盆腔炎症性疾病诊治规范

盆腔炎概述 盆腔炎症性疾病（Pelvic inflammatory disease，PID)是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包括： 子宫内膜炎 输卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎 盆腔脓肿 盆腔结缔组织炎 盆腔血栓性静脉炎 盆腔其它炎症

PID的流行病学情况（1） 各国各地区的PID发病情况有很大差异，与社会经济状况、婚姻家庭道德观念有关 性混乱、多性伴是主要发病因素

PID的流行病学情况（2） 在欧洲，具体PID数目不详 现在，住院病人多症状较重或有合并症 许多病例没有典型的症状或没有被诊断 许多病例目前在门诊治疗 Sweden：PID 10‰ in 1975，4 ‰ in1996 Norway：低于35%（1990-2000），但盆腔脓肿病例数稳定 现在，住院病人多症状较重或有合并症

盆腔炎概述 主要致病原： STI相关致病原：淋菌、沙眼衣原体、支原体 需氧菌：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等 厌氧菌：消化链球菌、脆弱类杆菌、产气荚膜梭状芽胞杆菌 病毒、寄生虫等 混合感染

感染途径 沿生殖道粘膜上行蔓延 是非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径 沿淋巴系统蔓延 是产褥期、流产后及宫腔操作后感染的主要途径 经血循环传播 直接蔓延

诊治不当导致PID后遗病变发生增加 不孕不育 发生率为20%-30% 异位妊娠 发生率是正常妇女的8-10倍 慢性盆腔痛 盆腔炎反复发作 发生率约20％ 盆腔炎反复发作 约25%将再次发作

盆腔炎的诊断 PID的临床表现各异，因此其诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查

盆腔炎的诊断标准 最低 诊断标准 支持 特异

若三者均必须具备， 那么，就会导致诊断敏感性下降 (一)最低诊断标准 宫颈举痛或 子宫压痛或 附件压痛 独立性 若三者均必须具备， 那么，就会导致诊断敏感性下降

(二)支持PID诊断的附加条件 口腔温度≥38.3℃ 宫颈或阴道脓性分泌物 阴道分泌物显微镜检查有白细胞增多 红细胞沉降率加快 C反应蛋白水平升高 实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼 衣原体感染

大多数PID患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细胞增多. 有研究指出：阴道分泌物中白细胞大于10个/HP，而没 有滴虫病，则提示CT或GN所致宫颈(内膜)炎。

(三) PID的特异性诊断标准 子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的病理组织学证据； 经阴道超声检查或核磁共振显像技术显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块； 腹腔镜检查结果符合PID表现。

New guidelines: 治疗新指南

中华医学会妇产科感染学组： 中国盆腔炎症性疾病诊治规范 (中华妇产科杂志2008-07) 彩色扫描

治疗原则 药物治疗 手术治疗 性伴侣的治疗 妊娠期PID的治疗

以抗生素药物抗感染治疗为主，必要时行手术治疗 一、PID治疗原则 以抗生素药物抗感染治疗为主，必要时行手术治疗 绝大多数盆腔炎经恰当的抗菌治疗能彻底治愈 如不能彻底清除致病菌或治疗不能足量足疗程,容易引起后遗病变!! 5R:t vf vf Right patient Right time Right antibiotics Right dose Right duration

在获得实验室结果前即给予抗生素治疗 广谱抗生素 立即治疗 个体化选择 由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分 及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症（24-48小时） 一经诊断， 立即治疗!! 选择治疗方案：应综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素 给药方法：静脉给药和非静脉给药以及是否需要住院治疗由医生的判断力决定

头孢菌素类的抗菌谱 G+ G- 非典型（衣原体支原体） 厌氧菌 抗酶作用 一代头孢 强 弱 _ 二代头孢 减弱 增强 三代头孢 -/弱

喹诺酮类抗菌谱 革兰阳性菌，革兰阴性菌，非典型致病菌（支原体衣原体等） 有或无看厌氧菌左右：莫西沙星有抗厌氧菌作用

其他常用抗生素的抗菌谱 氨基糖苷类 革兰阴性杆菌 大环内酯类 革兰氏阳性球菌 支原体、衣原体 四环素类 衣原体、支原体及立克次体

硝咪唑类 主要用于厌氧菌感染 其他抗生素 克林霉素 林可霉素

二、药物治疗 静脉给药治疗 非静脉药物治疗 Note:静脉给药、非静脉给药及是否需要住院治疗由医生的判断力决定

静脉治疗方案 方案A 头孢替坦2g，静滴，1次/12h或头孢西丁2g，静滴，1次/6h 加用多西环素100mg，口服，1次/12h或米诺环素100mg，口服，1次/12h或阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d 方案B 克林霉素900mg，静滴，1次/8h 加用庆大霉素负荷剂量(2mg/kg)，静滴或肌注，维持剂量(1.5mg/kg)，1次/8h；也可采用每日一次给药 方案C a．氧氟沙星400mg，静滴，1次/12h加用甲硝唑500mg，静滴，1次/8h； b．左氧氟沙星500mg，静滴，1次/d加用甲硝唑500mg，静滴，1次/8h； c．莫西沙星400mg，静滴，1次/d 方案D 氨苄西林/舒巴坦3g，静滴，1次/6h加用多西环素100mg，口服，1次/12h，或米诺环素100mg，口服，1次/12h；或阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d

静脉治疗方案 其他二代或三代头孢菌素也可能对PID有效，并有可能代替头孢替坦和头孢西丁，而后两者抗厌氧菌效果更强 输卵管、卵巢脓肿患者，通常在多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）的基础上加用氯林可霉素或甲硝唑，更有效对抗厌氧菌 对输卵管、卵巢脓肿的患者，应用多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）加甲硝唑或多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）加氯洁霉素比单纯应用多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）对治疗厌氧菌感染更优越 莫西沙星抗菌谱广，强效，单用即可，不需联合甲硝唑 硫酸庆大霉素的毒副作用较大，目前临床上已较少使用 临床症状改善后继续静脉给药至少24h，后转为口服药物治疗，共持续14天

非静脉治疗方案 方案A a．氧氟沙星400mg，口服，2次/d加用甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d b．左氧氟沙星500mg，口服，1次/d加用甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d c．莫西沙星400mg，口服，1次/d，共14d 方案B 头孢曲松250mg肌注，单次给药；或头孢西丁2g，肌注，加丙磺舒1g，口服，均单次给药；或其他三代头孢类药物，例如头孢唑肟、头孢噻肟等非静脉给药 加用 多西环素100mg，口服，1次/12h；或米诺环素100mg，口服，1次/12h；或阿奇霉素0.5，口服，1次/d，共14d。 可加用 甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d。 替代 方案 阿莫西林/克拉维酸加用多西环素（可以获得短期的临床效果，但胃肠道副作用可能会影响该方案的依从性）

莫西沙星抗菌谱广，抗菌活性更强 喹诺酮类 抗生素 抗菌谱及抗菌活性 G- G+ 厌氧菌 非典型性病原菌 结核分枝杆菌 第一代  － 第二代   第三代 第四代 （莫西沙星） 第三代头 孢菌素 大环内酯 （阿奇霉素）

莫西沙星对靶组织穿透力强 41.9 10.25 1.7 1.2 1.0 42 静脉给药 4 2 肌肉 皮下组织 水泡液 盆腔组织 巨噬细胞 莫西沙星静脉输注后在各组织中的最高浓度 mg/L（mg/kg） 静脉给药 4 拜复乐®对靶组织穿透力强，有效穿透肌肉、皮下组织、水泡液和盆腔组织，在巨噬细胞中也保持高的浓度，保证对细胞内病原体（非典型病原体）较高的抗菌活性，并且高于常见致病菌的MIC90值。 1.7 1.2 2 1.0 常见致病菌MIC (<0. 5 mg/L) 肌肉 皮下组织 水泡液 盆腔组织 巨噬细胞 BAY 12-8039/011134

莫西沙星：出色的药代动力学特征 每日一次莫西沙星400mg，24小时维持有效浓度 血药浓度达峰迅速， 仅为0.5-1小时 口服生物利用度高达91% 半衰期长达12小时 24小时血药浓度仍高于 常见主要致病菌的MIC90 拜复乐®具有出色的药代动力学特征，血药浓度达峰迅速（仅为0.5-1小时）可以快速起效，拜复乐®生物利用度高达91％，接近静脉点滴的利用度，半衰期长达12小时，24小时血药浓度仍然高于常见主要致病菌的MIC90。每天一次口服拜复乐®400mg即可全天有效杀灭细菌。

三、手术治疗 指征： 药物治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48～72小时，体温持续不降，中毒症状加重或包块增大者 脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（2～3周），包块仍未消失但已局限化 脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查

手术治疗原则 可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术 手术范围：以切除病灶为主，应根据病变范围、患者年龄、一般状态等全面考虑 年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主 年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术 对极度衰弱危重患者的手术范围须按具体情况决定 若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素

PID的中药治疗 中医古籍上并没有关于盆腔炎的定义，根据目前我们对该病的认识，临床特点可散见于“热入学室”“带下病”“经病疼痛”“妇人腹痛”“瘕癥”。 中医认为盆腔炎病因以热毒为主，兼有湿、瘀，临症以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。 中医治疗上采用独特的中药保留灌肠、外敷等方法可以提高局部药物的浓度，是药物直接渗透于炎症包块，有利于局部药物的吸收，同时促进局部组织血液循环。 中西医联合治疗急性盆腔炎效果更好，常用的药物很多，如桂枝茯苓胶囊、妇科千金片等，都有很肯定的疗效。

四、性伴的治疗 PID患者出现症状前60日内接触的性伴应检查和治疗 由淋病或沙眼衣原体感染引起PID患者的男性性伴常无症状。无论PID患者分离的病原体如何，均应建议性伴进行STI的检测和治疗 女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）性交

五、妊娠期PID 可疑PID的妊娠妇女都建议住院接受静脉抗生素治疗 妊娠期和哺乳期妇女禁用盐酸四环素、多西环素、米诺环素及氟喹诺酮类药物

盆腔炎的随访 药物治疗的患者，应在72小时内随诊，开始治疗3天内应出现临床改善，此期间病情无好转则需住院治疗。 临床改善如： 退热 腹部压痛或反跳痛减轻 子宫及附件压痛减轻 宫颈举痛减轻等 沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，建议治疗结束后4-6周重新筛查上述病原体

盆腔炎的预防 沙眼衣原体感染筛查和高危妇女的治疗能有效降低PID的发病率 高危妇女的宫颈分泌物筛查可以预防大部分PID的发生

女性下腹痛病征处理 为更好地及时诊治PID，避免上生殖道感染后遗症（输卵管因素不育和异位妊娠）形成，针对女性下腹痛病征处理具有实用价值 临床应用时，尤其是急性下腹痛患者，应注意在排除外科或妇产科其他急症后，给予抗生素治疗

女性下腹痛病征 症状：下腹疼痛，性交痛，痛经 体征：下腹触痛、肌紧张、反跳痛、宫颈举痛、宫颈分泌物异常、出血、发热

女性下腹痛病征处理流程图 无 无 有 有 治疗盆腔炎 主诉有下腹痛 采集病史及体检， 包括窥器检查和双合诊 有任一下列情况？ 月经周期不规则 新近有分娩/流产史 下腹部肌紧张或反跳痛 阴道异常出血 盆腔肿块 体温≥38℃或 宫颈举痛，或 宫颈口脓性分 泌物，或 双侧附件压痛 无 无 消除顾虑 如疼痛持续，3天后复诊 有 有 立即转诊至有外科和妇产科 手术条件的医院 治疗盆腔炎

治疗盆腔炎 3天后复诊 如疼痛持续则提前复诊 无 病情改善？ 转诊 有 继续治疗 进行健康教育和咨询 如有条件，提供艾滋 病咨询和检测

小 结 PID病原主要为性传播致病原、需氧菌、厌氧菌等的混合感染 PID诊断标准有最低诊断标准、支持PID诊断的附加条件及特异性诊断标准 小 结 PID病原主要为性传播致病原、需氧菌、厌氧菌等的混合感染 PID诊断标准有最低诊断标准、支持PID诊断的附加条件及特异性诊断标准 PID治疗以抗感染治疗为主（包括静脉用药和非静脉用药），必要时行手术治疗 PID患者性伴侣也应给予相应治疗 女性下腹痛病征处理有重要意义，应根据相应流程进行

盆腔积液 妇科盆腔积液，分为生理性和病理性，生理性的盆腔积液多发生在妇女排卵后或早孕期，多可自然消失，不必进行治疗。在临床上大多数妇女的盆腔积液是由于炎症引起，是盆腔存在炎性渗出物。

病理性的妇科盆腔积液 病理性的妇科盆腔积液多是盆腔炎附件炎或子宫内膜异位症引起的。盆腔炎附件炎的原因多与患者不良卫生习惯有关，如经期、产后一月内有性生活，妇科手术后一月内洗盆浴等。人工流产、引产消毒不严引起的医源性感染，也可引起盆腔积液。如有慢性感染病灶，可能是妇科系统如卵巢、输卵管盆腔内的炎症引起盆腔积液，也可能由结核或者肿瘤引起的，也有少数因宫外孕破裂、黄体破裂、盆腔脓肿、巧克力囊肿、卵巢癌引起。

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