照顧管理制度與資源建構 中國文化大學 社會福利學系 副教授 陳正芬 2012.9.6 內政部社會福利工作人員研習中心 101年度長期照顧服務資源建構與品質管理研習課程 照顧管理制度與資源建構 中國文化大學 社會福利學系 副教授 陳正芬 2012.9.6

簡介長期照顧的本質與特性 介紹照顧管理制度

長期照顧對象 失能人口 由於慢性病、意外傷害、或先天問題所導致的身心功能受損，無法獨力執行每天的生活任務 失能人口的家庭照顧者

長期照顧 失能個案評估 需求評估常以下列二項為依據： 凡是因為健康的因素而無法執行這些活動項目，就視為身體功能障礙而需要長期照護的個案 日常生活活動(activities of daily living, ADLs) 洗澡、穿衣、上廁所、位移（上下床或椅子）、室內走動、和進食等日常生活必備的功能項目 工具性日常生活活動(instrumental activities of daily living, IADLs) 包含做輕鬆家事、洗衣、煮飯、購物、理財、室外走動、打電話、和遵醫囑服藥等在社區中獨居所必備的功能 凡是因為健康的因素而無法執行這些活動項目，就視為身體功能障礙而需要長期照護的個案 長期照顧 失能個案評估

增加認知功能的評估 對象 失智症患者 評估項目 定向感、記憶名詞、注意力與算術、回憶、語言

多重失能 ADLs Cognitive Impairmen IADLs

家庭照顧者 特質 照顧工作 誰提供照顧 提供家人的無償的照顧或協助 個人與家事服務、心理支持、財務支持、 其他 (如健康照護) 配偶、子女、媳婦、父母、其他親人、鄰居朋友等 我國2/3為女性，三分之一為65歲以上老人 照顧時間 絕大多數天天提供照顧，一半照顧五年以上 照顧後果 Stressor：burden, depression 經濟壓力：無法外出工作 正面回饋：愛與被需要 家庭照顧者 特質

長期照顧特色 （一） 長期照顧目標 長期照顧服務的技術層級較低，但當個案具多重醫療問題時，其複雜程度隨之提昇 維持或改善失能者的身心功能 期能增進並延長其獨立自主的時間 長期照顧服務的技術層級較低，但當個案具多重醫療問題時，其複雜程度隨之提昇 長期照顧包括健康、醫療、社會、生活環境及輔具等跨領域之需要 涵蓋層面比醫療服務更廣 長期照顧特色 （一）

長期照顧特色 （二） 出現「資訊不對稱」現象（Information Asymmetry） ，但照護對象或家屬較少自我覺察 長期照顧服務的品質相對較難以評價，但消費者誤以為自己擁有監督服務的知識 消費者（被照顧者）本人可能沒有能力去評估所接受服務的好壞，特別是行動不便的失能或失智老人 服務購買者本身並非服務使用者 長期照顧特色 （二）

照護對象的協助需求-失能人口 日常照護的協助(家戶內的活動) 工具性日常生活協助(社區中的活動) 認知功能障礙者的安全與日常生活協助 維持性的醫療或專業照護 改善、維持、或延緩個案功能的惡化 環境與輔具的支持性服務 發揮殘能，增進個案獨立活動能力，增進個案自我照護能力 降低照護人力負荷，提升個案生活品質 盡量持續『慣常』生活型態的願望

勞務、知識、心理、經濟、就業協助 照護對象的支持需求-家庭照顧者

長期照護服務的特質與理念

長期照護服務的特質 長期維持性的照護 與日常生活緊密交織的照護 重視個案的獨立自主 滿足多變與多重的服務需求 支持民眾民眾『在地老化』的訴求 兼具失能者和家庭照顧者的照顧 面對很多不同的「關係人」 體系成效的期待 長期照護服務的特質

長期維持性的照護 因為 特質與理念 處理先天失能與急性後期所遺留的後遺症(consequence of disease) 後遺症---長期持續 特質與理念 Care重於cure 均衡醫療與社會照顧 Quality of life 與 quality of care 並重 長期維持性的照護

與日常生活緊密交織的照護 因為 特質與理念 時間很長 生活照顧為其主要服務內容 人性化、慣常化(照護融入日常生活)、個人化(個人偏好) 尊重自尊、自主、隱私 極大化個案的獨立自主 照顧慣常化 最沒有約束的環境 追求「在地老化」 與日常生活緊密交織的照護

重視個案的獨立自主 因為 理念與特質 獨立自主是生活品質最基礎的訴求 降低human assistance 預防失能的發生與惡化 發揮殘能的服務設計 輔具與友善環境的建置 重視個案的獨立自主

滿足多變與多重的服務需求 因為 特質與理念 多重的慢性病、老年病況、衰弱、失能、失智等 照顧對象狀況多變不穩定 多元照護內容(跨專業領域與技術層級) 醫護、復健、個人照顧、生活協助、環境支持 技術、半技術、非技術 連續無縫(及時適切回應需求) 建構多元照顧網絡 (體系間、服務間的連結整合) 善用資源，服務完整有效(多元、連續、有效) 滿足多變與多重的服務需求

支持民眾民眾『在地老化』的訴求 因為 特質與理念 不希望因失能而離開熟悉的生活環境或改變生活習慣 持續生命的意義 獨立自主的追求 減少機構照護所需花費 特質與理念 營造友善的社區照護環境 多元社區照護網絡的必要性 --- 極大化社區與居家模式 優先社區與居家照護---less expensive, less restrictive care model 支持照護對象自我照護---家庭照護床的理念 支持民眾民眾『在地老化』的訴求

兼具失能者和家庭照顧者的照顧 因為 特質與理念 家庭照顧者承擔最大部分的照顧 家庭照顧是提升品質與節約成本的關鍵 家庭照顧者長期承受照顧負荷 長照體系支持家庭照顧者，讓她們走更遠的路 建立正式與非正式照顧間的夥伴關係 兼具失能者和家庭照顧者的照顧

面對很多不同的「關係人」 關係人 從照顧需要的認定到照顧方式的判定都可能有不同的意見 理念與特質 本人 家人 不同領域的專業人員 暢通個案、家人、專業間的溝通管道 建立夥伴關係 倫理議題 面對很多不同的「關係人」

體系成效的期待 因為 理念與特質 期待降低總照護成本(醫療與長照) 期待提升可近與滿意度 重視體系的可近與公平性 持續品質改善 醫療與長照間的有效連結(單一窗口，多元服務) 照顧管理制度 體系成效的期待

照顧管理制度的緣起與發展

照顧管理的緣起 照顧管理的發展源自於六項社會脈絡 去機構化潮流 社區式服務分散的特質 居家且有多元需求案主人數的增多 照顧服務的分散 對社會支持的重要性和照顧者需求之認知增加 成本管控的需求 照顧管理的緣起

照顧管理 (care management)定義 一種服務理念、服務體系、服務過程 理念上，個案管理是介於案主、服務提供者、機構行政人員間的協調關係 是那「將一切黏在一起的膠水」 照顧管理 (care management)定義

照顧管理 (care management) 定義 在服務過程中對個案進行照顧需求評估、擬訂計畫、實施計畫、協調和監督，最後評價各種選擇與服務是否符合個案的照顧需求，是否達成照顧的目標，在有限資源下運用照顧協調（care coordination）以促進服務的成本效益與結果的品質。 透過照顧經理（care manager）執行，發揮照顧管理功能 照顧管理 (care management) 定義

照顧管理特點 所處理的個案之問題是複雜的，需要的社會資源與服務是多方面的 個案週遭的資源與服務常缺乏協調，以致效率低落，使用率不高而形成浪費 是一系列順序性而且彼此之間有關聯的工作程序 需要一個主要工作人員（key worker）或系統管理人（system agent）主其事，避免形成多頭 提供的是持續性的服務 特別強調服務網絡與聯絡成員間的互動 照顧管理特點

照顧管理 服務對象 服務對象有兩個共同特質 他們所遭遇的問題複雜，需要多個助人者的服務才有可能解決 他們在有效地獲得與使用潛在的助人資源方面有特殊困難 照顧管理 服務對象

照顧管理的功能（一） 服務體系 案主個人 有效運用資源 抑制成本 整合零散的照顧服務以因應個人／ 家庭的個別需求 維護和尊重個人的選擇與自主 資源的分配和控制 服務的 整合 服務體系 案主個人 有效運用資源 抑制成本 整合零散的照顧服務以因應個人／ 家庭的個別需求 維護和尊重個人的選擇與自主 維持照顧服務的連貫和持續性

照顧管理的功能（二） Austin（1992）主張個案管理的功能可就案主層次及服務體系層次兩方面來討論 案主層次 服務體系的層次 強調服務的整合，重視個別照護計畫的訂定與執行 服務體系的層次 照顧案管理者的主要職責則為資源的分配和控制，包括： 行政上的安排、建立機構間的網絡、設置或改變服務輸送體系等 照顧管理的功能（二）

照顧管理者角色 從案主層次來分析，照顧管理者扮演三項基本角色 服務的協調者（co-ordinator） 諮商者（counselor） 係為了案主利益去從事服務管理，協調者的功能係在彌補訊息的缺乏、科層制的障礙、以及服務的不足 提供各種資料和消息給案主 案主與家庭、家庭與機構、機構與機構之間的協調者 服務評估者及服務品質的促進者 訂定個別計畫或個別家庭支持計畫會議的召集者及協調整合者 諮商者（counselor） 個案管理者提供案主情緒的支持，促使案主接受和使用服務。 倡導者（advocate） 個案管理者在服務體系中為案主的利益去倡導，譬如促成案主能獲得現有的服務或促成新方案之實施 照顧管理者角色

照顧管理步驟 依英國衛生部出版的「照顧管理和評量：實務工作者準則」 照顧管理的實施包括七項核心的項目： 出版訊息（publishing information） 決定評量的（需求）層次（determining the level of assessment）； 評量需求（assessing need） 照顧計畫（care planning） 執行照顧計畫（implementing the care plan） 監督（monitoring） 審查（reviewing） 照顧管理步驟

照顧管理模式

照顧管理模式(一) 照顧管理服務流程雖有大致相似的架構，但在不同國家或區域的長期照護體系發展下呈現出多元的發展模式 英國的社區照顧政策導引也建議地方政府必須發展不同的照顧管理模式，以因應不同服務使用者的需求 因介入程度的深淺、照顧管理者所處的團隊結構及相關服務單位的互動等不同指標可區分為多種類型 照顧管理模式(一)

照顧管理模式(二) Banks(2004)融合照顧管理者角色及服務機構間的關係，歸納五種照顧管理模式： 密集式照顧管理（Intensive care management） 核心任務分擔模式（Shared core tasks model） 聯合機構模式（Joint agency model） 代理人模式（Independent brokerage model ) 使用者模式（Older person or carer co-ordinates care using direct payments） 照顧管理模式(二)

密集式 照顧管理 以狀況嚴重及有複雜需求的老人為對象，照顧管理所有功能都由同一人承擔；照顧管理者可能受雇於一單一機構或聯合組織，可能擁有可調整服務預算之權限。其目的為促使服務可滿足個案在不同時間及地點的需求 優點： 以需求為主要取向 目標人口為經評定有複雜需求者 具有持續性和統整性 執行上組織的改變最小 缺點： 成功有賴跨機構及跨專業間之強力合作 單一機構模式可能無法提供範圍較廣的服務及資源

核心任務 分擔模式 評估、個別照顧計畫及定期複評彼此間分立而不連續的，換言之，上述任務可能由超過一人以上執行 優點： 缺點： 照顧管理的核心任務-評估、照顧計畫及複評，係由多個機構或人員共同分擔之下，照顧管理體系可服務的人數較多 缺點： 對使用者而言，缺乏一個連續性的聯繫窗口 核心任務關係如何整合有時不易確立，需要透過經驗 不適用於有複雜需求的老人族群 核心任務 分擔模式

聯合機構 模式 照顧管理是由跨專業團隊執行，團隊成員來自不同機構，團隊中有一人擔任照顧管理者角色 有助於跨專業服務的提供 優點： 缺點： 擔任照顧管理者的工作人員在本身專業角色與服務輸送角色（照顧管理者）上可能出現兩難 聯合機構 模式

照顧管理者受聘於一獨立機構，類似一個服務掮客（brokerage）的角色，其主要角色為提供資訊與建議，對整個照顧管理流程較不具有影響力 優點：對老人及照顧者較有利 缺點：不具法定權力，對服務體系缺乏影響力 代理人模式

使用者模式 嚴格來說，此類並不算是典型的照顧管理模式，其是提供直接給付或個人照顧之預算給老人本身，由本人（或其照顧者）選擇服務來滿足需求 優點： 老人得以掌控及選擇自己所需的服務 節省工作人員的時間 缺點： 可能需要對偏好由自己管理服務的老人提供適當的支持 服務供給的品質不易確立 使用者模式

照顧需求評估

照顧需求評估工具 照顧管理流程中，需求評估乃是重要的核心任務 照顧管理者的挑戰即是依據不同服務指標，針對失能的案主進行多面向的評估，進而連結適切的服務連結，滿足其多元需求 此一階段不僅是單純的資料收集，而是依據個案的需求將照顧資源以最符合優先順序及理想的模式進行配置 照顧需求評估工具

照顧需求評估面向 照顧需求的滿足與服務提供狀況密切相關，且照顧需求的評估又可分為專業評估及個案自評 需求評估內容必須涵蓋三面向： 經照顧管理者評估之個案需求（client needs） 個案本身要求及偏好（client demands and preferences） 服務的提供（service provision） 照顧需求評估面向

照顧管理過程中可能遭遇的七種狀況 照顧管理者評估照顧需求、個案本身的需要及偏好，以及服務的提供三者都是一致的情況。 照顧管理者評估個案有需求，但個案本身不認為有需要。 照顧管理者評估個案有照顧需求，個案本身亦有需要，但服務無法提供。 個案本身自評有需要，但照顧管理者評估沒有需求，服務亦無提供。 照顧管理者評估個案有照顧需求，服務亦可提供，但個案覺得沒有需要。 個案本身自評有需要，服務亦可提供，惟照顧管理者評估個案沒有需求。 該項服務存在，但照顧管理者及個案雙方都沒有該項服務需求。 7 2 4 3 1 5 6 專業評估個案需求 個案的需要及偏好 服務的提供

照顧需求評估 大多數國家發展之照顧管理系統皆會建立結構式及標準化的評估工具，並透過「需求評估工具」的評估結果將個案的需要轉化為服務使用 需求評估可謂是配套服務的啟動裝置（trigger） 需求評估內容可區分為三大類： 服務資格的評估：決定服務使用的資格 單純需求的評估：除決定服務使用的資格，亦針對個案需求擬定照顧計畫，並協助個案連結服務 多元需求的評估：不僅針對個案多元複雜的需求擬定完整的照顧計畫，亦需要針對服務提供的情況進行評估，考量是否需要調整照顧計畫 照顧需求評估

國外照顧管理模式比較

國外照顧管理模式比較 參考先進國家照顧管理制度，不同國家或區域的照顧管理制度呈現出多元的發展模式 英國 美國PACE方案 加拿大 安大略省 British Columbia省 德國長期照護保險 日本介護保險 國外照顧管理模式比較

英國（一） 英格蘭肯特大學的「個人社會服務研究中心」（PSSRU）於1970年代展開一系列的社區照顧實驗計畫 1988年的Griffiths報告始引進「管理」的概念 指出地方政府社會服務局是社區照顧的主要負責單位 有關資金配置、需求評估和照顧資源連結的任務應交由地方政府的社會服務部門來負責，以確保更有效的資源使用 1989年的社區照顧白皮書進一步確立「個案管理」概念 當個人需藉由多元的資源才能滿足其複雜的需求時，地方政府需指派一名照顧管理者來評量其個人需求及資源是否得到有效的管理。 英國（一）

英國（二） 英國照顧管理制度以地方政府社會服務局為主導 但中央政府社區照顧政策鼓勵地方政府依實際需要發展各自的照顧管理模式 故各地方政府社會服務局的照顧管理模式各有不同 照顧管理者職責大致包括：需求評量、照顧計畫訂定、服務提供及複評等部分 英國（二）

英國（三） 照顧管理者之擔任者，官方文件及其他文獻中並無一致的看法 一般多由社會服務局的社會工作者擔任 但也可能視使用者服務需求的優先性與多寡，由其他服務提供單位之專業人員擔任 惟英國政府部門發表的三個重要報告均直接指出要由社會工作者來擔任照顧管理者的角色。 以Banks的分類架構而論，英國的照顧管理運作模式具有地區性的差異，較傾向密集式照顧管理，但較無全國性的共同運作模式

美國PACE方案 （一） Program of All-inclusive Care for the Elderly 聯邦政府所支持的一項實驗計畫 亦是美國近年來長期照護相關計畫中最被肯定的一個服務模式 起源於1986年加州的On Lok Senior Services，是由非營利機構接受政府委託而成立 PACE是針對中重度身心功能障礙者的照顧計畫，具有四大特質： 服務的個別化、彈性化 完整、多元的服務 跨專業團隊 總額支付制度（capitation） 整合了Medicare和Medicaid的財務資源 以按人計價的方式統籌支付給受託機構之經費 受託單位必須自行統籌運用，承擔財務虧損的風險。 美國PACE方案 （一）

美國PACE方案 （二） PACE編制之照顧管理者職責 PACE亦發展多元服務項目 可歸類為密集式照顧管理模式 需求評估、協調、監督個案所有的醫療與生活照顧、以及預算管理的責任 PACE亦發展多元服務項目 包括：日間照顧中心、照顧住宅及成人托顧家庭 顯示PACE模式兼具照顧管理及服務提供的雙重角色，且納入管理的服務項目較為廣泛（包括急性醫療及長期照護服務），也最能提供連續性照顧 可歸類為密集式照顧管理模式 美國PACE方案 （二）

安大略省的社區照顧就近中心 British Columbia省的社區健康中心 加拿大 安大略省的社區照顧就近中心 British Columbia省的社區健康中心

加拿大 安大略省的社區照顧就近中心（一） Community Care Access Center，CCAC） CCAC是一個非營利的單位 對社區提供長期照護資訊 服務連結 進行機構式照顧安置之管理（護理之家） 照顧服務方面，則由CCAC扮演服務購買者角色，經過競標評選的過程來決定由誰提供服務，服務提供單位包括營利及非營利組織，透過政府的授權，審查服務提供單位的資格和服務品質 加拿大 安大略省的社區照顧就近中心（一）

加拿大 安大略省的社區照顧就近中心（二） CCAC的主要工作人員是照顧協調者 每位照顧協調者約負擔120位個案 職務包括：資格判定、（護理）需求評估、研訂照顧計畫及服務連結的角色 訂定照顧計畫時，依規定需獲得案主的同意 政府乃以論人計費之方式來支付CCAC 照顧協調者被賦予預算守門員的角色 必須在每位個案擁有的一定額度（capitation）內滿足其所有服務需求，同時還有權評估及決定個案是否需進住機構 但並不負責機構安置之費用 加拿大 安大略省的社區照顧就近中心（二）

British Columbia省的社區健康中心（一） BC省實施整合性管理式照護，該省的長期照護體系稱為連續性照護（continuing care） 服務方案包括居宿照顧、居家照護及各種支持居民住在家中的社區支持方案 強調五項重要原則： 單一窗口 統一照護層級 協調式評估與安置 協調式個案管理 單一行政 照顧管理體系是設在社區健康中心（Community Health Center）的成人與老人服務部門 British Columbia省的社區健康中心（一）

British Columbia省的社區健康中心（二） 照顧管理流程係由BC省之單位統一接案，再按危險因素優先順序篩選個案，以確定資格，接著便以統一訂定的評估量表進行需求評量，確定照顧等級，擬定適合的服務內容 社區健康中心的照顧經理屬於省政府健康部門下的公務人員 平均每位照顧經理負責約200位個案 職責包括 決定需求、制訂照護計畫、協調服務、監測和評價服務的結果 British Columbia省的社區健康中心（二）

德國長期照護保險 以健康保險醫事鑑定服務處（MDK）為主體 服務流程分為四階段 申請者向其所投保之健保基金會或長期照護基金會單位（皆為長期照護保險之保險人）提出申請 投保單位委託中立的「健康保險醫事鑑定服務處」（MDK）執行照護需求等級鑑定、形成照護計畫及照護安全審核 MDK將書面之個案鑑定書提至投保單位（即長期照護基金會，其可接納或駁回MDK之鑑定等級） 通知申請者照護核定結果。 長期照護保險並未設置照顧管理者，需求評估僅限服務資格認定，由個案本人自行決定照顧計畫及服務連結 德國的照顧管理模式偏向於老人 （使用者）決定的模式 德國長期照護保險

日本介護保險 申請介護服務之認定至接受服務共計五階段： 到居住地的市町村辦理申請手續 需要照護之認定： 由市町村主辦人員或受委託之事業單位派人家訪 調查個案之身、心狀況（調查表全國通用） 由照顧經理擬訂介護服務計畫意見書 主治醫生就醫學觀點，表示對疾病或傷害之意見 如無主治醫生，亦可由公所指定之醫師做診斷 最後再經由電腦判定是否需要照護 審查：由審查會決定申請者需要照護之等級 介護等級之認定 擬定照顧計畫：可依本人或家屬意願選擇照顧服務，亦可由照顧經理代擬 日本介護保險

照顧管理模式的評析

照顧管理模式的評析 長期照顧體系財源來自稅收的國家 實施長期照護保險制的國家 顯示各國長期照顧體系之財源影響其照顧管理制度的實施模式甚鉅 英國、加拿大BC省及安大略省 需求評估內容多為多元需求的評估 偏向於密集照顧管理模式 照顧管理者肩負需求評估、擬定照顧計畫及覆核之職務 不僅強調服務資格之認定 亦強調照顧資源的有效配置 實施長期照護保險制的國家 不強調照顧管理的角色 著重於需求評估的第一個層面 即服務對象資格之認定 顯示各國長期照顧體系之財源影響其照顧管理制度的實施模式甚鉅 照顧管理模式的評析

國內照顧管理模式現況

國內照顧管理模式現況 行政院衛生署1998年「老人長期照護三年計畫」 推動成立的「長期照護管理示範中心」 因應「照顧服務福利及產業發展方案」而成立「照顧管理中心」 行政院社會福利推動委員會長期照顧制度規劃小組於94年5月24日第二次委員會議決議： 名稱統一為「長期照顧管理中心 目前各縣市的業務整合情形不一，服務輸送流程也不一致 需求評估機制上，依現況分為三種模式： 長照中心自行評估 委外辦理 長照中心與委外並行等三種類型 分屬密集式照顧管理及核心任務分擔模式等兩種不同類型 國內照顧管理模式現況

過去 需求評估類型之差異 長照中心自行評估多為所屬區域範圍較小的都會區 採取委外辦理評估主要為考量長照中心座落地點及服務範圍區域較廣之特性 例如：基隆市、新竹市、嘉義市及金門縣等鄉鎮。 採取委外辦理評估主要為考量長照中心座落地點及服務範圍區域較廣之特性 例如：台北縣、桃園縣、高雄縣 但當評估有爭議、有服務輸送障礙、複雜性個案、需申請專簽以及服務品質監測等情形時，則由長照中心負責處理。 委外評估的縣市中，衛生所常扮演「長照分站」的角色 以幅員狹長的花蓮縣為例 考量地理交通因素，民眾對衛生所依賴程度高 公衛護士熟悉個案狀況、瞭解當地資源，可提供更貼切的服務 推動衛生所與長期照顧管理中心階段性個案共管模式 過去 需求評估類型之差異

長期照顧體系之照顧管理制度與社政體系其他服務流程之比較

流程項目 低收入戶申請 身心障礙手冊 早療通報 接案 各區公所 戶籍所在地村里辦公處 發展遲緩兒童早期療育通報轉介中心 資格認定 初審：各縣（市）、鄉鎮（市）區公所 複審：各縣市政府社會局 鑑定：戶籍所在地之指定醫療機構 審核：衛生局醫政課 發展遲緩鑑定： 聯合評估中心 個管資格判定： 通報轉介中心 需求評估 無 發展遲緩兒童早期療育個案管理中心 照顧計畫擬定 服務連結 身障手冊制訂 個管員連結資源 監督 覆評 定期與不定期 不定期 每隔一年定期評估

經建會對於照顧管理制度之建議 根據經建會（2004）對於長期照顧管理中心所建議之整合策略 各縣市可依指標指標發展照顧管理模式： 區域規模 失能人口數 社政/衛政體系合作程度 照顧服務資源充足程度 經建會對於照顧管理制度之建議

經建會對 照顧管理模式建議 小區域模式－以嘉義市為例 大區域模式－以新北市為例 發展模式－資源相對匱乏地區 適合照顧服務資源充足、區域範圍較小及失能人口數較少之縣市 從開案、評估、擬定照顧計畫、連結服務、監督（評鑑，服務提供，以及複評等工作）均由照顧經理負責 大區域模式－以新北市為例 適合照顧服務資源充足、區域範圍大及失能人口數多之縣市 因應案量日益增多及幅員廣闊的特性，應朝向接案窗口多元、評估委外辦理來發展 發展模式－資源相對匱乏地區 適合照顧服務資源較為不足之縣市 發展重點應積極開發當地各項照顧服務資源，其次則為整合社政、衛政相關業務與健全照顧管理制度 經建會對 照顧管理模式建議

照顧管理制度之規劃建議

照顧管理制度之規劃建議（一） 回顧我國過去發展的福利法規中對個案資格之認定，凡涉及服務補助相關事宜，相關法規均明訂由政府部門具公權力者執行 社會救助法 身心障礙者保護法 顯示凡是與民眾福祉或權益密切相關事宜，皆明訂應由政府部門設專責單位或置專業人員執行之 參考上述各國推動長期照護政策的經驗，長期照護需求的核定多由政府部門執行，肩負服務補助額度核定的重要職責 服務補助額度的核定與預算控制密切相關，多由具公權力之政府部門執行 考量我國現階段照顧管理者的職權涉及政府資源的控制和分配層面，照顧管理者最好須具備行政上的法定權威 建議以縣市政府的單位來擔任較為妥適 照顧管理制度之規劃建議（一）

照顧管理制度之規劃建議（二） 長期照顧體系財源以公共預算，特別是社政部門為主時， 惟考量地區差異，建議各縣市可自行依區域、人口及資源特性發展 建議照顧管理制度應執行多元需求的評估 照顧管理制度應發揮以下功能： 服務資格認定、照顧計畫擬訂、連結服務、監督服務品質，及複評等 確保照顧資源之有效配置。 惟考量地區差異，建議各縣市可自行依區域、人口及資源特性發展 密集式照顧管理（需求評量由長照中心負責） 核心任務分擔模式（將需求評量委外辦理） 公部門的照顧管理功能未來應繼續加強 應扮演核定服務補助額度及監督者的角色 加強對服務單位之評鑑，以確保服務品質 照顧管理制度之規劃建議（二）

照顧管理者之員額配置

照顧管理者之員額配置 英國 加拿大 長期照顧體系財源係以政府稅收預算支應 故實施密集式照顧管理模式 每位照顧管理者負責60～200個個案 安大略省之社區照顧就近中心 每位照顧協調者負擔120位個案， BC省社區健康中心 每位照顧管理師負責約200位個案。 照顧管理者之員額配置

先導計畫的 構想 以1000位失能老人設置5位照顧管理經理 平均每位照顧管理經理負責200位失能老人 以嘉義市實驗社區執行的經驗為例 實驗社區的五位照顧經理 自90年10月至92年8月底為止 接觸2,757人，進行1,341位個案之需求評量，對550位個案訂定照顧計畫、連結服務 以92年8月當月為例，當時使用服務個案為330人，每位照顧經理平均個案量為66人，個案量最大值與最小值介於85人至55人之間 先導計畫的 構想

擬定培訓課程之前的關鍵議題 「誰可以擔任照顧管理者？」 當照顧管理者的專業資格確定後，方能據以規劃照顧管理者培訓課程 照顧管理者培訓課程

誰可以擔任照顧管理者？

誰可以擔任照顧管理者？ 英國倫敦國王學院老人學研究所Tinker主張 瑞典推動照顧管理現況 應首先考量究竟誰才可以發揮協調的功能？誰最能掌握資源的整合？ 建議不先預設團隊人員的合作模式 醫師、護理人員或社會工作員都應該可以擔任照顧管理者角色 瑞典推動照顧管理現況 80％的個案管理師是由社工擔任 20％是護理人員擔任 到底由哪一種專業擔任仍有爭議 因為過去並沒有建立專門針對個案管理者的正式訓練課程 德歌爾摩大學規劃教育訓練先導方案，希望護理人員和社工共同受訓練能擔任更好的個案管理者 誰可以擔任照顧管理者？

誰可以擔任照顧管理者？ 加拿大安大略省的執行狀況 日本 照顧管理者的背景包括護理、社工、職能治療、物理治療師、和語言治療等專業 至少有兩年以上的工作經驗 任用前不需特別證照 每位照顧協調者必須在工作中接受訓練，需參加大學所舉辦的訓練以獲得證明書（certificate） 日本 開放醫師、護理師、社工、職能治療、物理治療師等多種專業背景的人皆可經考試認定成為照顧管理者 惟取得照顧經理證照後仍須參加職前訓練及及實務研修課程，確保照顧管理者之服務品質。 誰可以擔任照顧管理者？

思考面向 照顧管理者開放長期照顧相關專業進入 由長期照顧個案最常使用的兩項服務之專業人員-社工員及護理人員兩專業人員擔任 優點：長期照顧相關專業人員皆可參與照顧管理制度 缺點：專業對於長期照顧完整概念之訓練不足，必須透過在職教育及定期更新執照方案，加強照顧管理者的專業知能 由長期照顧個案最常使用的兩項服務之專業人員-社工員及護理人員兩專業人員擔任 因上述兩類人員對需求評量及服務項目內容較為熟悉 參考先導計畫執行經驗，建議照顧管理者的專業以護理或社工專業背景為限，且以具備實務工作經驗者為優先 思考面向

照顧管理者培訓課程

照顧管理者培訓課程 英國 日本實施介護保險下的照顧管理者之訓練 蘇格蘭規劃的照顧管理訓練課程包括： 依服務年資而有不同之研修課程與時數之規定 需求評估 何謂照顧管理 照顧計畫執行、監督與複評 資產評估之訓練 相對需求之單一（共用）評估指標 照顧者議題 認識相關政策 日本實施介護保險下的照顧管理者之訓練 依服務年資而有不同之研修課程與時數之規定 照顧管理者培訓課程

國內照顧管理者培訓課程 先導計畫所規劃之訓練課程包括下列十項主題 中華民國長期照護專業協會 簡介先導計畫、長期照護相關法規、照顧管理的概念、長期照護個案問題與評估、服務模式及其適用對象、各項補助原則與補助辦法、照護管理的工作內容、服務之品質評估與監測、照護管理的相關倫理議題及介紹地方政府之行政體系 實習課程，包括：「實習」、「見習」及「參觀」 中華民國長期照護專業協會 規劃之個案管理師之初階訓練課程，包括： 長期照護政策與現況；老人照護相關概念與需求評估；個管師的角色、功能與執掌；長期照護個案管理理論；應用資源與個案管理工作；社會工作實務技巧；各專業人員的角色與功能介紹；中心個案管理工作程序及工作內容；個案管理實務討論；中心實地參訪 國內照顧管理者培訓課程

照顧管理制度之培訓課程 核心課程 因應各國長期照顧制度財源、照顧管理制度功能與服務項目之差異，選修課程： 照顧管理制度介紹 需求評估及量表運用 照顧計畫擬定原則 因應各國長期照顧制度財源、照顧管理制度功能與服務項目之差異，選修課程： 長期照顧相關政策法規簡介 地方相關資源和措施 資產調查程序 照顧者評估 照顧管理倫理 照顧管理制度之培訓課程

照顧管理中心 照顧管理專員 服務資源 機構、社區、居家 失能者及其 家庭照顧者 照顧管理執行平台

照顧管理 服務流程 初篩 綜合評估 擬定照顧計劃 核定補助額度 簽約 連結服務 品質監測

擬定照顧計畫 綜合評估 初篩 照顧管理 流程

長期照顧倫理

為何會有倫理議題? 對問題的認知不易達成共識 照顧方法：沒有正確答案(不確定應該怎麼做才對) 非單一的價值觀，見人見智 太多『關係』人 本人認為應進機構才能，但女兒不認為 本人認為不必吃太多，但care manager認為這樣會營養不良 自認開車安全但實際…..(溫馨接送情) 照顧方法：沒有正確答案(不確定應該怎麼做才對) 不管怎麼做，都不完美，都有瑕疵，都有可能發生傷害 非單一的價值觀，見人見智 太多『關係』人 本人、家人、照顧者、專業人員，各有看法 體系整體考量和個人考量間的爭議 滿足所需/節約支出 為何會有倫理議題?

執行照顧管理原則 清楚了解狀況 照顧對象需求：個案的需要、本人自我照顧能力、和家庭照顧能力 各種替代方案：可用的照顧資源和其適用對象， 找出家庭中的decision maker(最重要的關係人) 和個案、decision maker共同擬定照顧計畫 討論可行的照顧策略--提醒注意照顧者負荷與性別偏差 服務的擬定--提醒不只一種選擇、選擇之後的影響(利己利他) 監測修訂照顧計畫的必要性 執行照顧管理原則

簡報結束 謝謝聆聽！