台灣自殺防治工作的回顧與展望 鄭泰安 中央研究院生物醫學研究所 2011.02.15

自殺問題的全球觀察 預測至西元 2020 年，全球十大死因當中，自殺將排名第九位 (已開發國家為第八位)。世衛預測 2020 年全球將有150 萬人自殺死亡。 以 DALY (Disability-adjusted Life Years) 估算全球衛生負擔 (global burden of health)，最高的十大≪疾病與傷害≫當中，重鬱症將排名第 2 位，僅次於心臟病。 青壯年族群的自殺死亡近年來在歐美有增加趨勢 (在紐西蘭: 15-34 歲男性 > 30／105)。 DALY = YLL (Years of Life Loss) + YLD (Years of Life with Disability) YLL: 生命損失年數; YLD: 伴隨殘障失能的存活年數 (WHO: Global Burden of Disease and Injury series, 1996)

台灣自殺問題現況 自86年起自殺死亡率上昇至每十萬人10人以上，且進入十大死因的第 9 位，95年篡升至19.3／105，為82年 (6.2／105) 的 3 倍，25-64歲的男性為主要的增加族群。96-98年為17.2／105、17.9／105、17.6／105。 燒炭自殺身亡的比率從1998年的 1%，增加2006年的33% (八年內)，排名僅次於上吊，主要為中年男性。96-98年佔 29-30%。

溺死 吊死、勒死及窒息 服毒 其他氣體 高處跳下 其他 切穿工具

臺灣主要死因之潛在生命年數損失 (PYLL)* 死因 (排名) 男性 女性 惡性腫瘤 (1) 179,384 (1) 102,903 (1) 腦血管疾病 (2) 36,438 (6) 15,865 (4) 心臟疾病 (3) 39,918 (5) 12,700 (6) 糖尿病 (4) 24,331 (7) 15,159 (5) 事故傷害 (5) 147,799 (2) 48,004 (2) 慢性肝病及肝硬化 (6) 57,480 (3) 9,505 (7) 肺炎 (7) 11,943 (8) 4,832 (9) 腎炎、腎徵候群及腎性病變 (8) 8,760 (9) 6,335 (8) 自殺 (9) 47,990 (4) 22,864 (3) 高血壓性疾病 (10) 3,170 (10) 1,543 (10) 所有死因 739,224 339,523 *七十歲以下人口; 單位: 人數 x 年數 (potential years of life loss) 資料來源: 行政院衛生署 (2003)

台灣自殺防治工作的特殊意義 自殺防治是維護人民生命權的重要工作，在重視人權的已開發國家視之為一施政重點。 自殺行為與相關的精神疾病對經濟生產力的損害和人民生活品質的影響長遠而鉅大。 台灣在精神疾病與自殺的防治工作方面則仍在起步階段，亟需積極迎頭趕上已開發國家。自殺防治工作應當視為台灣優先的公共衛生任務之一，擬定長期計畫執行之。

自殺防治指引 聯合國與世界衛生組織 聯合國與世衛在1993 年召開自殺問題專家會議， 1996 年出版 “自殺防治指引: 國家性策略的擬定 與執行 ” (Prevention of Suicide: Guidelines for the Formulation and Implementation of National Strategies) 該指引列舉國家自殺防治策略的要素: - 自殺問題的監測 (surveillance) - 自殺危險因子的研究 - 發展介入性計畫與醫療服務(intervention programs and services) - 發展評估成效的方法

自殺的危險因子 國內外的研究一致發現，成人自殺死亡 的主要危險因子有: 精神疾病(80-100%) (台灣: 98%) 失落的生活事件(80-90%) (台灣: 84%) 衝動性的性格障礙(15-40%) (台灣: 40%) 自殺行為家族史(4-30%) (台灣: 14%) 既往自殺企圖史 (20-40%) (台灣: 25%)

與自殺死亡有關的精神疾病 憂鬱症(60 - 90%) (台灣: 87%) 酒癮與藥癮 (20 - 50%) (台灣: 25%) 酒癮與藥癮 (20 - 50%) (台灣: 25%) 精神分裂症 (5-10%) (台灣: 7%) (Cheng, 1995)

自殺的危險因子 大紐約區青少年自殺死亡者研究 ● 重鬱症 ● 生活事件 ● 酒癮/藥癮 ● 父母親有自殺行為與精神疾病 (重鬱症、酒癮) ● 行為規範障礙 與成人相似 (Gould et al, 1996)

自殺企圖者的精神疾病 英國牛津大學 2001年報告 男性 女性 全體 重鬱症 71% 71% 71% 酒癮 38% 20% 27% 男性 女性 全體 (n= 58) (n= 92) (n= 150) 重鬱症 71% 71% 71% 酒癮 38% 20% 27% 性格違常 51% 43% 45% 藥癮 16% 4% 9% 精神分裂症 5% 5% 5% 任何精神疾病 91% 92% 92% 資料來源: Haw et al (2001)

自殺死亡者與自殺企圖者 既然自殺死亡者與自殺企圖者罹患的精神 疾病種類相同，則兩者的差異可能在於: 所採用的自殺方法致命性不同 非暴力型方法致命性也可能很高 (服食農藥、燒炭自殺為典型的例子) 想死的意願 (suicide intent) 強度不同 有無及時得到救治 (中國農村服食農藥自殺的例子)

精神疾病的自殺死亡率 重鬱症 (major depression) 15% 躁鬱症 (bipolar disorders) 10-15% 酒精成癮 (alcoholism) 10% 精神分裂症 (Schizophrenia) 10% 這些病人大多數不是死於自殺

自殺企圖者的自殺死亡風險 一般人口中每年約有 0.3% 企圖自殺 10 - 15% 的自殺企圖者最後自殺死亡 20 - 40% 的自殺死亡者曾有自殺企圖 (15-25% 發生在過去一年內) 30 - 60% 的自殺企圖者重覆嘗試，30% 發生在一年內，尤其是在 3- 6 個月內。 自殺企圖者在一年內自殺死亡的風險最 高，約 1 % (一般人口的 50-100 倍)。

Major depression Attempted suicide Suicidal death

多少人有憂鬱症? 憂鬱症有重鬱症與輕鬱症兩類。 重鬱症 (自殺的高風險群): 終生盛行率: 5-12% (男性), 10-25% (女性) 點盛行率: 2-3% (男性), 5-9% (女性) 臺灣目前隨時至少有100萬人罹患重鬱症 (DSM-IV, 1994)

重鬱症的主要症狀 情緒 情緒低落、失去興趣或無法享受事物 身心功能障礙 負面的認知與想法 自責、愧疚、丟臉、無望、無助、無價值、不想活 身體方面: 睡眠和食慾障礙、性慾減退 心理行為方面: 注意力／記憶力減退、精力減退、說話或行動緩慢遲鈍、激動不安 負面的認知與想法 自責、愧疚、丟臉、無望、無助、無價值、不想活 自殺風險升高

重鬱症的治療 藥物治療 心理治療 支持性(急性期)、認知行為治療 (CBT)、分析性 危機仲裁 (crisis intervention) SSRI (prozac), SNRI (efexor), NDRI (wellbutrin) 在症狀緩解後宜持續服用6-12 個月 心理治療 支持性(急性期)、認知行為治療 (CBT)、分析性 危機仲裁 (crisis intervention) 物理治療: 電擊 職能治療與復健

重鬱症的終生病程 第一次發病的個案 50-60%會有第二次發病 第二次發病的個案70%會有第三次發病 第三次發病的個案90%會有第四次發病 統計下來，2/3 的個案最終可以痊癒，其餘 1/3 無法痊癒，是自殺的最高風險群 (DSM-IV, 1994)

重鬱症的第一年病程 40% 持續嚴重的病情 自殺的 20% 病情部份緩解 高風險群 40% 痊癒 (DSM-IV, 1994)

精神疾病患者的自殺死亡風險 同時罹患多種精神疾病 (例如:憂鬱症＋酗酒＋性格障礙) 病情屢次惡化、復發、反覆住院，目前有 憂鬱現象 曾經自殺未遂，目前仍有自殺念頭 發病後五年內風險皆高

精神科病患的自殺死亡風險 住院病人在出院後風險較高(佔 85%)，尤其 是出院後一年內 (約1%自殺死亡，是一般人 口的100倍)，出院後的第一個月風險最高 為什麼病剛好時風險最高? 未完全病癒而可能再惡化／對得病的後果有病識感而感到沮喪／出院後面對造成住院的環境壓力／出院後更容易取得自殺工具

生活事件與自殺 自殺組 對照組 奇數比 失落的事件 84.1% 32.3% 9.8 (5.2-18.7) 自殺組 對照組 奇數比 失落的事件 84.1% 32.3% 9.8 (5.2-18.7) 健康 13.3% 5.8% 2.4 (1.1-5.1) 關愛的人 34.5% 9.7% 5.1 (2.7-9.7) 財物／工作 19.5% 4.9% 5.0 (2.2-11.3) 珍惜的願望 60.2% 18.6% 7.5 (4.1-13.8) 非失落的事件 24.8% 20.8% 1.3 (0.7-2.2) 資料來源: Cheng et al, 2000

失去珍惜的願望 Loss of a cherished idea 期望重要關係人對自己忠誠、負責、 遵守諾言，卻破滅了 自我價值、個人尊嚴、面子、自我認同感和能力面臨威脅與破滅 珍惜的目標失落或受挫，對安全感或存在的意義形成威脅 (Brown and Harris, 1989; 1994)

自殺死亡的危險因子: 家族史 一等親有: 自殺行為 17.7% 5.8% 4.2 (1.8-9.6) 自殺組 對照組 Odds Ratio 一等親有: 自殺行為 17.7% 5.8% 4.2 (1.8-9.6) 酗酒 47.8% 49.0% 0.9 (0.5-1.7) 憂鬱症 22.1% 11.1% 2.8 (1.4-5.6) *自殺死亡者以前有無企圖自殺 Source: Cheng (1995)

自殺的原因- 總結 嘗試自殺的人 90% 以上都有精神疾病，可是憂 鬱症病人只有15% 最後死於自殺。 因此，精神疾病是自殺死亡的必要條件，但不是 充分條件，失落的生活事件扮演相當重要的角色。 > 80% 的自殺死亡者在自殺之前遭遇到失落的生活事件。 一個人雖然遭遇生活上的嚴重打擊，如果他沒有 發生重鬱症、沒有酒癮藥癮、沒有衝動性性格， 他自殺的機率是非常...非常...非常低的。

自殺死亡的途徑 (pathway) 個案: 56歲男性，已婚 酒癮 (精神疾病 1) 25 年 被解雇 (失落事件 1) 1 週 失去工作 重鬱症 (精神疾病 2) 3個月 配偶和子女離開他 (失落事件 2) 10 天 失去親密的人 失去珍惜的願望 自殺死亡

自殺會遺傳嗎? 自殺死亡者的一等親有比較高的自殺行為 (4-30%) 自殺組有家族自殺史的風險比對照組高 5 倍 差異與自殺者之親人告知的意願有關 (社會禁忌) 自殺組有家族自殺史的風險比對照組高 5 倍 家族自殺史≠家族自殺遺傳史 自殺行為也可能受到後天家庭環境的影響 研究顯示幼年時若接觸到父母的厭世、自殺意念， 或是目睹父母的自殺行為，其影響可能持續終生 postvention

自殺行為的溝通與準備 間接溝通、直接警告、準備動作、交待後事 台灣: 理髮、探視子女 (叫子女回家一趟)、 準備好壽衣、留遺書/遺言…..

想要自殺的人多半會求救的 個月內看過醫生的高達60%，可是他們多數不 是看 精神科，而是看其他內外各科醫生(45%)，只有 ● 台灣的研究發現，自殺死亡的人當中，在自殺前三 個月內看過醫生的高達60%，可是他們多數不 是看 精神科，而是看其他內外各科醫生(45%)，只有 15% 看過精神科。 ● 反觀西方社會，自殺死亡者就診於精神科的比例 是我們的兩倍以上，可見西方人對精神疾病應當 就醫有比較正確的觀念。 ● 其他內外各科醫生往往沒有能力發現當事人可能 有憂鬱症狀與自殺念頭，以致錯失了可以救助、 醫治的機會。

芬蘭全國自殺防治策略 大眾教育 導正媒體不當的自殺報導方式 各級學校的自殺防治計畫 憂鬱症與其他精神疾病的偵測與治療 酗酒與藥物濫用問題的偵測與處置 嚴重精神疾病患者的自殺危險性評估與處置 促進精神醫療院所的就醫可及性 自殺企圖者的評估 自殺死亡者家屬的心理衛生工作 (postvention) 危機仲裁 就業與失業問題的處置 各級自殺防治人員的教育訓練 降低致命性自殺方法之可及性

英國的全國自殺防治策略 降低高危險群的自殺風險 促進一般民眾的精神健康 減少自殺方法的可得性與致命性 改善媒體報導自殺行為的方式 加強自殺行為與自殺防治的研究 改善對於自殺防治工作目標進展情況的監測

澳洲國家自殺防治策略 全面性 框正媒體報導、去除致命性自殺方法、降低自殺與精神疾病的社會污名化，促進社會大眾心理健康，以及自殺趨向與相關資訊的有效監測 選擇性 以高危險群為對象，包括憂鬱症、酗酒…等精神疾 病的早期診斷與有效處置，特別是容易取得致命 性高的自殺方法的特殊族群(如軍人、警察、農民) 指標性 追蹤自殺企圖者，給予有效的身心醫療及社會介入措施，以防止其再度試圖自殺

美國的全國自殺防治策略 促進全民體認自殺是一個可以預防的公共衛生問題 發展支持自殺防治工作的廣泛基礎 發展策略，有效減低民眾因為心理障礙、酒精藥物使用問 題、以及自殺問題尋求醫療的禁忌 (標籤化) 推展社區自殺防治計畫 減除致命性高的自我傷害方法 推展訓練，以促進自殺危險行為的察覺能力與有效治療 發展、促進有效的臨床與專業工作 促進精神疾病與酒精藥物使用問題的醫療可及性與社區連繫 改善娛樂界與媒體對於自殺行為、精神疾病、與酒精藥物使 用問題的報導與描繪 推展、支持自殺行為與自殺防治的研究 改善並擴大自殺行為的監測體系 (National Strategy for Suicide Prevention, DHHS, 2001)

從歐美經驗看台灣的自殺防治策略 台灣的人口與／或幅員較接近芬蘭、英格蘭與澳 洲，宜成立全國自殺防治中心，統籌全國自殺防治 策略之制定、執行與成效評估，並建立自殺防治與 心理衛生之執行網絡與資料庫。 中央應全力支持，經費充足且預先編列五年以上， 不受執政黨與政府主管變更的影響 (學習歐美)。 應週延規劃適合國情的社區介入性計畫，在充足的 經費支持下，結合精神醫療照顧 (社區精神醫療) 與 研究評估。(全世界迄今沒有好的科學證據支持降低 高危險群的自殺風險策略有效) 。 必須長期努力，日後宜發展成為國家精神衛生署 (如英美、芬蘭) 。

台灣的自殺防治策略 致命性自殺方法的管控 降低民眾對於精神疾病與自殺的污名化 改善社區精神醫療品質與就醫之可及性 改善自殺統計的準確性，長期監測自殺死亡趨向，並建立良好的自殺企圖通報系統 改善媒體報導自殺行為的方式 降低高危險群的自殺風險 (社區介入性計畫) 加強自殺與自殺防治的研究 (鄭泰安規劃, 2004)

致命性自殺方法各國不盡相同  美國: 槍械 英國: 上吊 (40%) 與服毒 (30%) (抗鬱劑與 paracetamol 之類止痛藥)  美國: 槍械 英國: 上吊 (40%) 與服毒 (30%) (抗鬱劑與 paracetamol 之類止痛藥) 挪威: 槍械 (農夫) 台灣: 上吊(33%)與燒炭(31%) (2008年) 中國與南亞各國: 農藥 新加坡: 跳樓 不同國家的農夫使用不同的致命性自殺方法: 英國、挪威: 槍械 亞洲: 農藥

管控致命性自殺方法 目前為最有效的自殺防治方法，但需要先有準確的流行病學調查 台灣的官方文件記載自殺方法多數不夠明確 (例如何種藥物? 燒炭? 家用瓦斯?) 台灣若能有效管控農藥與燒炭，可以在最快時間內明確降低自殺死亡率，其效果可維持幾年，救活不少人命。 想自殺的人遲早會改採別的自殺方法

自殺方法 大都會: 燒炭 高處跳下 (醫院、百貨公司) 值得注意: 捷運 鄉村: 農藥 上吊 Chen et al, 2009; Chang et al (in review)

台灣的自殺死亡高危險群 精神病患 自殺企圖(未遂)者 農民 (鄉村居民) 部份原住民族群 老年人 (男女) 尚待調查研究: 25-64 歲男性 (失業) 農民 (鄉村居民) 部份原住民族群 老年人 (男女) 尚待調查研究: 醫護人員(?) 軍警(?) 監獄囚犯(?)

自殺未遂 自殺死亡很重要的危險因子 ♦ 所有的自殺行為在最後的那一刻都是衝 動的，如果衝動過了(譬如: 找不到自殺 自殺未遂 自殺死亡很重要的危險因子 ♦ 所有的自殺行為在最後的那一刻都是衝 動的，如果衝動過了(譬如: 找不到自殺 工具)，當事人有機會冷靜下來想一想， 大多數可能就不會再嘗試。 ♦ 但是有一部份曾經自殺未遂的人會繼續 嘗試，最後自殺成功的機率是一般人口 的 50-100 倍。

媒體報導會影響自殺行為嗎? 有很多研究指出，自殺未遂與自殺死亡的人數在媒體報導自殺新聞後明顯增加。 媒體對於特殊自殺案例的報導越多，這種影 響就更加明顯。 當媒體生動地描述名人自殺的真實案例時， 影響最為顯著，稱為 ‘模仿的自殺’ (copycat suicide) ，特別是影藝界名人。

燒炭自殺從香港傳到台灣 燒炭自殺的新聞經過網路傳到了台灣，從 1999年起採用此方法自殺身亡的人數開始增加。1998年只佔所有自殺方法的 1%，到2006年已增為33% (八年內)，每三個自殺身亡的人當中有一人採用燒炭，排名僅次於上吊。 燒炭自殺者的急劇攀升，這幾年來台灣的 平面和電子媒體針對真實案例的大肆報導， 脫不了關係。

上吊自殺者 2004 自 殺 死 亡 人 數 2005 2006 月份

媒體與自殺防治 臨床醫師和民眾在媒體大量而不當地報導自殺新聞時，應特別關注最近一年內曾經嘗試自殺的人、憂鬱症病人是否受到影響而有自殺念頭，提早防患。 政府與非政府(民間)組織應隨時監督媒 體有關自殺的報導，提出批評與糾正， 特別是平面媒體。

台灣自殺防治的首要工作 專業人才的培養 (向來十分欠缺，無法速成) 與從事醫療與社會服務的第一線非心理衛生 專業人員的教育、訓練)。 調查研究 (自殺方法、自殺企圖者與一般民 眾的態度與求助行為、自殺判定與自殺企圖 通報系統的準確性、高危險群等) 。 建立準確的自殺行為的監測體系。 發展社區介入模式試驗 (高危險群) 。 政府相關部會之間的有效整合 (內政部、教 育部、法務部、勞委會、農委會、原民會等)

自殺如何防治? 一個實例 一個已婚婦女經常受到酗酒的丈夫暴力對待，她在嚴 重憂鬱之下，攜幼女服食安眠藥企圖自殺，所幸母女 皆被救活。急診處的醫護人員見她神情沮喪，立即會 診精神科醫師。她被診斷有重度憂鬱症，且自殺意圖 仍然十分強烈，因此依照精神衛生法強制住院治療。 一個月後，她的憂鬱症病情已經顯著改善，也不再有 輕生念頭，如果醫師這時讓她出院，妥當嗎? 如果她 酗酒的丈夫繼續對她施以家暴，終有一天她會再度攜 幼女自殺。在這裡家暴法必須考慮使用。 酗酒的丈夫和幼小的女兒(長大以後)也有自殺的高危 險性。這裡我們面對的是一個有精神病態的家庭，需 要專業的家族治療與長期的精神照護。我們一向沒有 足夠的精神衛生專業人力。

如何當一個稱職的自殺防治守門員? 足夠的知識 自殺與精神疾病 社區中可用的精神衛生資源 - 危機處理 有沒有精神疾病? 察顏觀色 探詢憂鬱的症狀 負面的想法、自殺意念 要協助就醫，不可遲疑 勿以為勸說、安慰就有效

衛生署的自殺防治目標 降低全國自殺死亡率 實驗區自殺死亡率 14.2/105 (2003) 11.3/105 (2008) (降低 20%) 14.2/105 (2003) 11.3/105 (2008) (降低 20%) 實驗區自殺死亡率 降至 < 10/105 (2008) (原先由鄭泰安規劃的「全國自殺防治策略行方案」中沒有包含這兩個目標) 行政院衛生署公開徵求「全國自殺防治中心計畫」服務規格 需求說明書

推動台灣自殺防治工作的困境 社區精神衛生還在起步階段，有效模式尚待建立。 精神衛生人力與素質還差歐美一大截 (醫療服務與研究)。 醫界與公共衛生界尚未能以 medical model (例如新 藥與疫苗的試驗) 看待自殺防治。 精神疾病患者、自殺行為者與家屬親友還未覺醒 (社會醫療人權、標籤化) ，無法結合社會運動人士 與民間團體，對國會與中央政府形成有效的壓力。 政府官員未能充分尊重專業，欠缺科學素養。 當前特殊的政治環境無法確保教育、衛生、環保等 工作的永續經營。

台灣自殺防治工作的展望 (I) 經費與人力需求較低，可在短期內見效的優先推動 - 致命性高的自殺方法之管控 (應配合自殺方法的分類與登錄之改進) 經費與人力需求短期內較可達到的，可同時推動 - 自殺未遂者的個案管理 提高各級政府精神衞生部門的層級，擴充預算，改善精神醫療的設施、人力與素質，建立有效的社區精神醫療網 - 有效促進憂鬱症患者的轉介與長期照護

台灣自殺防治工作的展望 (II) 改善自殺死亡判定之準確性 (司法相驗)，以正確監測自殺死亡的趨勢 有效約束媒體不當的自殺新聞報導 學校教育和社會教育中，加強精神衞生部份 在機關團體中增加心理輔導人員，培養他們成為勝任的守門員 加強高危險群的自殺風險之評估與篩檢 加強各級政府社會福利部門對弱勢族群的照護 督促行政院儘早成立自殺防治委員會，有效協調、整合自殺防治工作的相關部門