第9章 药品的临床评价 药品临床评价是对已经上市的药品在治疗效果、不良反应、用药方案、贮存稳定性及药品经济学等方面进行实事求是的评论及估价工作 药品临床评价对合理用药具有重要意义 药品临床评价的特点：（1）先进性和长期性、 （2）实用性和对比性、 （3）公正性和科学性

1.上市前药物临床评价阶段 Ⅰ期 初步的临床药理学及人体安全性评价 健康志愿者 20～30例 目的：观察人体对新药的耐受程度和药动学，为制订给药方案提供依据 Ⅱ期 治疗作用的初步评价阶段 目标适应证患者 多发病≥300例，（多中心—3个以上医院）目的：观察对患者的治疗作用和安全性，为Ⅲ期研究设计和给药方案确定提供依据 Ⅲ期 扩大临床试验阶段（批准试生产后进行） 目标适应证患者 目的：进一步验证治疗作用和安全性，评价利益风险关系，最终为新药获批提供充分依据 Ⅳ期 上市后药品临床再评价阶段 普通或特殊人群 常见病≥2000例 目的：考察药品在广泛使用条件下的疗效与不良反应

2.上市前药物临床评价的局限性 病例数目少：（不少于300例 ），一些发生频率低于1％的不良反应在此期间很难被发现 观察时间短 对象有局限：特殊人群中使用会遇到的问题在此期间不能被发现。 考察不全面：只限于实验设计所规定的内容 管理有漏洞管理不善，试验设计（随机、盲法、对照）不严谨，以致引入主观偏倚 上市后药品临床再评价的必要性

3.药品临床评价的意义 保证用药安全 促进合理用药 扩展使用范围 阿托品：解痉止痛/解救有机磷农药中毒； 阿司匹林：解热止痛/抗血栓形成、预防冠心病； 金刚烷胺：抗病毒/抗帕金森病 普萘洛尔：抗心律失常/降压、抗偏头痛、预防心梗

药物利用研究在药品临床评价中的应用 目的①从医疗方面评价药品防病治病的效果；②从社会、经济方面评价药品使用的合理性；③力求实现用药合理化。

药物利用研究的常用方法 日规定剂量（DDD）： 应用时必须保证“四特”，即特定药物、特定适应证、特指用于成人、特指平均日剂量 限定日剂量数（DDDs ） 以限定日剂量为单位的某药品的消耗量，反映的是用药频度的大小。 每日用药人数＝药物的每日总用量/DDD值。（某日内，消耗了几个限定日剂量，即有几个人用药）

用总DDD数除以患者总用药天数。用来测量医师使用某药的日处方量，对医师用药的合理性进行分析 药物利用指数（DUI）： 用总DDD数除以患者总用药天数。用来测量医师使用某药的日处方量，对医师用药的合理性进行分析 DUI=总DDD数/总用药天数（理解：每天用药剂量相当于几个DDD ） ①DUI>1.0，说明医生日处方剂量大于DDD，即超过了推荐的的限定日剂量； ②DUI<1.0，说明医生的日处方剂量低于DDD，可能计量不足。 ③DUI=1.0，认为剂量使用基本合理。

用药频度分析 近年来用于评价药物在临床上的地位的一种新方法。可以了解每日用药费用、购药金额与用药人次的关系、剂型与用药人次和购药金额的关系、药物使用频度与疗效的关系等，可以估计药费可接受的水平，评估地区用药水平，分析药品消费结构和市场分布 比值越接近于1.0，表明同步越好 比值大于1.0——药物较便宜； 比值小于1.0——药物较贵。

药物流行病学在药品临床评价中的应用 ①研究人群中药物的利用及其效应。 ②了解药源性危害(药害)发生的规律。 ③减少和杜绝药害，保证用药安全。

循证药物信息（EBDI）： 核心 医务人员应该谨慎、正确、明智地运用在临床研究中得到的最新的最有力的科学研究信息来诊治患者，是研究证据、医师的临床经验及患者价值三者之间的最佳结合 三要素 最佳证据（基石）、临床经验、患者选择 循证药物信息 主体：多中心、大样本、随机、双盲、对照的临床试验 统计手段：计算机/数据库技术

循证医学的证据分类 循证药物信息分类：共分五类三级。 ①五类证据：A 类 良好证据支持； B 类 较好**********； C 类 缺乏**********； D 类 较充实的证据反对； E 类 充分&&&&&&&&&。 ②三级证据：1 级证据来自至少1 个适当的随机对照实验； 2 级证据来自至少1 个未随机化，但设计完善的试验； 3 级证据来自权威的临床试验为基础的意见、描述性研究 或专家委员会的报告。

循证医学的证据分类 一级：大量随机对照试验后所作的系统评述和Meta 分析。（系统评述和Meta 分析） 治疗依据按质量和可靠程度大体可分为五级 ：(由一级到五级可靠性依次降低） 一级：大量随机对照试验后所作的系统评述和Meta 分析。（系统评述和Meta 分析） 二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果。（单个随机对照试验） 三级：设有对照组但未用随机方法分组。（有对照未随机） 四级：无对照的系列病例观察。（无对照） 五级：根据专家个人多年的临床经验提出的诊治方案。（专家意见）

循证医学实践的应用范围 (1)用于疾病的诊断和治疗如在英国，以往对低血容量、烧伤、低血浆蛋白患者常规治疗是补充白蛋白。自在柯克朗系统评述(cochrance systematic review)发表后，证实这种常规治疗方法使苏格兰、威尔士每年1000-3000 人因此疗法死亡，英国的医师开始改变盲目使用白蛋白的行为。 (2)用于学校的教学和科研循证医学有助于科研选题和技术评估，证明其先进性和科学性。 (3)用于行政的参考和决策如制定各种疾病的防治指南、目录和医疗保险目 （4）新药开发和药品临床评价

药物经济学方法在药品临床评价中的应用 1.成本的种类：直接成本、间接成本、隐性成本。 （1）直接成本：包括疾病的医疗成本和非医疗成本（患者的差旅费、伙食费、营养费和其他）。 （2）间接成本：患者伤病或死亡造成的工资损失。难于估算，或用当地人均收入作参考。 （3）隐性成本：疾病带来的痛苦、不便、担忧，无法用货币确切表示的费用。主要用于生命质量的考核。

2.用药结果的评价 （1）效果：以客观指标表示的用药结果，如发病率、治愈率、不良反应发生率等。（客观治疗效果） （2）效益：转化为货币值的用药结果。（经济学效果） （3）效用：主观指标表示的用药结果，患者治疗的满意程度、舒适程度等。（患者主观认同的效果）

药物经济学研究方法 （1）成本效果分析［记忆重点］是药物经济学研究的最常用手段。 主要比较健康效果差别和成本差别，其分析结果以单位健康效果增加所需成本值表示。 （2）最小成本分析：又称成本分析，是成本效果分析的特例 是指在几种药物治疗方案所取得的临床效果完全相同的情况下，比较何种药物治疗的成本最小。 （3）成本效用分析［记忆重点］ 成本效用分析是在结合考虑用药者意愿、偏好和生活质量的基础上，比较不同治疗方案的经济合理性。 效用常用生活质量调整年（qualitylifeyears，QALY）表示。 （4 ）成本效益分析［记忆重点］ 比较两个或多个药物治疗方案或其他干预方案所消耗的成本和结果值（效益），均以货币来表示。

药物经济学研究方法的比较 最小成本分析 不能 不能 成本效果分析 不能 不能 成本效益分析 能够 能够 成本效用分析 能够 不能 疾病间比较 与非医疗开支比较 最小成本分析 不能 不能 成本效果分析 不能 不能 成本效益分析 能够 能够 成本效用分析 能够 不能

药物经济学研究应用范围 (1)指导新药研制。 (2)有利于制定《国家基本医疗保险药品目录》 (3)有利于制定《医院用药目录》

A D A

D C A C E A B C

31、药物利用指数研究中，某药品的日处方剂量基本合理，表明 A.DUI接近1     B.DUI<0.8     C.DUI>1.2      D.B/A<1     E.B/A>=1 A