健康评估

模块一 基本知识 项目一 绪论 一、健康评估概念 模块一 基本知识 项目一 绪论 一、健康评估概念 健康评估是研究诊断个体、家庭或社区对现存或潜在健康问题反应的基本理论知识、基本操作技能和临床思维方法的学科，是现代护理学的一门重要学科，它作为护理程序的首要环节，是临床护理学的基础，有着较强的实践性和操作性。它是一门桥梁课。

二、健康评估的发展史 三、健康评估的内容 四、健康评估的评估方法 1、问诊 2、身体评估 3、实验室检查 4、影像学检查 5、心电图检查

项目二 健康资料的收集 一、资料的来源 1、直接来源 2、间接来源 二、资料的类型 1、主观资料 2、客观资料 3、现时资料 4、既往资料

项目三 护理诊断 一、护理程序包括评估、诊断、计划、实施和评价。其中护理诊断是护理程序的核心，它既是护理评估的目的，又为计划、实施、评价打下基础。护理诊断过程是指在评估的基础上对收集的健康资料进行分析整理后，

通过思维判断得出护理对象(包括个体、家庭和社区）健康问题的反应状态的过程。护理诊断是对护理对象生理、心理、社会行为及精神等方面健康问题的反应状态的临床判断，这些问题属于护理的职责范围。

二、护理诊断的组成 （一）名称 名称是对个体的某个健康问题的反应状态的概括性描述。 （二）定义 定义是对名称的一种清晰、正确的表达和解释，并以此与其他诊断作鉴别 （三）诊断依据

诊断依据是可观察到的或病人主观感觉到的，作为该护理诊断的支持特征的一组资料，包括病人的主诉感受等主观资料和病人的行为表现、体征、辅助检查结果等客观资料。 （四）相关因素 相关因素是指影响个体健康状态，与引起健康问题相关的直接因素、促发因素或危险因素

三、护理诊断的类型 （一）现存的护理诊断 现存的护理诊断是指护理对象目前已经存在的健康问题的反应，采取措施的原则是选择能够尽快消除或减轻这些反应的护理方法。 （二）潜在的护理诊断

潜在的护理诊断是指护理对象目前尚未发生，但有 潜在的护理诊断是指护理对象目前尚未发生，但有 发生的危险因素，如不采取预防措施必会发生的问题。由于是潜在的尚未发生的问题，所以没有诊断依据，仅有相关因素——危险因素。采取措施的原则是降低危险因素，预防问题的发生。

四、合作性问题 合作性问题是指病人的潜在并发症，不属于护理诊断的范畴。 护理的原则是：遵医嘱执行治疗措施；根据病情制定相应的护理措施，减轻病人各种不适应反；加强监护，严密观察病情，为诊断和治疗提供依据。

五、护理诊断的陈述与提出 （一）护理诊断的陈述方法 常用二段式陈述方式： 即健康问题（P）+相关因素（E） （二）提出护理诊断的注意事项 1、护理诊断描述的是护理对象的健康反应状态，是护理的专用术语，不应将其作为症状来理解，也不应将某些症状作为护理诊断提出，

2、书写护理诊断时用语应规范，以免引起法律纠纷。 3、提出护理诊断时不要将护理诊断的相关因素与诊断依据相混淆。 4、在提出护理诊断时，应找到其真正的相关因素。

六、护理诊断的步骤 1、收集资料 2、整理资料 3、分析资料 4、提出护理诊断 七、常用的护理诊断

模块二 基本技能评估 项目一 护理病史的收集方法 一、观察 二、阅读 三、交谈 （一）交谈的重要性 （二）交谈的方式 模块二 基本技能评估 项目一 护理病史的收集方法 一、观察 二、阅读 三、交谈 （一）交谈的重要性 （二）交谈的方式 （三）交谈的技巧及注意事项

项目二 护理病史采集内容 一、一般资料 包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、文化程度、职业、婚姻、工作单位、现住址、联系电话、入院日期、记录日期、资料来源、可靠程度等。 二、主诉 是病人就诊时最痛苦的症状、体征及其持续时间。

三、现病史 1、起病情况 2、主要症状的特点 3、病情的发展与演变 4、伴随症状 5、诊治经过 6、病后一般情况

四、既往史 五、个人史 六、婚姻史 七、月经史 八、生育史

九、家族史 十、心里社会资料 十一、功能形态系统回顾

项目三 护理体检的基本方法 一、护理体检概念 项目三 护理体检的基本方法 一、护理体检概念 护理体检是护理人员利用自己的感觉器官并借助于简单的检查工具对被评估对象进行详细的观察和系统评估，以了解其身体状况的一种最基本方法。

二、护理体检的注意事项 三、视诊 1、视诊的内容 2、视诊的注意事项 四、触诊 1、触诊的内容 2、触诊的方法及注意事项

五、叩诊 1、叩诊的方法及注意事项 2、叩诊音 六、听诊 1、听诊的方法 2、听诊的注意事项

七、嗅诊 1、嗅诊的方法 2、常见特殊气味

模块三 常见症状评估 项目一 发热 一、定义 发热是指各种原因导致体温调节中枢的调定点上移，使产热超过散热，使体温超过正常值的高线。 模块三 常见症状评估 项目一 发热 一、定义 发热是指各种原因导致体温调节中枢的调定点上移，使产热超过散热，使体温超过正常值的高线。 二、体温测量方法及正常值 腋温 36~37℃ 口温 36.3~37.2 ℃ 肛温 36.5~37.7 ℃

三发热的原因 1、感染性发热 由病原体引起：细菌、病毒、衣原体、支原体、真菌、寄生虫、立克次体、螺旋体等，其中以细菌为常见。 2、非感染性发热

①无菌性坏死组织 ②变态反应 ③内分泌代谢疾病 ④体温调节中枢功能失调 ⑤植物神经功能紊乱 ⑥皮肤散热减少 …………, \

四、临床表现 1、发热的过程 ①体温上升期 ②高热持续期 ③体温下降期

2、发热分度 ①低热 ②中等发热 ③高热 ④超高热 3、热型 ①稽留热 ②弛张热

五、护理评估要点 1、体温的生理变化 2、发热的原因和诱因 3、发热的过程 4、发热的程度及热型 5、生命体征有无影响 6、伴随症状

六、护理诊断 1、体温过高 2、体液不足 3、营养失调 4、口腔黏膜改变 5、潜在并发症 惊厥、意识障碍。

七、相关护理措施 （一）病情监测 （二）降温措施 1、环境降温 2、局部物理降温 3、药物降温

项目二 疼痛 一、疼痛分类 （一）按疼痛发生的部位及传导途径不同分为 1、皮肤痛 2、躯体痛 3、内脏痛 4、牵涉痛 5、假性痛 6、神经痛

二、按疼痛的程度分为 微痛、轻痛、剧痛 三、按疼痛的病程分为 急性和慢性 四、按疼痛的性质分为 钝痛、锐痛、其他 五、按疼痛的部位分为 头痛、胸痛、腰痛、腹痛、四肢痛等

二、临床常见疼痛 （一）头痛 1、病因 （1）颅内疾病 （2）颅外疾病 （3）全身性疾病 （4）神经官能症 2、临床表现

（1）头痛的特点 （2）头痛的部位 （3）头痛的性质 （4）头痛的时间 （二）胸痛 1、病因 （1）胸部疾病 （2）呼吸系统疾病 （3）心血管疾病 （4）纵膈疾病 （5）其他

2、临床表现 （1）胸壁病变引起的胸痛部位，且有明显的压痛，深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰时加重 （2）肺及胸膜病变引起的常伴有咳嗽、咳痰 （3）心血管疾病引起的常在胸骨后，体力活动可诱发，休息可缓解

（4）纵膈及食管病变引起的疼痛在吞咽时加重，伴有吞咽困难。 （三）腹痛 1、病因 （1）急性腹痛 （2）慢性腹痛 2、临床表现 疼痛部位常为病变所在，不同疾病疼痛性质及程度不同。

（四）腰背痛 1、病因 2、临床表现 三、护理评估要点 1、疼痛的部位 2、疼痛的相关病史 3、疼痛的性质及程度 4、疼痛的时间 5、伴随症状

四、护理诊断 1、疼痛 2、焦虑 3、恐惧 4、潜在并发症 休克 五、护理措施

项目三 咳嗽与咳痰 一、病因 1、呼吸道疾病 2、胸膜疾病 3、心血管疾病 4、中枢神经因素 二、临床表现 1、咳嗽的性质 2、咳嗽的时间

3、咳嗽的音色 4、痰的性质和量 三、护理评估要点 1、咳嗽的特点 2、痰的特点 3、咳嗽的身体反应 4、伴随症状

四、护理诊断 1、清理呼吸道无效 2、睡眠形态紊乱 3、知识缺乏 4、潜在并发症 自发性气胸 五、护理措施

项目四 咯血 一、咯血的定义 咯血是指喉及喉以下的呼吸器官出血并借助于咳嗽动作由口腔排出体外。 二、咯血的病因 1、支气管疾病 2、肺部疾病 项目四 咯血 一、咯血的定义 咯血是指喉及喉以下的呼吸器官出血并借助于咳嗽动作由口腔排出体外。 二、咯血的病因 1、支气管疾病 2、肺部疾病 3、心血管疾病 4、其他 如特发性血小板减少性紫癜

三、咯血与呕血的鉴别 四、临床表现 1、发病年龄与生活习惯 2、咯血量 3、全身情况 五、护理评估要点 咯血的病因、年龄、咯血量及伴随症状

六、护理诊断 1、有窒息的危险 2、焦虑 3、有感染的危险 4、体液不足 5、潜在并发症 休克 、肺不张 七、护理措施

项目五 呼吸困难 一、定义 呼吸困难是指病人自觉空气不足而用力呼吸，表现为张口呼吸，鼻翼扇动、紫绀。 二、病因 1、呼吸系统疾病 项目五 呼吸困难 一、定义 呼吸困难是指病人自觉空气不足而用力呼吸，表现为张口呼吸，鼻翼扇动、紫绀。 二、病因 1、呼吸系统疾病 2、循环系统疾病 3、中毒

4、血液病 5、神经精神因素 三、临床表现 （一）肺源性呼吸困难 1、吸气性呼吸困难 2、呼气性呼吸困难 3、混合性呼吸困难

（二）心源性呼吸困难 1、劳力性呼吸困难 2、夜间阵发性呼吸困难 3、端坐呼吸 4、急性肺水肿 （三）中毒性呼吸困难 主要是酸性代谢产物所致

（四）血源性呼吸困难 主要是红细胞和血红蛋白减少所致 （五）神经精神性呼吸困难 主要是颅脑疾病所致

四、护理评估要点 1、病因及诱因 2、呼吸困难的特点及程度 3、诊治经过 五、护理诊断 1、低效性呼吸型态 2、气体交换受损 3、活动无耐力 4、生活自理能力缺陷 5、语言沟通障碍 6、恐惧

六、护理措施 1、环境通风，空气流通 2、休息 3、氧疗

项目六 心悸 一、定义 心悸是指病人自觉心跳不适或心慌感。 二、病因 1、心脏搏动增强 2、心律失常 3、神经官能症

三、护理评估要点 1、病因及诱因 2、临床特点 3、伴随症状 四、护理诊断 1、恐惧 2、活动无耐力 3、潜在并发症

项目七 发绀 一、定义 发绀有叫紫绀，是指血液中脱氧血红蛋白增多（超过50g/L）或异常血红蛋白衍生物增多（高铁血红蛋白超过30g/L或硫化血红蛋白超过5g/L，使皮肤黏膜呈青紫色的状态。

二、病因及临床特点 （一）血液中脱氧血红蛋白增多 1、中心性发绀 由于心肺疾病致动脉血氧饱和度降低所致 全身性发绀，发绀的皮肤温暖，局部加温发绀不消失。 2、周围性发绀 由于周围循环血流障碍所致 常发生在肢体下垂部位及周围部位，发绀部位皮肤冰凉，经按摩及局部加温发绀可消失。

（二）异常血红蛋白衍生物增多 1、高铁血红蛋白症 急性出现、病情严重、氧疗无效，静注亚甲蓝或大量维生素C发绀可消退 2、硫化血红蛋白症 发绀持续时间长，血液呈蓝褐色，即使把患者血液与空气充分接触仍然不变为鲜红色。

三、护理评估要点 1、发绀的特点 2、病因 3、伴随症状 四、护理诊断 1、活动无耐力 2、低效性呼吸型态 3、气体交换受损

五、护理措施 1、环境通风，空气流通 2、保暖或按摩 3、氧疗

项目八 水肿 一、定义 水肿是指人体组织间隙液体聚集增多的现象。 二、水肿产生的机制 1、水钠潴留 2、毛细血管滤过压升高 项目八 水肿 一、定义 水肿是指人体组织间隙液体聚集增多的现象。 二、水肿产生的机制 1、水钠潴留 2、毛细血管滤过压升高 3、毛细血管通透性增高 4、血浆胶体渗透压降低 5、淋巴回流受阻

三、病因 （一）全身性水肿 1、心源性水肿 2、肾源性水肿 3、肝源性水肿 4、营养不良性水肿 5、黏液性水肿 6、特发性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征

（二）局限性水肿 1、局部炎症 2、静脉回流受阻 3、淋巴回流受阻 4、血管神经性水肿 三、护理诊断 1、体液过多 2、活动无耐力 3、有皮肤完整性受损的危险 4、潜在并发症 急性肺水肿

四、护理措施 1、卧床休息 2、限制水钠摄入 3、利尿剂的使用 4、防止皮肤受损 5、记录24小时出入量

项目九 皮肤黏膜出血 一、病因 1、血管壁功能异常 2、血小板异常 3、凝血功能异常 二、临床表现 项目九 皮肤黏膜出血 一、病因 1、血管壁功能异常 2、血小板异常 3、凝血功能异常 二、临床表现 根据出血范围大小分为出血点、紫癜、瘀斑和血肿。

三、护理评估要点 1、出血的部位 2、病因及诱因 3、伴随症状 四、护理诊断 1、皮肤完整性受损 2、潜在并发症 休克

五、护理措施 1、休息，减少活动 2、局部出血的护理 3、监测病情

项目十 黄疸 一、定义 黄疸是由于胆红素代谢障碍致血液中胆红素增多，渗入组织使皮肤、黏膜、巩膜呈黄色。 二、胆红素的代谢 三、黄疸的分类 项目十 黄疸 一、定义 黄疸是由于胆红素代谢障碍致血液中胆红素增多，渗入组织使皮肤、黏膜、巩膜呈黄色。 二、胆红素的代谢 三、黄疸的分类 1、溶血性黄疸 2、肝细胞性黄疸 3、梗阻性黄疸

四、护理评估要点 1、确定是否是黄疸 2、相关病史 3、伴随症状 五、护理诊断 1、自我形象紊乱 2、有皮肤完整性受损的危险

项目 十一

项目十三 腹泻与便秘 一、腹泻 （一）定义 腹泻是指排便次数增多，粪便稀薄或水样，或带有黏液、脓血或未消化的食物。 （二）病因 项目十三 腹泻与便秘 一、腹泻 （一）定义 腹泻是指排便次数增多，粪便稀薄或水样，或带有黏液、脓血或未消化的食物。 （二）病因 1、急性腹泻 病程短于4周

①急性肠道疾病 感染 ②急性中毒 ③急性全身感染 ④药物性腹泻 ⑤过敏性紫癜、甲亢危象、类癌综合征

2、慢性腹泻 ①消化系统疾病 ②全身性疾病 ③药源性腹泻 ④神经功能紊乱 （三）发病机制 1、分泌性腹泻 2、渗透性腹泻 3、渗出性腹泻 4、动力性腹泻 5、吸收不良性腹泻

（四）临床表现 1、起病及病程 急性腹泻起病急，病程短，多为感染或食物中毒所致，慢性腹泻起病缓慢、病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤 2、腹泻与腹痛的关系 小肠疾病常出现脐周疼痛，便后疼痛不缓解，结肠疾病疼痛在下腹部，便后缓解

3、腹泻次数 急性腹泻次数每天10次以上，慢性腹泻次数较少 4、大便性质 细菌性痢疾多为黏液脓血便 （五）护理评估要点 1、腹泻原因及诱因 2、腹泻次数、量及性状 3、病程及伴随症状 （六）护理诊断

1、腹泻 2、有体液不足的危险 3、营养失调 4、有皮肤完整性受损的危险 5、焦虑 6、疲乏

（七）护理措施 1、饮食护理 2、肛周护理 3、用药护理

二、便秘 （一）定义 便秘是指排便次数减少，一周大便少于2~3次，粪便干硬，排便困难。 （二）病因 1、功能性便秘 ①摄入减少②生活习惯改变③长期滥用泻药④结肠运动功能障碍⑤多次妊娠使腹肌及盆肌张力不足⑥药物因素 如吗啡、抗胆碱能药物、镇静剂

2、器质性便秘 ①直肠及 肛门病变②结肠肿瘤、肠梗阻、肠粘连 ③肿瘤压迫肠道④糖尿病、尿毒症、甲减 （三）临床表现 （四）护理评估要点 1、病因及诱因 2、大便次数及性状 3、伴随症状

（五）护理诊断 1、便秘 2、皮肤完整性受损的危险 3、疼痛 （六）护理措施 1、饮食护理 2、增加胃肠蠕动 3、用药护理 4、肛周护理

项目十四 排尿异常 一、正常尿量 正常成人24小时尿1000~2000ml 二、尿量异常 （一）少尿和无尿 项目十四 排尿异常 一、正常尿量 正常成人24小时尿1000~2000ml 二、尿量异常 （一）少尿和无尿 24小时尿量少于400ml或每小时少于17ml为少尿 24小时尿量少于100ml或12小时完全无尿为无尿

1、病因：肾前性、肾性、肾后性 2、临床表现 3、护理评估要点 （1）24小时尿量 （2）病因 4、护理诊断 （1）体液过多 （2）睡眠紊乱 （3）焦虑

5、护理措施 （1）休息 （2）限制水盐摄入 （3）利尿剂的使用 （二）多尿 24小时多于2500ml为多尿 1、病因 生理性、病理性 2、临床表现

3、护理评估要点 （1）病因 （2）尿量 4、护理诊断 （1）有体液不足的危险 （2）睡眠紊乱 （3）焦虑 5、护理措施 积极补充水分

三、尿质的异常 （一）血尿 1、肉眼血尿 当1L尿液中含有1ml血液时尿液外观呈红色或洗肉水样。 2、镜下血尿 RBC≥3个/HP或12小时尿中RBC＞50万个 （二）白细胞尿 WBC＞5个/HP或12小时尿中WBC＞100万个

（三）脓尿 （四）菌尿 细菌≥105/ml尿 （五）蛋白尿 24小时尿中蛋白＞150mg为蛋白尿，当超过3.5g/24小时尿为大量蛋白尿 （六）管型尿 透明管型、细胞管型、蜡样管型、颗粒管型等

四、尿频、尿急和尿痛 （一）病因 1、尿路感染性疾病 2、尿路结石和结核 3、饮水过多 （二）临床表现 （三）护理评估要点 1、病因 2、临床表现

（四）护理诊断 1、体温过高 2、疼痛 3、睡眠紊乱 （五）护理措施 1、饮食护理 2、注意个人卫生

项目十五 抽搐与惊厥 一、病因 （一）脑部病变 1、感染 2、外伤 3、肿瘤 4、血管病变 5、先天性脑发育异常

（二）全身性疾病 1、感染 2、中毒 3、心血管病变 4、代谢障碍 5、中暑 （三）癫痫

二、临床表现 三、护理评估要点 1、发作年龄 2、发作诱因 3、伴随症状 四、相关护理诊断 1、有受伤的危险 2、有窒息的危险 3、体温过高

项目十六 眩晕 一、病因 1、前庭性眩晕 2、非前庭性眩晕 二、护理评估要点 1、病因 2、临床特点 3、伴随症状

三、护理诊断 1、感知障碍 2、恶心、呕吐

项目十七 意识障碍 一、意识是大脑活动的综合反应，是人体对自身和外界的识别能力，当识别能力下降时即表现为意识障碍 二、病因 1、感染性疾病 项目十七 意识障碍 一、意识是大脑活动的综合反应，是人体对自身和外界的识别能力，当识别能力下降时即表现为意识障碍 二、病因 1、感染性疾病 2、颅脑疾病 3、内分泌与代谢疾病 4、心血管疾病 5、电解质紊乱 6、中毒 7、中暑、电击、高山病

二、临床表现 1、嗜睡 2、意识模糊 3、昏睡 4、昏迷 5、谵妄 三、护理评估要点 1、意识障碍程度 2、病因

四、护理诊断 1、急性意识障碍 2、清理呼吸道无效 3、有受伤的危险 4、有皮肤完整性受伤的危险 5、躯体移动障碍

五、护理措施 1、保持呼吸道通畅 2、皮肤护理 3、原发病的护理

模块四 一般状态、皮肤黏膜、浅表淋巴结、头颈部评估 模块四 一般状态、皮肤黏膜、浅表淋巴结、头颈部评估 项目一 一般状态评估 一、性别 二、年龄 三、生命体征 （一）体温（T） 1、测量方法及正常值

腋温 36~37℃ 口温 36.3~37.2 ℃ 肛温 36.5~37.7 ℃ 2、测量体温的注意事项 （二）呼吸（R） 16~20次/分 （三）脉搏 60~100次/分

（四）血压 1、测量方法 2、正常值 90~139/60~89mmHg 四、发育与体型 （一）发育 （二）体型 1、正力型 2、超力型 3、无力型

五、营养状态 （一）营养状态分级 1、良好 2、不良 3、中等 （二）营养状态的判断 1、标准体重 2、体重质量指数（BMI） BMI=体重（kg）/身高的平方（m2)

成人正常值18.5~24， ＜18.5为消瘦， 23~24.9为肥胖前期， 25~29.9为Ⅰ度肥胖， ≥30为Ⅱ度肥胖。 （三）常见异常营养状态 1、营养不良 2、肥胖

六、意识状态 七、面容与表情 1、急性面容 2、慢性面容 3、特殊面容 （1）二尖瓣面容 （2）甲亢面容 （3）贫血面容 （4）黏液性水肿面容

（5）满月面容 （6）肢端肥大症面容 （7）肝病面容 （8）苦笑面容 （9）病危面容 八、体位 （一）自主体位 （二）被动体位 （三）强迫体位

（1）强迫仰卧位 （2）强迫侧卧位 （3）强迫俯卧位 （4）强迫蹲位 （5）强迫坐位 （6）强迫停立位 （7）辗转体位 （8）角弓反张位

九、姿势与步态 1、蹒跚步态 2、醉酒步态 3、偏瘫步态 4、慌张步态 5、共济失调步态 6、跨阈步态 7、剪刀步态 8、间歇性跛行

项目二 皮肤黏膜评估 一、颜色 1、苍白 2、发红 3、发绀 4、黄染 5、色素沉着 6、色素脱失

二、湿度与温度 三、弹性 四、皮疹 1、斑疹 2、丘疹 3、斑丘疹 4、玫瑰疹 5、荨麻疹

五、皮肤黏膜下出血 1、出血点 2、紫癜 3、瘀斑 4、血肿 六、蜘蛛痣与肝掌 七、水肿

项目三 淋巴结评估 一、正常浅表淋巴结 直径不超过0.5cm，质软，表面光滑。无压痛 二、评估淋巴结的顺序 三、评估淋巴结的注意事项 项目三 淋巴结评估 一、正常浅表淋巴结 直径不超过0.5cm，质软，表面光滑。无压痛 二、评估淋巴结的顺序 三、评估淋巴结的注意事项 包括大小、数目、部位、质地、压痛、活动度，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管。

四、评估方法 用浅部触诊法，在触诊时让局部皮肤放松。 五、临床意义 （一）局部淋巴结肿大 1、非特异性淋巴结炎 2、淋巴结结核 3、癌症远处转移 （二）全身淋巴结肿大 主要见于淋巴瘤

项目四 头部及其器官 一、头发 二、头皮 三、头颅 1、大小 项目四 头部及其器官 一、头发 二、头皮 三、头颅 1、大小 新生儿34cm，出生后前半年增加8cm，后半年增加3cm，18岁可达53cm或以上

2、头颅异常或畸形 （1）小颅 （2）巨颅 （3）方颅 （4）尖颅 3、头部异常运动 四、眼 （一）眉毛 （二）眼睑 水肿、下垂、内翻、闭合障碍

（三）结膜 充血、苍白 （四）眼球 突出、凹陷、活动情况 （五）巩膜 黄染、充血 （六）角膜 透明度 （七）瞳孔 1、大小 2、形状 3、对光反射 4、调节反射 5、辐辏反射

（八）视力 五、耳 1、耳廓 2、外耳道 3、乳突 4、耳屏 5、听力

六、鼻 1、外形 2、鼻中隔 3、鼻腔分泌物 4、出血 5、鼻窦 额窦、筛窦、上颌窦 蝶窦

七、口 1、口唇 2、口腔黏膜 3、牙齿 4、牙龈 5、舌 6、咽及扁桃体 八、腮腺

项目五 颈部评估 一、颈部外形及运动 二、颈部血管 1、静脉 2、动脉 三、甲状腺 四、气管

模块五 呼吸系统评估 项目一 呼吸系统解剖结构 一、呼吸系统的生理功能 二、呼吸系统的组成 （一）呼吸道 １、上呼吸道 2、上呼吸道 模块五 呼吸系统评估 项目一 呼吸系统解剖结构 一、呼吸系统的生理功能 二、呼吸系统的组成 （一）呼吸道 １、上呼吸道 2、上呼吸道 （二）肺

项目二 胸壁和胸廓评估 一、胸部的体表标志 （一）骨骼标志 1、胸骨角 2、剑突 3、腹上角 4、肩甲下角 5、第7颈椎棘突

（二）生理凹陷、窝及分区 1、胸骨上窝 2、胸骨下窝 3、锁骨上窝 4、肋间隙 5、腋窝 6、肩甲上区 7、肩甲下区 8、肩甲间区 9、肩甲区

（三）体表划线 1、前正中线 2、锁骨中线（左、右） 3、腋前线（左、右） 4、腋中线（左、右） 5、腋后线 （左、右） 6、肩胛线（左、右） 7、后正中线

二、胸壁评估 1、静脉 2、皮下气肿 3、胸壁压痛 三、胸廓评估 （一）正常胸廓 正常成人胸廓两侧对称，呈椭圆形，前后径与左右径之比1:1.5.小儿和老年人可呈圆柱状。

（二）异常胸廓 1、扁平胸 2、桶状胸 3、佝偻病胸 （1）鸡胸 （2）漏斗胸 （3）肋膈沟 （4）肋串珠 4、胸廓畸形 5、胸廓变形

四、乳房评估 （一）视诊 1、对称性 2、皮肤 （1）颜色 （2）外观 3、乳头

（二）触诊 1、质地与弹性 2、压痛 3、包块

项目三 肺和胸膜评估 一、视诊 （一）呼吸运动 1、正常呼吸运动两侧对称，无增强及减弱。 2、异常： 项目三 肺和胸膜评估 一、视诊 （一）呼吸运动 1、正常呼吸运动两侧对称，无增强及减弱。 2、异常： （1）呼吸运动增强 见于剧烈运动、酸中毒，呼吸道梗阻、发热性疾病 （2）呼吸运动减弱 见于肺气肿、气胸胸腔积液、呼吸肌麻痹、肺炎、胸膜增厚及粘连

（二）呼吸频率、节律、深度变化 1、频率 （1）正常成人 16~20次/分钟 （2）呼吸过速 大于24次/分 （3）呼吸减慢 小于12次/分 2、深度 （1）正常呼吸深度适宜 （2）深大呼吸 库斯莫尔呼吸（Kussmaul呼吸） （3）浅慢呼吸 见于呼吸中枢抑制

3、节律改变 （1）潮式呼吸 （2）间停呼吸 （3）断续呼吸 （4）抽泣样呼吸 （5）叹息样呼吸

二、触诊 （一）胸廓扩张度 （二）语音震颤 （三）胸膜摩擦感 三、叩诊 （一）叩诊方法及注意事项 （二）正常肺部叩诊音

1、清音 2、浊音 3、鼓音 4、实音 （三）病理性叩诊音 1、浊音 2、鼓音 3、实音 4、过清音

（三）肺界叩诊 1、肺上界 2、肺下界 3、肺下界移动度 四、听诊 （一）正常呼吸音 1、支气管呼吸音 2、支气管肺泡呼吸音 3、肺泡呼吸音

（二）异常呼吸音 1、异常支气管呼吸音 2、异常支气管肺泡呼吸音 3、异常肺泡呼吸音 （三）啰音 1、干性啰音 2、湿性啰音 （四）胸膜摩擦音 （五）听觉语音

心脏位于中纵隔内，胸壁前下部，第5—8胸椎前方，胸骨体和第2—6肋软骨后方，上于大血管相连，下为横膈，2/3居正中线左侧，1/3居右侧 模块六 循环系统评估 项目一 循环系统解剖结构 心脏位于中纵隔内，胸壁前下部，第5—8胸椎前方，胸骨体和第2—6肋软骨后方，上于大血管相连，下为横膈，2/3居正中线左侧，1/3居右侧

项目二 心脏评估 一、视诊 ㈠、心前区外形： 1、心前区隆起：右心室增大。 2、心前区饱满：大量心包积液。 3、胸骨右旁第2肋间局部隆起：升主动脉瘤。

㈡、心尖搏动： 1、正常 2、正常变异：呼吸、体位、体型、胸壁与肋间隙、情绪与运动 3、异常变异： ①心脏疾病。 ②胸部疾病。 ③腹部疾病。 ㈢、心前区其他部位的搏动

二、触诊 ㈠、心前区搏动：抬举性搏动—左心室增大。 ㈡、震颤：又叫猫喘 当血流经过狭窄的瓣膜口或异常通道所致。 震颤是器质性心血管疾病的特征之一。 ㈢、心包摩擦感：在胸骨左缘第3、4肋间。

三、叩诊：㈠、心脏浊音界。 ㈡、正常心界及其各部组成。 ㈢、心脏浊音界的改变及其临床意义。 1、梨形心：二尖瓣狭窄。 2、靴形心：主动脉关闭不全。 3、三角烧瓶形：心包积液

四、听诊 ㈠、各瓣膜听诊区：1、二尖瓣听诊区 2、主动脉听诊区：第一、第二 3、肺动脉听诊区 4、三尖瓣听诊区

㈡、听诊的内容：心率、心律、心音、杂音、附加音及心包摩擦音。 1、心率： ⑴正常 ⑵异常：①窦性心动过速 ②窦性心动过缓 ③窦性心律不齐 ④阵发性心动过速 2、心律失常：早搏、房颤。

标志收缩期 舒张期开始 3、心音：是心脏收缩和瓣膜关闭所产生的声音。 ⑴、心音产生的机理及意义 心音 S1 S2 机 二、三尖瓣的关闭 肺动脉瓣、主动脉瓣关闭 制 意 标志收缩期 舒张期开始 义

⑵、S1与S2区别 S1 S2 性 质 音调低，时间长 音调高、时间短 心音间距 S1—S2短 S2— S1′长 与心尖搏动关系 大致同时 搏动之后 最 响 部 位 心尖部 心底部

⑶、心音的改变：包括心音强度、性质、心音分裂。 S1↑：二尖瓣狭窄、高热、甲亢、心室肥大等。 ↓：二尖瓣关闭不全。 S2：主要与主、肺动脉压力及半月瓣情况。 A2↑：高血压、主动脉粥样硬化。 A2↓：主动脉瓣狭窄或关闭不全。 P2↑：肺动脉高压或阻塞性肺气肿。 P2↓：右心衰、肺动脉瓣狭窄或关闭不全。

正常情况下P2 与A2的关系： 儿童及青少年 P2 ﹥ A2 中 年 P2 = A2 老 年 P2 ﹤ A2 4、附加音：奔马律、开瓣音、人工起搏音。 5、心脏杂音 ⑴、杂音产生的机制：湍流场的产生（血流的速度、方向改变）①加速；②异常通道；③悬浮物；④狭窄；⑤关闭不全 ⑵、杂音分析：部位、性质、时期、传导、强度。

⑶、意义 6、心包摩擦音 ㈢、血管检查 1、肝—颈静脉回流征 2、周围血管征：①毛细血管搏动征；②水冲脉；③枪击音。

⑶功能性与器质性杂音的鉴别 鉴别点 功能性 器质性 年龄 儿童、青少年多见 不定（任何年龄） 部位 肺动脉区或心尖区 不定（任何部位） 鉴别点 功能性 器质性 年龄 儿童、青少年多见 不定（任何年龄） 部位 肺动脉区或心尖区 不定（任何部位） 性质 柔和,吹风样 粗糙,吹风样或喷射样 持续时间 短促 较长.常为全收缩期 强度 一般3/6级以下 常在3/6级以上 传导 局限,传导不远 沿血流方向传导较远而广 心脏形态 正常 有心房或心室增大