疑难病例讨论 山西大医院 风湿科 2015年7日23日

入院记录 患者牛××，女，61岁 主诉：对称性多关节肿痛20年，关节畸形10年，加重半月 入院时间：2015年06月23日

入院记录 现病史：2015年6月初无明显诱因出现腰背痛、右臀区痛，程度剧烈，活动后加重，不能站立及行走，自行口服“洛索洛芬钠、双氯芬酸、来氟米特”，症状缓解不明显，且伴有咳嗽，痰不易咳出，偶有活动后气紧、胸闷，有反酸、烧心、腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无发热等症状，为求进一步诊治，入住我科。病程中有口干、眼干，吞咽干性食物需水送服，有牙齿块状脱落，无反复口腔溃疡、外阴溃疡、结节性红斑，无脱发、皮疹、光过敏、肌痛、肌无力、雷诺现象等症状。患者自发病以来，精神、食欲差，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。患者自发病以来，精神、食欲差，睡眠一般，大小便正常，体重无明显

入院记录 婚育史：适龄结婚，生育1子1女，配偶及子女体健。 既往史：1995年体检时发现“甲肝”，经治疗已治愈（具体情况不详），否认结核等传染病史，否认外伤及手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。 个人史：生于原籍，未到过疫区，无有害及放射物接触史，无烟、酒、药物等嗜好，无冶游史。 婚育史：适龄结婚，生育1子1女，配偶及子女体健。 月经史：初潮年龄15岁，每次持续3-5天/周期28-30天，50岁绝经，经量中等，无痛经史，白带正常。 家族史：无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。

体格检查 呼吸：20次/分 血压：121/67mmHg 身高：150cm 体重：51.9kg 体温：37℃ 脉搏：988次/分 呼吸：20次/分 血压：121/67mmHg 身高：150cm 体重：51.9kg 一般情况：发育正常，营养中等，痛苦面容，神志清楚，被动体位，言语流利，对答切题，查体合作。 皮肤粘膜：色泽正常，皮肤弹性差，无水肿，无皮下结节，无皮下出血点，无瘢痕，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌。 全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

体格检查 眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔对光反射灵敏。 头颅：头颅大小及形态正常，无畸形。 眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔对光反射灵敏。 耳：耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，听力粗测正常。 鼻：鼻外形正常，无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。

体格检查 口腔：唇红，口唇无畸形，舌面干燥，可见猖獗性龋齿，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着，牙龈无肿胀，无溢脓，咽无充血，扁桃体无肿大。双侧腮腺无肿大。 颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张。 胸部：胸廓无畸形，双乳对称，无红肿，无触痛。

体格检查 肺脏 视诊：双肺呼吸动度一致，呼吸节律正常。未见肋间隙增宽，变窄。 触诊：双肺语颤一致，未触及胸膜摩擦感。 叩诊：双肺叩诊清音。 听诊：双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。

体格检查 心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常。 触诊：心尖搏动位于第5肋间，左锁中线内0.5cm。未及震颤，未及心包摩擦感。 　　视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常。 触诊：心尖搏动位于第5肋间，左锁中线内0.5cm。未及震颤，未及心包摩擦感。 　　叩诊：左右心界正常。 听诊：心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

体格检查 腹部 视诊：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波。 触诊：腹软，剑突下压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，未触及包块。 　　 视诊：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波。 触诊：腹软，剑突下压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，未触及包块。 叩诊：无移动性浊音。 听诊：肠鸣音3-4次/分。

体格检查 桡动脉：节律规则，无脉搏短绌或奇脉，血管紧张度正常。 股动脉：无动脉异常、节律规则、无杂音。 足背动脉：搏动正常。 血管： 桡动脉：节律规则，无脉搏短绌或奇脉，血管紧张度正常。 股动脉：无动脉异常、节律规则、无杂音。 足背动脉：搏动正常。 周围血管征：无水冲脉，无枪击声，无往返杂音，无毛细血管搏动征等。

体格检查 神经系统：肢体感觉运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。 脊柱及四肢：脊柱弯曲，前屈、后伸及侧弯因腰背痛无法配合，腰椎棘突及椎旁肌肉压痛（+），双“4”字试验（+），不能活动、站立及行走。双手尺侧偏斜，双手第2指呈“天鹅颈”样畸形，双手第3、4、5指呈“纽扣花”样畸形，双腕关节掌屈、背伸受限，双肘关节伸直轻度受限，双膝关节可触及骨擦感，各关节无肿胀，压痛（-）。四肢肌力因腰痛无法配合，双下肢无水肿。 神经系统：肢体感觉运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查 尿便常规：未见明显异常 肝肾功、电解质、血糖、血脂、心肌酶、血尿淀粉酶:未见明显异常 总蛋白 72.8 g/L，白蛋白 27.5 g/L 凝血：D-二聚体4223 ng/mL 肿瘤标记物：均在正常范围 降钙素原：正常

辅助检查 炎性指标变化情况 时间 血沉(mm/第1小时末) CRP(mg/L) D-二聚体 （ng/mL） 6月23日 68 >200 4223 7月3日 66 5.72 3611 7月11日 60 12.88 2584 7月22日 9.46 1154

辅助检查 类风湿因子：341IU/mL。 血气分析：PO2 67.3mmHg，SO2 92.9%，PH 7.426。 免疫球蛋白：IgA6.79g/L、IgG24.40g/L；补体正常。 类风湿因子：341IU/mL。 血气分析：PO2 67.3mmHg，SO2 92.9%，PH 7.426。 HIV、TP、肝炎系列、布氏杆菌凝集试验均（-）。 眼三项：泪液分泌 左右15mm/5min，泪液破膜时间 左 6秒，右5秒，角膜荧光染色 左右均（+）。 两次痰找抗酸杆菌：未见。 第1次痰培养+药敏：溶血嗜血杆菌++；第2次痰培养：正常；第3次痰培养+药敏：白色念珠菌，对氟康唑敏感；尿培养正常。 血培养+药敏：（+），涂片镜检：革兰氏阳性球菌可见；血厌氧培养：金黄色葡萄球菌，对苯唑西林、庆大霉素、莫西沙星、利奈唑胺、万古霉素、呋喃妥因敏感。

辅助检查 心脏彩超：三尖瓣关闭不全（轻度） 肺动脉压（PASP=40mmHg） 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变 腹部彩超：脂肪肝（轻度） 心电图：窦性心律，正常心电图 心脏彩超：三尖瓣关闭不全（轻度） 肺动脉压（PASP=40mmHg） 主动脉硬化 主动脉瓣退行性变 腹部彩超：脂肪肝（轻度） 腹部立位片：未见明显异常 腹部CT：未见明显异常 骨密度：右髋及腰椎骨质疏松（T值最低-3.32）

诊 断 目前诊断： 入院诊断： 类风湿关节炎 类风湿关节炎 干燥综合征 干燥综合征 菌血症 颈1-2、颈5-6、腰3、右侧骶髂关节感染 诊 断 目前诊断： 类风湿关节炎 干燥综合征 菌血症 颈1-2、颈5-6、腰3、右侧骶髂关节感染 化脓性感染 结核性感染待除外 骨质疏松症 腰4-5椎间盘突出 腰2-3椎间盘膨出 入院诊断： 类风湿关节炎 干燥综合征 骨质疏松症 腰椎压缩性骨折？

治 疗 1.洛索洛芬钠胶囊60mg 3次/日，来氟米特10mg/日 2. 复方倍他米松5mg肌注1次（6月25日） 治 疗 1.洛索洛芬钠胶囊60mg 3次/日，来氟米特10mg/日 2. 复方倍他米松5mg肌注1次（6月25日） 3.碳酸钙D3、骨化三醇口服，鲑鱼降钙素注射液皮下注射6天 调整为鲑鱼降钙素鼻喷剂 4.云克、泮托拉唑、低分子肝素钠 5.静点头孢西丁2g，2次/日，连用4天（6月24日-6月27日），据血培养结果调整为万古霉素0.5 Q8h 静点23天（6月27日-7月20日）

查房目的 1. 明确诊断 2. 指导下一步治疗： 万古霉素降阶梯抗感染治疗？ 抗结核治疗？

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