糖尿病新概念 (Diabetes mellitus new concept ) 市东医院 内分泌科 葛军 2017/3/15 1

内 容 概 况 流行病学 诊断与分型 管理 预防

一、概况 （一）定义 是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合症。由于胰岛素分泌不足（绝对或相对）及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，以高血糖为主要标志，应叫“高血糖”病。 3

（二）性质与特点 1. 常见、多发性 2. 终生需要控制 3. 多器官、多系统受累 4. 缓慢、不易觉察、持续进展的疾病 4

（三） 2 型糖尿病的演变过程 （可能是代偿期） 1. 胰岛素抵抗综合征或代谢综合征 （1）血糖正常，胰岛素不正常，高胰岛素血症，胰 （三）　2 型糖尿病的演变过程　　 1. 胰岛素抵抗综合征或代谢综合征 （可能是代偿期） （1）血糖正常，胰岛素不正常，高胰岛素血症，胰 岛 素作用下降（单位数量中） （2）其他相关因素异常　　 血脂异常，肥胖（尤其腹部脂肪堆积），高血 压，高尿酸，冠心病，妇女：巨大儿分娩史； 妊娠家族史。　　　 （3） 伴随着环境因素及生活习惯改变　　　 （4）总热量增加，超重，增龄（>40岁） 5

（三） 2 型糖尿病的演变过程 2.糖耐量低减（IGT），空腹血糖受损（IFG） （可能是部分失偿期） （三）　2 型糖尿病的演变过程 2.糖耐量低减（IGT），空腹血糖受损（IFG） （可能是部分失偿期） （1）血糖开始不正常，但未达到诊断标准（即介于 中间）单位数量中的胰岛素作用下降，胰 岛素 数量开始逐步减少，B细胞分泌轻度缺陷。 （2）空腹血糖在6.1~6.9mol/L (现5.6~6.9mol/L ) OGTT 2h血糖7.8~11.0mmol/L （3）可能存在各种并发症，但少见 （4）向2型糖尿病转变：约5~10%/年 6

（三）　2 型糖尿病的演变过程 3. 2型糖尿病：（失偿期）临床期 （1）空腹血糖或OGTT：血糖值达诊断标准 （2）常有慢性并发症 7

细胞功能在诊断DM前已经开始减退 -细胞功能% –6 –5 –4 –3 –2 –1 0 3 6 9 糖尿病前期（IGT） 糖尿病 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 -细胞功能% 数据来源：UKPDS UKPDS研究发现，糖尿病诊断时B细胞功能已经丧失50％ 存在高血糖的危险因素 糖尿病前期（IGT） 糖尿病 –6 –5 –4 –3 –2 –1 0 3 6 9 诊断年数 UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study.Holman RR et al. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl):S21-S25. 8 8

Whitehall Ⅱ Study： FBG，2hPG 2009 ADA年会 Whitehall Ⅱ Study： FBG，2hPG 糖尿病诊断前13年就与正常人有显著差异 糖尿病诊断前3年血糖开始迅速升高 FBG 2hPG N=6538, n=505 Whitehall Ⅱ研究共纳入6538名研究对象，均非糖尿病患者，基线年龄为35-55岁，91%为白人，71%为男性。研究者平均9.7年检测FPG,2hPG,胰岛素敏感性和beta细胞功能。后来有505名被诊断患有糖尿病，49.1%是通过OGTT检查发现的。 从上图可以看出，在糖尿病诊断前13年，发生糖尿病人群和没有发生糖尿病的人群相比，空腹血糖和2h餐后血糖水平明显偏高，并且有统计学意义；在诊断前3年，发生糖尿病人群的血糖曲线陡然开始升高。 9

WhitehallⅡStudy： 胰岛素敏感性，β细胞功能 2009 ADA年会 WhitehallⅡStudy： 胰岛素敏感性，β细胞功能 胰岛素敏感性 β细胞功能 从图中可以看出，在糖尿病诊断前13年，胰岛素敏感性和β细胞功能发生糖尿病的人群就明显低于非糖尿病人群；在诊断前5年发生糖尿病人群胰岛素敏感性曲线发生了急速的下降； β细胞功能曲线在诊断前3-4年有个代偿性的回升，从诊断前3年开始就迅速的下降。 10

2型糖尿病：进展性的疾病 血糖 低血糖风险 药物治疗需求 B细胞功能 心血管风险 体重 糖尿病并发症 Diabetes 诊断糖尿病 时间 Parameters of carbohydrate metabolism 药物治疗需求 B细胞功能 心血管风险 体重 Additional factors of type 2 diabetes progression 糖尿病并发症 时间 Pre-diabetes Diabetes 11

心血管事件发生风险 随病程延长显著增高 心血管事件风险比HR 糖尿病病程（年） 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 3 6 9 3 6 9 12 15 18 21 24 心血管事件风险比HR 糖尿病病程（年） 12 12 12

大血管并发症危险＝(高血糖＋血糖以外因素)×病程 如等患者已经罹患并发症后再行干预：为时晚矣 糖尿病并发症危险与病程的关系 微血管并发症危险＝高血糖×病程 大血管并发症危险＝(高血糖＋血糖以外因素)×病程 预防并发症，越早干预越好：只争朝夕 如等患者已经罹患并发症后再行干预：为时晚矣

内 容 概况 流行病学 诊断与分型 管理 预防

糖尿病的流行病学 1.近30年来，我国糖尿病患病率显著增加 2.近10年糖尿病流行情况更为严重 糖尿病患病率 1980年 全国14省市30万人调查为0.7% 1994-1995年 全国19省市21万人调查为2.2% 9.7 2.近10年糖尿病流行情况更为严重 2002年 全国营养调查为4.5% 2007-2008年 全国14个省市调查为9.7% 4.5 2.2 0.7 1980 1994 2002 2007 糖尿病患病率

糖尿病的流行病学 中国已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家

糖尿病并发症的流行病学 大血管 并发症 微血管 并发症 高血压: 住院患者中患病率34.2% 冠心病：住院患者中患病率17.1% 下肢动脉病变：患病率可达19.47% ~23.80% ，是造成截肢的主要原因 大血管 并发症 糖尿病 并发症 糖尿病视网膜病变：约20%-40% ，是导致失明的主要原因 糖尿病肾病：约34.7% ，是造成慢性肾功能衰竭的常见原因 糖尿病神经病变：60%-90%的病人有不同程度的神经病变 微血管 并发症

流行病学特点 2型糖尿病为主，2型糖尿病占90％以上 高收入高于低收入，城市高于农村 未诊断的糖尿病比例高于发达国家（60%） 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素 平均BMI约在25kg/m2，餐后高血糖比例高

流行原因 城市化 老龄化 生活方式改变 肥胖和超重 易感性 城镇人口比例上升 年龄每增加10岁，糖尿病的患病率增加68% 体力活动明显减少，脂肪摄入比例明显增加 肥胖和超重 肥胖和超重 2008年调查人群中超重占25.1%，肥胖占5% 易感性 中国人是糖尿病易感人群

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糖尿病的诊断标准 WHO（1999年）糖尿病诊断标准（mmol/L） IFG（空腹血糖受损 ） NGR（正常血糖 ） FBG ≥ 6.1-<7.0 2hPBG<7.8 FBG <6.1 2hPBG<7.8 IGT（糖耐量减低 ） DM（糖尿病 ） FBG ≥ 7.0 2hPBG ≥ 11.1 FBG <7.0 2hPBG ≥ 7.8- <11.1

糖尿病的诊断标准 ADA的IFG切点为≥5.6 mmol/L 2010年ADA指南将HbA1C≥6.5%诊断糖尿病 扩大了糖尿病的高危人群，对糖尿病及心血管并发症的防治可能具有意义 目前对≥5.6-6.0mmol/L人群发生大血管病变的危险性尚缺乏充分的证据。我国空腹血糖异常切点仍用WHO的标准 2010年ADA指南将HbA1C≥6.5%诊断糖尿病 HbA1C<6.5% 也不能除外糖尿病，需进一步行糖耐量检查 我国HbA1c检测方法的标准化程度不够，HbA1C测定的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求

糖尿病的分型 分型 1型糖尿病 2型糖尿病 特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病 a免疫介导 b特发性 包括糖尿病妊娠和妊娠期IGT 胰岛B细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传性缺陷，胰腺外分泌疾病，内分泌病，药物和化学品所致，感染所致，等类型

糖尿病的分型特点 1型 糖尿病 2型 糖尿病 起病迅速 发病年龄通常小于30岁 明显体重减轻 中度至重度的临床症状 酮尿或酮症酸中毒 出现免疫标记：GAD抗 体, ICA，IA-2抗体 发病年龄通常小于30岁 中度至重度的临床症状 体型消瘦 空腹或餐后的C肽浓度低 1型 糖尿病 运动 饮食 Identity 最多见：占糖尿病者中的90%左右 中、老年起病：近来青年人亦开始多见 肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压 多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现 发病初大多数不需用胰岛素治疗 2型 糖尿病 教育

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糖尿病的管理 教育 自我监测 饮食 运动 控制糖尿病，防止出现急性、慢性并发症

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“通过教育、研究和医疗来预防、治疗和根除糖尿病 ” 糖尿病的预防 “通过教育、研究和医疗来预防、治疗和根除糖尿病 ” 一级预防 二级预防 三级预防 Click to add Text Click to add Text 预防高危个体或糖尿病前期发展为2型糖尿病 减少并发症的加重和降低致残率和死亡率 预防2型糖尿病并发症的发生和发展

2型糖尿病的危险因素 采取分级干预和高危人群优先干预的策略 不可改变因素 可改变因素 年龄 IGT或合并IFG（极高危） 家族史或遗传倾向 种族 超重肥胖与体力活动减少 妊娠期糖尿病（GDM）史 饮食因素与抑郁 多囊卵巢综合征（PCOS） 致糖尿病药物 宫内发育迟缓或早产 致肥胖或糖尿病环境

糖尿病高危人群的筛查 糖调节受损史 年龄≥40岁 超重（BMI≥24） 腰围≥90cm（男） ≥ 85cm（女） 2型糖尿病家族史 高危种族 有巨大儿生产史或妊娠糖尿病史 高血压 血脂异常 患心脑血管疾病 静坐生活方式 一过性类固醇糖尿病 BMI≥30kg/m2的PCOS 精神病 长期接受抗抑郁症治疗 筛查高危人群，推荐采用OGTT

生活方式干预预防2型糖尿病 预防糖尿病 体重至少减少5%-10% 减少每日总热量400-500 kcal 饱和脂肪酸摄入占30%以下 干预其他心血管危险因素 减轻体重 增加运动 监测血糖 体重至少减少5%-10% 减少每日总热量400-500 kcal 饱和脂肪酸摄入占30%以下 体力活动增加到250-300分钟/周 预防糖尿病

新“旧”概念对照（一） “旧” 新 患病情况 老年 中老年 就诊情况 发病来诊 发病+体检 临床表现 三多一少 不多也不少 “旧” 新 患病情况 老年 中老年 就诊情况 发病来诊 发病+体检 临床表现 三多一少 不多也不少 并发症 急、重、多 缓、轻中、不少 诊断标准 血尿糖高（粗） 视血糖定（细） 检验 项目少 项目多 32

新“旧”概念对照（二） 控制目标 粗而低 细而严 治疗指标 血尿糖（单一） 血糖血脂血压等 观察指标 少、无规律 多、及时定期 控制目标 粗而低 细而严 治疗指标 血尿糖（单一） 血糖血脂血压等 观察指标 少、无规律 多、及时定期 饮食调理 饥饿、禁糖放油 能量控制更限油 药物治疗 种类缺、用胰少 种类多、用胰早 早期预防 不强调 措施多 宣传教育 形式少 形式多 33

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