 12164 29.9 合计 14536 100 40588

医学的发展经历了从“综合”到“专科”，再到“综合+专科”和“综合+专科+个人健康管理”的发展历程，家庭医生制度契合医学发展的规律和要求；同时也匹配了维护健康的客观需求。

国外学者研究表明，每万人口增加1名全科医生与下降6%的死亡率具有密切联系。 随着医药卫生体制改革的深入，我国家庭医生服务制度的构建除了应对居民健康和卫生支出的需求外，还承担着引导居民就医下沉和促进社区首诊制度实现的改革重任。

家庭医生签约服务是解决当前矛盾的突破口，也是符合卫生事业发展规律的趋势要求。

思考： 1.签约服务的属性？（民事合同，采购合同，委托合同） 2.签约服务的技术标准？（购买服务） 3.签约服务的支付和激励机制？（支付方式） 4.签约服务效果的评价机制？（数量，质量，结果）

结语： 签约服务是系统工程，要循序渐进，总结经验，完善 政策。 基层+医院+居民、医疗+医保+医药、财政+价格+人社 +卫生计生多方联动，合力推进。 基层卫生服务体系是签约服务工作的基础，基层卫生 人员的服务能力是保障。 保基本、强基层、建机制，发展与改革并举，推进签 约工作，发挥好守门人职责。

谢谢！