脑梗死 神经内科护理查房
护理查房 脑血管疾病（CVD）是神经系统常见病和多发病，死亡率约占所有疾病的10%，是目前人类疾病三大死亡原因之一。50%-70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重负担。脑梗死（CI）发病率为110/10万，约占全部脑卒中的60%-80%。 Company Logo
内容介绍 疾病介绍 病例汇报 护理问题 护理措施 出院指导 Company Logo
疾病介绍 1 概念 脑梗死（CI）是缺血性卒中的总称，指因脑部血液循环障碍，缺血﹑缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。引起脑梗死的主要原因是供应脑部血液的颅内或颅外动脉发生闭塞性病变而未得到及时 ﹑充分的侧支循环供血，使局部脑组织发生缺血﹑缺氧现象所致。 Company Logo
疾病介绍-常见病因 脑动脉粥样硬化-常见 Company Logo
疾病介绍—其他病因 脑动脉炎 胶原系统疾病、先天性血管畸形、肿瘤、血液高凝状态等。 Company Logo
疾病介绍-发病机制 在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、血液黏度升高、血管痉挛等因素，容易引起血栓的形成，造成管腔的狭窄，最终引起动脉完全闭塞。 Company Logo
{ { 疾病介绍-临床表现 颈内动脉系统（前循环）脑梗死 椎-基底动脉系统（后循环）脑梗死 颈内动脉血栓形成 大脑前动脉血栓形成 大脑中动脉血栓形成 颈内动脉系统（前循环）脑梗死 { 大脑后动脉血栓形成 椎动脉血栓形成 基底动脉血栓形成 椎-基底动脉系统（后循环）脑梗死 { Company Logo
颈内动脉系统脑梗死 常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴对侧面部轻瘫。 特征性症状：1.眼动脉交叉瘫和Horner征交叉瘫 2.主侧半球受累出现失语症 Company Logo
椎基底动脉系统脑梗死 常见症状：眩晕、平衡障碍，大多不伴耳鸣（脑干前庭系统缺血），少数伴耳鸣（内听动脉缺血使内耳受累）。 特征性症状：1.跌倒发作，2.短暂性全面性遗忘症。3.双眼视力障碍。 Company Logo
实验室检查及其他检查—CT 急性脑梗死通常在起病24～48小时后可见与闭塞血管供血区一致的低密度病变区，并能发现周围水肿区，以及有无合并出血和脑疝。 Company Logo
实验室检查及其他检查—磁共振（MRI） 可于早期发现大面积脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙梗死。近年开发的弥散和灌注磁共振成像可发现超早期病灶。 Company Logo
实验室检查及其他检查—脑脊液 通常应在CT或MRI检查后才考虑是否进行腰椎穿刺。有颅内压增高的患者应慎做腰椎穿刺。一般脑梗死，脑脊液检查大多正常，但出血性梗死可含血液。 Company Logo
实验室检查及其他检查—其他 TCD、MRA对脑血管畸形、脑动脉瘤、脑血管狭窄和闭塞的部位有诊断意义。心电图、TCD频谱图、超声心动图、胸部X线等检查有助于查明栓子来源。 Company Logo
护理查房 病例报告：患者韩建军，男性，52岁，农民。 一、主诉：左侧肢体无力7+小时，加重1+小时。 二、现病史：静息状态下出现左侧肢体无力，行走不稳，抬举费力，无恶心、呕吐、声音嘶哑、吞咽困难、无发热，四肢抽搐、大小便失禁。 三、既往史：高血压病18年，糖尿病史17年。 Company Logo
护理查房 查体 辅助检查 随机血糖：16.2mmol/l 空腹血糖：13.99mmol/l 糖化血红蛋白：13.7% 同型半胱氨酸22.4mmol/l 头颅CT示：未见异常 头颅MRI：右侧侧脑室旁急性脑梗塞，双侧基底 节陈旧性腔隙性脑梗塞 T36℃ P60次/分 R20次/分 BP 225/108mmHg，轮椅推入病房，神志清楚，言语流利，左上肢肌力：近端Ⅱ+级，远端Ⅲ 级，左手握力0级，左下肢肌力Ⅲ +级。四肢肌张力正常。 Company Logo
抗血小板聚集、保护血管内皮、脱水降颅压、减轻脑细胞水肿、清除自由基、改善微循环、保护胃肠粘膜对症支持治疗。 入院后治疗： 抗血小板聚集、保护血管内皮、脱水降颅压、减轻脑细胞水肿、清除自由基、改善微循环、保护胃肠粘膜对症支持治疗。 入院诊断： 脑梗死（右侧基底节） 高血压病3级（极高危） 2型糖尿病 Company Logo
主要护理问题 P1：躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关。 目标：病人住院期间能自己下床活动。 措施：1）.保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮 肤的机械性刺激。 2）.每天全身温水擦拭1-2次，促进肢体血液循环。 3）.协助定时翻身、拍背，按摩关节和骨隆突处。 4）.为病人做患肢的被动运动。 5）.协助病人洗漱、进食、入厕、沐浴和穿脱衣 服等，增进舒适感和满足病人基本生活需要。 效果评价：目标达到。 Company Logo
主要护理问题 P2：有受伤的危险：与肢体活动障碍有关。 目标：病人住院期间安全，没有坠床、撞伤发生。 措施：1.床铺有保护性床栏。 2.地面要保持平整干燥，防湿、防滑。 3.病人经常使用的物品应置于床头病 人伸手可及处。 效果评价：目标达到。 Company Logo
主要护理问题 P3：焦虑 ：与担心疾病预后有关。 目标：患者情绪稳定。 心理护理：1.首先要建立良好的护患关系，是取得心理护理成效的关键。 2.给病人提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息。 3.关心、尊重病人，多与病人交流，鼓励病人表达自己的感受，适应病人角色的转变。 4.避免任何不良刺激和伤害病人自尊的言行，尤其在协助病人进食、洗漱和入厕时不要流露出厌烦情绪。 效果评价：目标达到。 Company Logo
主要护理问题 P4：皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 目标：皮肤完整无破损。 措施：1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 3）进高蛋白高维生素食物。 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 效果评价：目标达到 Company Logo
主要护理问题 P5:睡眠型态紊乱：与住院期间环境改变、生活习惯改变有关。 目标：患者夜间连续睡眠时间应达到6小时。 措施：1.保持病室环境安静，光线柔和，减少夜间不必要的治疗及操作。 2.必要时遵医嘱服用镇静药。 3.护士在病房楼道中做到四轻，减少对病人的影响。 4.睡前鼓励病人用热水泡脚或喝一杯热饮，利于 睡眠。 效果评价：目标达到 Company Logo
病例汇报 患者于22日转出监护病房，经过继续治疗和精心的护理，患者目前血压波动于120-140／80-90mmHg之间，血糖波动于：餐前？mmol／L,餐后2小时？mmol／L.饮食可，大便一次／日，小便正常。左侧肢体肌力上肢近端4级，远端4级，手握力4级，下肢肌力5级，肌张力正常。 Company Logo
护理问题 有失用综合征的危险：与肢体活动障碍有关。 有受伤的危险：与肢体活动障碍有关。 潜在并发症：低血糖。 Company Logo
主要护理问题 P1：有失用综合征的危险：与肢体活动障碍有关。 目标：2周内可独立步行；三月内可独立完成更衣、进食、入厕，洗，修饰。 措施：早期科学的康复介入，逐步提高患者的肢体运动功能，并鼓励患者将习得的功能应用于日常生活中。 1.康复时机的选择：入院后立即给予良肢位的摆放，关节被动活动。主动锻炼在生命体征平稳，神经学症状不再进展48h后开始。避免了废用综合症的发生。 2.评估：每周对瘫痪肢体进行评估一次，根据评估结果制定康复计划。评估包括：肢体运动功能的评估如Brunnstrom分级，日常生活能力评定等。 3.在了解偏瘫痉挛模式的基础上遵循由近端到远端，有粗大到精细的恢复顺序，运用各种促通技术促进患者肢体功能正确的恢复，避免了常见的上肢挎篮，下肢画圈的步态。最大程度的恢复肢体功能，提高生活质量。 效果评价：患者目前上肢功能评定为 ，手功能为 ，下肢步态良好。继续门诊康复治疗。 Company Logo
良肢位：体位摆放关系到康复预后的好坏。为预防并发症，应使患者肢体置于良好肢位，即良肢位。即可使患者感觉舒适，又可使肢体处于功能位置，预防压疮和肢体挛缩，为进一步康复训练创造条件。 Company Logo
Brunnstrom运动功能分期 1、软瘫期； 2、出现联合反应； 3、共同运动； 4、部分分离运动； 5、分离运动； 6、协调运动； Company Logo
主要护理问题 P2：有受伤的危险：与肢体活动障碍有关。 目标：病人活动中无滑倒、撞伤。 措施：1.运动场所要宽敞、明亮，没有障碍物阻挡。 2.地面要保持清洁、干燥。 3.病人最还穿防滑软橡胶底鞋，衣着应宽松。 4.病人行走时不要再其身旁擦过或在其前面穿过，同时避免突然呼唤病人，以免分散其注意力。 效果评价：目标达到 一 Company Logo
主要护理问题 P3：潜在并发症：低血糖。 目标：发生低血糖时能够及时处理。 措施：1.观察低血糖的临床表现：心悸、出冷汗、饥饿感、紧张，严重者出现抽搐、昏迷。并教会病人正确识别。 2.正确使用胰岛素及口服降糖药。 3.教会病人及家属正确使用快速血糖仪。 4.随身携带一些糖块、饼干等食品，以便应急时使用。 效果评价：目标达到 一 Company Logo
出院指导 1.遵医嘱按时服药，给予用药指导。 2.低盐低脂、糖尿病饮食：1）.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素的食物。限盐4-6g/d，约啤酒瓶盖一瓶盖。少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏等，忌食糖果甜食，多吃瘦肉、鱼虾、豆制品，新鲜蔬菜，提倡食用植物油。 2）.糖尿病饮食。低糖、高蛋白、高维生素、适量脂肪，注意营养搭配。每日总热量=体重(kg)×20～40 kcal，热量分配，早餐2%、中餐和晚餐各4%。或者每餐平均分配 。 营养比例：一般糖尿病患者每日饮食中营养素所含全日总热量的比例为蛋白质15%左右;脂肪20%～25%，碳水化合物60%～70%。 3.注意休息，生活规律化。 4.保持情绪稳定，避免不良刺激。 5.康复训练应循序渐进，持之以恒。 6.定期门诊复查，不适随时就诊。 Company Logo
我们目前存在的疑惑： 1.如何保证所注射胰岛素的准确性？ Company Logo
Thank You ! 2012年2月