人工流产 复旦大学妇产科医院 黄紫蓉

世界人工流产现状 WHO (2004WHA): 全世界每年 7500万非意愿妊娠 4600万人工流产 2000万不安全流产 40%: 青少年 40%: 青少年 68000死亡

全球流产发生率 210，000，000例妊娠，1999年

不安全流产率高 流产死亡率高

不安全流产的定义 “在无必需技术人员操作下或/和在缺乏最起码医疗水准的环境下进行的终止不需要妊娠的过程” 使妇女暴露在患病率和死亡率增加的危险中。不安全流产率高，流产死亡率高。

全球因不安全流产导致的死亡率（1995-2000） 预计不安全流产数（千） 预计因不安全流产导致的死亡数 实际死亡率（每百例不安全流产的死亡数） 全世界 20 000 78 000 0.4 发达地区﹡ 900 500 <0.1 不发达地区 19 000 77500 非洲 5 000 34 000 0.7 亚洲﹡ 9 900 38 000 欧洲 拉丁美洲&加勒比海 4 000 0.1 大洋州﹡ 30 150 ﹡日本，澳大利亚，新西兰在地理区域除外，归于发达地区统计

已知的每千个妇女流产数和存活数，每百万个妇女因流产死亡数（15-44岁）

发生不安全流产的原因 1.法律限制 2.宗教及道德的约束 3.公众意识 4.其他 5.避孕服务的状态

减少不安全流产的政策 1 立法改进 2 教育的参与 -性教育及家庭生活教育 3 高质量的避孕服务 -同样对青年未婚者提供 4 安全流产的服务

计划生育—知情选择内容 提供适宜的、足够的避孕方法 提供足量、可靠的信息 服务的可能性和适应性

计划生育—知情选择内容 服务的连续性 工作人员必须具有较高的技术服务能力 工作人员必须有较好的人际交流技巧

知情选择的技巧 充分了解患者的病史 专业知识的介绍　 市场信息　 优质服务

中国人工流产现状 中国人工流产率还是很高的，是因为我国人口多，基数大, 处于世界中等水平。 卫生部统计: 中国每年 70s: 400万 卫生部统计: 中国每年 70s: 400万 80s: 800-900万 90s初: 400万 1995—2004: 1300万左右

中国人工流产的现状 未婚人流率比例逐年上升。 上海市1980年代未婚人流占人流总数的 14.6%, 1992年占26.1% 。 　1992年占26.1% 。 1996年北京市：重复人流：10.0％ 1997年上海市报道产检妇女中，32.2％有 既往人流史，5.2％有多次人流史

中国人工流产的现状 人流年龄逐年低龄化。 上海102例，＜22岁占48.3％，最小12岁。 重复人流率升高。

欧盟项目初步研究结果 （2005） 1.重复流产发生率 2130人：50.8%，最多7次（26岁） ≥25岁妇女：64.6% <25岁妇女：36.9%，5次，<2.5月, 45.5% (/372)：1年2次 2.高危流产发生率：7.6% (/1008)

上海市近20年人流现状 %/年 1985 1990 1995 2000 2005 人流总数 9.6 8.2 6.8 6.4 6.2 已婚 10.3 8 6 5.2 5 未婚 11 11.3 8.6

中国重复流产的状况 人工流产妇女中重复流产率24.3%-56.4% 2001年 上海 44.1 1998年 北京 55.2 2001年 上海 44.1 1998年 北京 55.2 1996年 郑州 56.4 重复次数最多达15次(34岁) 最短间隔2个月

人工流产的并发症 术时并发症 术后近期并发症 术后远期并发症

术时、术后近期并发症 术时子宫出血 漏吸与空吸 流产不全 人流综合症(92年：12%-13%，未婚发生率高） 子宫穿孔(发生率各地差别大) 感染 宫颈裂伤

术时子宫出血 定义 钳刮术失血量≥300毫升，称为流产 时出血。 中期妊娠引产出血量≥400毫升，称为 流产时出血。 12周以下失血量≥200毫升，称为流产时出血。 钳刮术失血量≥300毫升，称为流产 时出血。 中期妊娠引产出血量≥400毫升，称为 流产时出血。

术时子宫出血 原因: 妊娠月份与吸管大小及负压不符。 损伤(宫颈及子宫损伤） 多次作人流。 胎盘附着部位较低，（剖宫产后切口妊娠）

术时子宫出血 防治方法： 充分估计月份大小，选择正确的吸管及负压大小。 较大月份先破水。 防止损伤。如出血要确定有无损伤，无损伤应迅速取出组织，同时用宫缩剂出血即能停止。 加强避孕，减少人流次数。

流产不全 定义 人流时未将胚囊或胎盘组织吸净，这些组织大多附着于宫壁，影响子宫收缩及内膜修复，引起阴道流血不止或大出血。近几年发病率增高。

流产不全 原因 技术操作不熟练，不仔细，手术结束时对子宫腔未作认真检查，尤其时两侧的宫角。 子宫过度屈曲。 子宫肌瘤. 重复人流增加。（注意胎盘植入可能）

流产不全 临床表现： 出血时间长，一般长达15天以上，对症治疗无效。 时多时少的量。用宫缩剂无效。 有时伴发热、下腹痛，用抗菌素无效。 血或尿HCG2周—3周后仍未转阳。 超声有助于明确诊断

流产不全 处理： 子宫吸净表现： 再次刮宫，术后组织应送病理。 时间长，必须先消炎。 生化汤应用。 宫壁粗糙。 手术时出血少。 吸出物与月份相符。

人工流产综合症 定义 在手术过程中，受术者发生头晕、恶心、呕吐、面色苍白及出冷汗，甚至晕厥。同时伴有心跳过缓、心率不齐、血压下降等征象。我国人工流产综合征的一般发生率时12％－13％。

人工流产综合症 病因： 宫颈、宫壁受机械刺激-强烈的子宫收缩及负压吸引，这些过强的局部刺激引起迷走神经兴奋，释放大量乙酰胆碱所致。也常与妇女身心素质有关，例情绪紧张等。

人工流产综合症 临床表现： 心动过缓 血压下降（外周血管扩张） 胃肠道症状。 冠状血供障碍，心肌缺血。 严重脑血供不足，出现头晕、抽搐、甚至昏厥。

人工流产综合症 预防及处理： 消除受术者思想顾虑，减少局部刺激，是预防此症的有效措施（动作轻、扩宫慢，及时降负压）。宫颈过紧难以扩张时，可宫颈旁注射麻醉剂。 治疗： 阿托品肌注、静注。吸氧。（有心脏病要特别注意）

子宫穿孔 定义： 手术中由于各种原因导致子宫的损伤，子宫穿孔的发生率差异很大。当然与技术条件与受术者的子宫条件密切相关。国内发生率0.05％-0.88％，国外发生率0.09％-0.2％。

子宫穿孔 有关因素： 手术者的技术 哺乳期、长期口服避孕药。 子宫过度倾屈。 剖宫产后子宫疤痕合并早孕，特别是剖宫产术后感染者。 子宫畸形。 反复多次人流

子宫穿孔 临床表现和诊断: 腹痛 出冷汗 内出血 血压下降,心率下降--休克. 吸出物看到脂肪球或类似肠管的可疑的腹腔内组织

子宫穿孔 诊断: 操作时突然感到失去宫腔阻力，器械进入深度与子宫大小不符或无底。 防治原则: 详细问病史，仔细检查，动作轻柔，尽量纠正子宫屈度，一旦发现穿孔，立即停止手术。

子宫穿孔 治疗: 如穿孔小无出血， A.手术已完成可保守疗法 B.手术未完成，用抗生素观察，无异常 壹周后行人流术。也可请有经验的医 生重新探查子宫方向后做人流术。

子宫穿孔 治疗 穿孔大(吸管或卵圆钳)的损伤 A.腹痛明显,疑脏器损伤或内出 血，须剖腹探查及子宫修补 。 B.保守治疗过程中出现严重感染 而不能控制者。 .

宫颈裂伤 定义： 主要是内口撕裂及宫颈固定钳所造成的环形撕裂.。

宫颈裂伤 原因: 宫颈紧,用力过猛,扩张时不按号顺序进行。 大月份扩张宫颈不充分,胎儿骨骼硬，通过时造成宫颈裂伤。 由于宫颈小而紧，宫颈钳反复钳滑脱,环形撕裂。

宫颈裂伤 临床表现: 难扩的宫颈,扩张时突然失去阻力出血。 窥诊可发现宫颈有裂伤。

宫颈裂伤 预防及处理: 扩宫颈,要耐心,逐号进行,不能用暴力. 较大月份,宫颈硬而小,可作一些术前准备. 严重裂伤要修补,轻度不出血可不作处理.

宫颈和宫腔粘连 定义 流产后闭经或经量显著减少，有时伴周期性下腹痛或有子宫增大积血。近年来由于宫腔镜应用发病率增高。

宫颈和宫腔粘连 病因： 刮宫引起内膜基底层损伤，甚至肌层，使局部形成创面，产生粘连。 负压过高。 吸刮时间过长。 刮匙过度搔刮宫腔。 带负压吸管反复进出均可导致宫颈及宫腔粘连。 多次人流、人流不全多次刮宫。 其他；术前慢性宫颈炎、内膜炎未行治疗，术后感染。

宫颈和宫腔粘连 临床表现 闭经或经量过少 周期性腹痛 人流后长期不育或反复流产。 体征：子宫略大并有压痛，颈有举痛，附件增厚压痛

宫颈和宫腔粘连 诊断 了解卵巢功能 探查宫颈及宫腔 碘油造影 宫腔镜 近年来认为宫腔镜诊断治疗是最理想的措施。 有积血可在B 超下显示。

宫颈和宫腔粘连 预防： 选择合适的吸管，动作轻，掌握负压，避免负压进出，减少反复吸刮。大月份钳刮动作轻柔，放置损伤子宫肌壁。有感染时治疗炎症。

宫颈和宫腔粘连 治疗： 分解粘连 放置节育环3个月。 术后给雌孕激素周期治疗 抗菌素防感染

术后远期并发症 1、慢性生殖器炎症 2、月经异常 3、子宫内膜异位 4、继发不孕 89年杨锡蒂报道人工流产引起不孕77 例，其中慢性盆腔炎32.4%,子宫内膜异 位24.6%,内分泌失调12.9%，宫腔粘 连16.9%.

子宫内膜异位症 文献报道有40％－50％的子宫内膜异位症有人工流产史 原因可能与负压过大或带负压进出宫腔有关 预防适当掌握应用负压的大小，进出宫腔时应关闭负压。

产生并发症的原因 工作人员的操作不当 判断失误－出血、穿孔、残留 用力过度－损伤、宫颈撕裂、宫腔粘连、人流综 合症，子宫内膜异位症 感染 对象的一些手术高危倾向 反复多次人流－出血、穿孔、宫腔粘连、残留、 子宫畸形－漏吸、损伤 剖宫产术后－损伤、出血 宫颈小紧－人工流产综合症、宫颈撕裂

研究表明 人流次数越多，并发症发生率越高 如>=3次人流经历， 人流并发症发生率: 城市: 34.62%， 农村: 43.75%

重复流产的危害 胎盘植入率高。 术时出血增加。 感染与不孕增加。宫外孕发生率增加。 再生育的出血及胎儿发育不良对产妇的危害，前置胎盘发生率高，大出血发生率高。 有报道692例人流中，并发征2.3%，5例穿孔，1例出血，9例感染，1例残留。

 重复流产与高危流产 降低重复流产--- 有利于---降低高危人工流产

高危人工流产： （１）年龄＜18岁或＞５０岁 （２）半年内有２次人工流产史 （３）剖宫产术后或产后１年之内哺乳 （４）生殖道畸形或有盆腔肿物 （５）子宫位置高度倾屈或暴露宫颈困难 （６）既往妊娠有胎盘粘连及大出血 （７）有子官穿孔史或阴道宫颈穿破史 （８）脊柱、下肢、盆腔病变不能采取膀胱截石卧位 （９）并发内科严重器质性疾病或出血性疾病史

重复流产与高危流产 北京10家大医院调查： 8846例人流妇女中，高 危41.5%，其中半年内重复流产6.0% 重复流产高危人工流产：14.54％ 首位高危因素: 半年内有重复流产(35.97％) (3次占17.70％) 年龄<18岁: 6.37％ 可预防因素：72.15％

高质量的避孕服务 避免意外妊娠(一) 任何以人流告终的妊娠,.被认为是非意愿的.所以,增加避孕方法的使用以避免非意愿妊娠,将自动导致人流数目的减少。

高质量的避孕服务 避免意外妊娠(二) 宣传计划生育的基础知识，使避孕知识普及，提供各种避孕方法知情选，改变避孕方法的构成比，增加男性避孕方法的使用率，降低人工流产率。

国际人口与发展会议(ICPD) 1994,开罗 必须把预防不需要的妊娠放在有限位置，并采取每个方法来降低流产的需要 在合法的情况下，流产应该是安全的

安全流产服务

安全流产的发展之一 药物流产

非手术方式的发展 1972 → 前列腺素 → 米非司酮 1985 → 序贯应用

前列腺素 前列腺素是一种具有生物活性的脂肪酸 （五碳环，双侧链），分三类九型

前列腺素 前列腺素终止妊娠的发展 第一阶段（1970-1973）天然前列腺素 PGE2、PGF2a. 第二阶段（1973-1976）第一代前列腺素类似物： 15-甲基PGF2a酸，16，16-双甲基 PGE2。 PGF2a甲酯 （PG05） 第三阶段（1976年以后）第二代前列腺素类似物： ONO-802（gemeprost),磺前列酮 （suplostone)。 现阶段 目前我国用于抗孕的PG为米索前列醇（PGE1）

米非司酮 命名米非司酮、Mifepristone、Ru486. 化学名为 11-ß-[4-CN，N-二甲苯胺1]-Δ4， 9-雌甾 化学结构 17a位的取代基团与受体有较高 的结合力。 11 ß位上的取代基团可能与其诱 导或稳定无生物活性的受体构型 有关。 代谢 主要途径是粪便，尿中量少于10%

CH3 CH3 N OH C=CH CH C=C-CH3 炔诺酮 米非司酮 O O

抗孕酮对蜕膜 抗孕酮对子宫 抗孕酮对宫颈胶元 米非司酮 抗孕酮对蜕膜 抗孕酮对子宫 抗孕酮对宫颈胶元 的支持作用 肌的抑制作用 分解的抑制作用 出血 蜕膜组织损伤 子宫肌兴奋 子宫颈胶元分解 PGDH 绒毛组织损伤 PGS↑ 胶元合成减弱 HCG 胶元分解加强 黄体萎缩 P E 蜕膜胎物剥落 子宫肌阵缩 子宫颈扩张 流产

米非司酮配伍前列腺素抗早孕 作用机理 米非司酮对抗孕酮，竞争孕酮受体 米非司酮作用子宫蜕膜变性坏死，胚胎自滋养层分离、出血。 促宫颈软化成功。 增加子宫对前列腺素的敏感性。

米非司酮/米索前列醇-用药剂量 杜明昆等比较中国与法国药品的临床效果 米非司酮来源及剂量 完全流产率 法国 600mg（单次） 93.7% 米非司酮来源及剂量 完全流产率 法国 600mg（单次） 93.7% 中国 200mg（单次） 93.4% 中国 150mg（多次） 94.2%

米非司酮合并PG05抗早孕III期临床 * * * （1994） * P < 0.05

安全流产的发展之二 一次性宫腔吸管的应用 减压管的应用 可视下人流手术（B超下手术）

一次性宫腔吸管 1970年Karman氏创制 软塑料口径的子宫腔吸引器 用于催经与抗早早孕 减少了常规负压吸引术所引起的疼痛及损伤。

一次性宫腔吸管的应用 一次性吸引成功率 胚囊直径≤13mm者 94.7% 而胚囊直径>13mm 63%加用金属吸管（P<0.05） 无需扩宫颈 所有的对象均不需扩宫颈

一次性宫腔吸管的应用 优点: 缺点: 减少疼痛－管径细 减少手术并发症（降低感染及 损伤－宫颈及宫腔的损伤,宫腔 粘连减少） 负压小,仅限于孕周小的妊娠

一次性减压管的特点 随着组织减少需要的负压降低 降低内膜异位症发病率 降低人流综合症 减少宫腔粘连

一次性减压管的应用体会 适应于50天以下的小月份 静脉麻醉(减少损伤） 减少感染 宫腔形态较好者

可视下人工流产手术 B超下手术增加了高危手术的安全性。 减少了手术的并发症。

无痛人流 静脉麻醉下人流 笑气麻醉

药物 VS 手术 研究结果 找到160项研究 5项研究符合研究目的

药物 VS 手术 n=363,部分随机 小于63天 米非司酮 600mg/吉美前列腺素1mg 48小时 对比 负压吸引

手术与药物对比－并发症

手术与药物对比－并发症

手术与药物对比－可接受性

手术与药物对比－疗效

结论 在所有研究中药物流产和手术流产的可接受性都很高但还缺乏关于药物流产和手术流产可接受性的文献 自己选择手术或药物流产的妇女对流产过程有较高的可接受性 同样，这些妇女更喜欢再次选择同样的方法并推荐给朋友 妇女选择药物或手术流产的原因不同，但安全、有效、痛苦小、方便是主要原因 流产失败是不满意的主要原因

结论 药物或手术流产是一个令人情绪紧张的事情，预先给予有关信息可帮助妇女树立成功的信心 给予足够的解释和药物处理可克服方法的缺点（如疼痛、出血）

优点/缺点 药物流产 手术流产 无须手术（95~98%） 无须手术室 无须麻醉（剧痛者可能需要 更自然 价廉 时间长 流产后出血时间长 过程快捷 部分应用者更倾向于对流产过程无知觉 要求经严格培训操作者 副作用的危险（手术，麻醉）

谢谢！