等级医院评审准备 （医院感染管理） 什邡市人民医院 杨 翠
序号 文件名称 状态 1 三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版） 已发布 2 三级心血管医院评审标准 3 三级妇产医院评审标准 4 三级肿瘤医院评审标准 5 三级儿童医院评审标准 6 三级眼科医院评审标准 7 二级综合医院评审标准（2012年版） 8 三级口腔医院评审标准 9 三级传染病医院评审标准 10 三级精神病医院评审标准 12 急救中心、站评审标准 已完成初稿
涉及面广，分布点散 建筑布局 消毒隔离 抗菌药物耐药菌管理 手卫生 知晓率 监测 信息 医疗废物 其它 7 9 6 24 4 18 8 16 条 7 9 6 24 4 18 款 8 16 11 31 项 40 21 108 23 39 52 核心款 1
涉及面广，分布点散 涉及面广，分布点散 护理 医技 12款 19项 医疗 6款 13项 10款 32项 4个核心款 8款 22项 1个核心款 后勤 护理 医技 10款 32项 4个核心款 8款 22项 1个核心款 6款 13项
准备过程 成立“达标办” 分阶段完成： 学习、分解标准；制定计划；下发任务 1、清理完善医院各种组织构架 2、修订制度 3、设施、设备的完善 4、重点科室流程布局 5、资料汇总、文件准备 6、自查 7、改进
一、医院感染管理组织 医院感染管理组织网络图：医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床医技科室医院感染监控小组 医院感染管理委员会人员组成 医院感染管理委员会工作制度、职责及每年至少两次会议记录（对存在问题有反馈及改进措施。）
医院感染管理科人员组成、分工 医院感染管理专职人员档案（上岗证） 科室小组兼职人员名单，小组、监控医生及护士工作制度及职责 工作计划、总结上级检查存在问题反馈及改进措施
医院感染管理制度的修订和完善（新规范出台应及时更改相关制度） 医院感染培训制度 消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度 消毒灭菌制度 隔离预防制度 手卫生管理制度 消毒药械管理制度 一次性使用无菌用品管理制度 外来器械医院感染管理制度 治疗室消毒隔离制度 病房消毒隔离制度 换药室消毒隔离制度 医疗废物管理制度 ………
医院感染工作流程：SOP 无菌操作标准操作规程 导管相关血流感染预防的标准操作规程 手术部位感染预防的标准操作规程 导尿管感染预防的标准操作规程 血培养标本采集与运送标准操作规程 尿标本采集与运送的标准操作规程 痰标本采集与运送标准操作规程 手术切口标本采集与运送标准操作规程 个人防护用品（PPE）使用的标准操作规程 软式内镜的清洗消毒标准操作规程 ………
监督检查中发现问题及缺陷反馈及改进措施： 科室自查：制定《医院感染自查及持续改进记录表》、 院感科督查：制定《医院感染管理质量监督考核细则》、《医院感染管理监督考核持续改进记录表》、《手卫生依从性监测表》
二、培训与教育 培训计划、大纲、内容 效果评价：考试、考核 1、培训通知 2、签到表 3、课件 4、考试卷或考核表 5、总结：效果评价 形式：全院、部门
知晓医院感染预防知识 岗位职责 熟知相关制度 医院感染的定义 医院感染暴发★ 手卫生★ 多重耐药菌 职业防护和职业暴露★ 医疗废物
三、监测 医院感染管理监测计划 全院综合性监测 现患率调查 医院感染监测分析报告
三、监测 针对重点环节、重点人群与高危险因素的监测计划 ICU三管监测 手术部位感染监测 重点部位感染预防控制措施 反馈及整改建议
三、监测 医院感染暴发： 报告流程 处置预案 控制措施 演练方案 演练脚本 演练效果评价报告 医院感染暴发登记本
四、手卫生 手卫生制度 手卫生实施规范 手卫生设施、设备 手卫生依从性 手卫生培训
五、多重耐药菌管理 管理制度 防控措施 处置流程 培训制度 、计划 多部门管理协作机制、具体落实方案、定期联席会议制度 常见分离细菌菌株及其药敏情况的公布 监督检查及改进措施
六、消毒隔离管理 消毒灭菌、隔离制度 重点科室消毒隔离制度 多部门协作管理机制 落实消毒、隔离工作的检查、分析、反馈与整改 医院消毒与隔离技术培训 医用耗材、消毒隔离相关产品资质审核 消毒剂监测及结果分析总结
消毒隔离管理 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范 消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测程序与规范 消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测原始记录与监测报告 监管、评价及改进措施
七、职业防护管理 相关制度 防护用品的准备 职业暴露应急预案、处置流程 登记、处置、随访资料（《医务人员血源性病原体职业接触登记表》） 职业暴露演练 制度落实情况追踪、成效评价、持续改进
八、医疗废物污水管理 管理制度与处理规范 处理操作流程 处置人员安全卫生防护 相关知识培训 监测资料 收运协议书、收运方资质
自查阶段
持续改进
持续改进
持续改进
祝感控工作： 在各级医院评审中取得好成绩 谢谢！