肾功能不全

肾脏的主要功能： 1、生成尿液 正常人肾血流量约1200ml/min，经肾小球滤出的滤液（原尿）约120ml/min，肾小球滤过率（GFR）与有效滤过压、滤过面积、滤过膜通透性及肾血流量等因素有关 原 尿 肾小管 集合管 终 尿 水和溶质在醛固酮、心钠素等内分泌素调控下被选择性重吸收 重吸收10-19%水分 正常人尿量1500ml/d

肾脏的主要功能： 2、调节水、电解质平衡：尿液生成过程中受神经-内分泌调节，对保持体液容量及其成分的平衡起极其重要作用 3、维持酸碱平衡：肾小管各段均有泌氢功能，对调节体内酸碱平衡尤其是排泄有机酸起重要作用 4、重吸收一些有用物质：葡萄糖、蛋白质、氨基酸、无机盐离子等

肾脏的主要功能： 5、内分泌功能：肾脏是重要的内分泌器官，能分泌多种血管活性激素或非血管活性激素 6、降解某些肽类激素的场所 肾素：血管紧张素原→血管紧张素Ⅰ →血管紧张素Ⅱ 前列腺素：PGE2、PGA2扩张肾血管；PGF2缩血管 促红细胞生成素：促进骨髓红系增殖分化，Hb合成↑ 1，25-二羟维生素D3：肾间质产生1α羟化酶，使25-羟维生素D3转化为高活性1，25-二羟维生素D3，调节钙磷代谢 激肽释放酶（肾皮质）：促进激肽原生成激肽（主要为缓激肽），扩张小血管及刺激前列腺素分泌 6、降解某些肽类激素的场所 胃泌素、胰岛素、胰高血糖素等在肾脏降解

肾脏的解剖结构 主要结构 T11 L3 肾脏的体表投影 肾脏的解剖结构

近曲小管 远曲小管 肾小囊 入球小动脉 出球小动脉 肾小球毛细血管袢 髓袢粗段、细段 肾单位示意图

肾小体的结构 出球小动脉 入球小动脉 基膜 致密斑 球旁细胞 血管极 球外系膜细胞 肾小囊壁层 球内系膜细胞 足细胞 基膜 肾小囊腔 尿极 近端小管 肾小体的结构

上皮细胞 基 膜 内皮细胞 滤 过 膜 示 意 图

概 念 肾功能不全 各种病因引起肾功能严重障碍，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢废物及毒物在体内滞留，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程称为肾功能不全。

内容提要 急性肾功能不全 慢性肾功能不全  尿毒症

定义： 主要表现： 第一节 急性肾功能不全（ARI） 各种原因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低、导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。 肾小球滤过率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。

(Causes and classification) 一、病因与分类 (Causes and classification) 病 因 分 类 肾前因素 肾前性急性肾功能衰竭 肾性因素 肾性急性肾功能衰竭 肾后因素 肾后性急性肾功能衰竭

肾前性 肾性 肾后性 急性肾功能不全的分类

一 肾前性急性肾功能不全 急性肾功能不全的常见类型 以肾脏低灌注为特征 常见于各型休克的早期 肾前性

肾前性急性肾功能不全发生机制 GFR ↓ 肾前性急性肾功能不全 (功能性急性肾功能不全) 血容量减少 心泵功能障碍 血管容量增加 有效循环血量↓ 肾血管收缩 醛固酮、抗利尿激素↑ 心房肽↓ 肾血流灌注量急剧↓ 钠水重吸收↑导致钠水潴留 GFR ↓ 少 尿 肾前性急性肾功能不全 (功能性急性肾功能不全)

二 肾后性急性肾功能不全 临床较少见，仅占5％以下 肾后性 各种原因引起肾以下（肾盏到尿路口）的尿路梗阻所致，见于双侧输尿管结石、炎症、肿瘤、前列腺肥大等引起的尿路梗阻。 肾后性

肾后性急性肾功能不全发生机制 GFR↓ 尿路梗阻 肾后性急性肾功能不全 梗阻上方压力↑甚至肾盂积水 少 尿 肾实质受压 肾小囊内压↑ 有效率过压↓ GFR↓

三 肾性急性肾功能不全 由于肾实质的器质性病变引起的急性肾功能不全称为肾性急性肾功能不全，为急性肾功能不全的核心部分，是临床常见的危重病症。 肾性

肾性急性肾功能不全发生机制 GFR↓ 肾实质损害 急性肾小管坏死 肾小球、肾间质与肾血管疾患 肾性急性肾功能不全 (器质性急性肾功能不全) （常见） 肾小球、肾间质与肾血管疾患 肾实质损害 GFR↓ 肾性急性肾功能不全 (器质性急性肾功能不全)

肾性急性肾功能不全 三 肾小球、肾间质与肾血管疾病 肾小球损伤 肾小管 间质疾病 双侧 肾动脉栓塞 急性肾小球肾炎 狼疮性肾炎 血管炎及血栓性微血管病 肾小管 间质疾病 间质性肾炎 严重感染、败血症、移植排异、 药物过敏、恶性肿瘤浸润等 双侧 肾动脉栓塞 血栓形成 栓子、动脉粥样硬化斑块脱落

肾性急性肾功能不全 三 急性肾小管坏死 病因主要有两类 肾中毒 肾性急性肾功能不全最重要、最常见的一种类型，约占80％左右，狭义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏死。 肾脏缺血 再灌注损伤 病因主要有两类 肾中毒

二、发病机制 (Pathogenesis) 发病机制不尽相同 中心环节：GFR降低 急性肾小管坏死引起的 GFR降低及少尿的机制 重点

肾血流动力学异常 肾小管损伤 肾小管阻塞 原尿返漏 肾出血 肾中毒 肾血流动力学异常 肾小管损伤 肾小管阻塞 原尿返漏 肾血流量急剧减少 肾内血流重分布 肾灌注压降低 肾皮质缺血 肾血管收缩 肾髓质充血 肾血管阻塞 GFR↓ 少尿 急性肾功能不全发病机制示意图

肾小管阻塞发生机制示意图 Hb、Mb 肾缺血、肾中毒 急性肾小管坏死 脱落细胞及碎片 原尿排出受阻 少尿 溶血、挤压综合征 管腔内压升高 GFR↓ 肾小管阻塞 药物结晶等 管腔沉积 肾小管阻塞发生机制示意图

尿液 肾小管细胞受损 肾小管基底膜剥脱 坏死细胞及碎片阻塞 肾小管阻塞及原尿反流示意图

三、临床经过与功能、代谢变化 按其尿量减少与否分为： 少尿型急性肾功能不全 非少尿型急性肾功能不全

(Oliguric acute renal failure) (一)少尿型急性肾功能不全 (Oliguric acute renal failure) 少尿期 (oliguric stage) 多尿期 (diuretic stage) 恢复期 (recovery stage) 临床过程

1. 少尿期 (oliguric stage) 少尿、无尿 尿中可有管型、蛋白质及多种细胞 （ 1 ）尿量及尿成分的变化 少尿(<400ml/d或<17ml/h)或无尿(<100ml/d ) 尿钠增高，尿渗透压与相对密度降低 尿钠﹥40mmol/L（正常<20mmol/L）（常见于急性肾小管坏死） 尿渗透压<400mOsm/L 尿比重<1.015 尿中可有管型、蛋白质及多种细胞

蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+) 功能性肾衰 器质性肾衰 尿比重 > 1.020 < 1.015 尿渗透压 > 500 mmol/L < 400 mmol/L 尿钠含量 < 20 mmol/L > 40 mmol/L 尿蛋白 与镜检 正常 蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+) 补液原则 迅速扩容 严格控制入液量 补液后 反应 尿量↑ 症状改善 尿量持续↓ 症状恶化

1. 少尿期 (oliguric stage) （2） 水中毒 肾排水↓ 分解代谢↑ 内生水↑ 输液过多 血容量↑ 少尿、无尿 水中毒 肺水肿、脑水肿、心功能不全

1. 少尿期 (oliguric stage) （3）氮质血症 肾功能衰竭时，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。

1. 少尿期 (oliguric stage) （4）高钾血症 首位死亡原因 高钾血症可引起心脏传导阻滞、心律失常，甚至室颤、心脏停搏。 肾排钾↓ 组织损伤、分解代谢↑ ，酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外 摄入钾↑或输入库存血 高钾血症可引起心脏传导阻滞、心律失常，甚至室颤、心脏停搏。 高钾血症患者应密切监测血钾及心电图。

1. 少尿期 (oliguric stage) （5）代谢性酸中毒 酸性产物排出↓ 肾小管泌H+及泌NH3能力 分解代谢 固定酸 产生 GFR 酸性产物排出↓ 肾小管泌H+及泌NH3能力 NaHCO3重吸收 分解代谢 固定酸 产生 代谢性酸中毒

少尿期平均持续7～14天，当有肾皮质坏死时，可持续1个月以上。 持续时间越长，预后越差。

(Oliguric acute renal failure) (一)少尿型急性肾功能不全 (Oliguric acute renal failure) 2. 多尿期(diuretic stage) 少尿期后，当尿量>400 ml/d时提示已进入多尿期 尿量增加是病情好转的标志，一般5～7天达多尿高峰，可达3～5L/d，最多可达6～10L/d。

多尿的发生机制： 肾功能逐渐恢复，GFR↑，肾小管重吸收功能尚未恢复，原尿不能充分浓缩。 少尿期渚留的大量尿素等代谢产物使原尿渗透压增高，产生渗透性利尿 肾间质水肿消退及肾小管阻塞解除使尿路通畅

多尿期持续时间约2周，待血中尿素氮恢复正常，进入恢复期 1周内，血中尿素氮、钾等仍高，患者仍未脱离危险期； 1周后，少尿期的症状改善，易出现脱水、低钠血症、低钾血症等，且易出现感染。 多尿期持续时间约2周，待血中尿素氮恢复正常，进入恢复期

(Oliguric acute renal failure) (一)少尿型急性肾功能不全 (Oliguric acute renal failure) 3. 恢复期 (recovery stage) 尿量和尿成分基本恢复正常； 水电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正； 肾小管功能恢复要半年至一年甚至更长时间； 尿浓缩功能恢复更慢； 少数患者可转变为慢性肾功能不全。

(Nonoliguric acute renal failure) (二)非少尿型急性肾功能不全 (Nonoliguric acute renal failure) 无明显少尿，平均尿量在1000ml/d左右 尿渗透压、相对密度低 尿钠含量明显高于正常，但较少尿者低 尿中细胞和管型较少 氮质血症、代谢性酸中毒 多无高钾血症

(prevention and cure principle) 四、防治原则 (prevention and cure principle) （1） 预防 1.控制原发病或致病因素 2.合理用药 3.利尿

（2） 治疗 1.纠正水、电解质紊乱 2.纠正酸中毒 3.控制氮质血症 4.防止感染 5.合理提供营养 6.血液净化疗法

血液净化疗法是抢救急性肾小管坏死最有效的措施。使患者顺利度过少尿期，降低死亡率。

通过选择合适的透析技术，将血液中各种可透析物质进行交换和排出，从而使机体内环境接近正常人，达到治疗目的。

第二节 慢性肾功能不全（CRI） 各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾单位越来越少，以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，导致代谢废物和毒物在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱及内分泌功能障碍，这一病理过程称为慢性肾功能不全。 主要表现 氮质代谢产物的潴留，水、电解质、酸碱平衡失调和内分泌紊乱等全身各系统症状。

一、病因(Causes) 肾小球疾病： 如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮等 肾小管间质疾病： 如慢性肾盂肾炎、尿酸性 肾病、多囊肾、肾结核等 肾血管疾病： 如高血压性肾小动脉硬化、结节性动脉周围炎等 尿路慢性梗阻： 如肿瘤、前列腺肥大、尿路结石等

国内 西方发达国家 慢性肾小球肾炎是引起CRI最常见的原因，约占60％左右。 其次为肾小管间质疾病。 其次为高血压肾损害。 这两种病因在我国亦呈上升趋势

(process and Pathogenesis) 二、发病过程及其机制 (process and Pathogenesis) 发病过程 CRI时，肾单位破坏及肾功能损害是一个缓慢的、渐进的发展过程。肾脏损害一旦发生，肾功能即呈进行性恶化。 根据肾功能水平，将肾功能水平分成四期： 肾功能代偿期、肾功能不全期、肾衰竭期、尿毒症期 失代偿期

酸中毒、贫血、高磷、低钙血症、多尿、夜尿 低蛋白血症、全身中毒症状、各脏器系统功能障碍 一般以内生肌酐清除率和血肌酐来评判肾功能水平 慢性肾功能不全的发展过程与分期 内生肌酐 分期 血浆肌酐 主要临床表现 清除率 代偿期 ﹥50 ﹤178 无，但肾脏储备功能减低 肾功能不全期 20～50 186～442 轻度贫血、乏力、食欲减退 酸中毒、贫血、高磷、低钙血症、多尿、夜尿 肾衰竭期 10～20 451～707 尿毒症期 ﹤10 ﹥707 低蛋白血症、全身中毒症状、各脏器系统功能障碍 一般以内生肌酐清除率和血肌酐来评判肾功能水平

K/DOQI <慢性肾脏病的临床实践指南 > 慢性肾脏病及肾功能损害程度的分期 ——————————————————————CKD分期 定义 GFR 肾功能损害程度 (ml/min/1.73m2) ————————————————————— 1 肾脏损害伴GFR正常或升高 90 2 肾脏损害伴GFR轻度下降 60-89 肾储备能力下降期 3 中度GFR下降 30-59 氮质血症期 4 严重GFR下降 15-29 肾衰竭期 5 肾衰竭 <15（或透析） 尿毒症期 ————————————————————————— K/DOQI <慢性肾脏病的临床实践指南 >

发病机制 健存肾单位学说 肾小管－间质损害 矫枉失衡学说 细胞因子－生长因子的作用 肾小球系膜细胞、肾小球或肾小管 上皮细胞表型转分化的作用

发病机制 健存肾单位学说 肾功能衰竭 慢性肾实质疾病进行性发展 相当数量肾单位破坏、功能丧失 残余肾单位代偿肥大功能增强 维持机体正常需要 残余肾单位数量↓↓

发病机制 相互作用 肾功能衰竭 肾小管－间质损害 来自血液、组织液、尿液中的损伤因素 部分肾小管凋亡、脱落坏死 肾小管活化增殖 间质中的 淋巴细胞、 巨噬细胞、 成纤维细胞 合成多种血管活性物质、生长因子 细胞因子 肾小管萎缩 相互作用 肾功能衰竭 促进炎症、纤维化过程

发病机制 肾小管－间质损害 约20％的慢性肾功能不全由肾小管间质疾病所致，慢性肾小球肾炎等肾小球疾病时往往伴有肾小管间质损害。 肾小管-间质病变程度是反映肾功能下降程度和判断预后的决定性因素。

发病机制 矫枉失衡学说

TGFβ、白细胞介素-1、单个核细胞趋化蛋白-1、血管紧张素Ⅱ、内皮素-1等 发病机制 细胞因子－生长因子的作用 TGFβ、白细胞介素-1、单个核细胞趋化蛋白-1、血管紧张素Ⅱ、内皮素-1等 肾小球和小管间质的损伤 促进细胞外基质增多 CRI

肾小球系膜细胞、肾小球或肾小管上皮细胞表型转分化的作用 发病机制 肾小球系膜细胞、肾小球或肾小管上皮细胞表型转分化的作用 肾小球系膜细胞 肾小管上皮细胞 肾间质成纤细胞 肾小球上皮细胞 某些生长因子或炎症因子的诱导下 肌成纤维细胞(MyoF) CRI 肾间质纤维化、肾小球硬化过程

三、功能代谢变化 泌尿功能障碍 氮质血症 肾性高血压 肾性贫血与出血倾向 肾性骨营养不良 水、电解质和酸碱平衡紊乱 （一） （二） （三） （四） 肾性高血压 （五） 肾性贫血与出血倾向 （六） 肾性骨营养不良

泌尿功能障碍 1.尿量的变化 夜尿 多尿 少尿 （一） CRI的早、中期，主要表现为夜尿、多尿，晚期发展为少尿。 夜间尿量增多，接近甚至超过白天尿量。 24h尿量超过2000ml。机制：原尿流速增快；渗透性利尿；肾浓缩功能降低 多尿 少尿 CRI晚期，健存肾单位极度减少，滤过面积太小，尿量少于400ml。

泌尿功能障碍 2.尿渗透压的变化 低渗尿 等渗尿 （一） CRI早期，因肾浓缩功能障碍，尿比重最高只能达到1.020，称为低渗尿。

泌尿功能障碍 3.尿成分变化 后果 果后 蛋白尿 血尿、脓尿 （一） 肾小球滤过膜通透性增高或∕肾小管上皮细胞功能受损，使蛋白质滤过↑而重吸收↓，出现蛋白尿。 蛋白尿 后果 肾小管上皮损伤 蛋白尿 果后 肾小球基底膜受损、破坏→红细胞、白细胞从肾小球滤过，随尿排出→血尿、脓尿 血尿、脓尿

氮质血症 内生肌酐清除率(creatinine clearance rate , CCr) 较好地反映了肾小球滤过功能 （二） CRI时，肾单位大量破坏，GFR显著降低，体内含氮代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、多肽类等在体内蓄积，血中非蛋白氮增高。 内生肌酐清除率(creatinine clearance rate , CCr) = 尿肌酐浓度×每分钟尿量 血肌酐浓度 CCr 较好地反映了肾小球滤过功能

水、电解质和酸碱平衡紊乱 1.水钠代谢障碍 水 钠 （三） 水代谢异常可引起血钠过高或过低，钠代谢异常也常合并水代谢障碍。 健存肾单位较少，肾浓缩与稀释功能障碍，对水负荷调节能力减退。 水 水摄入量增加，发生水潴留、水肿、水中毒甚至充血性心衰 水摄入量过少或伴有呕吐、腹泻，易发生血容量减少、脱水 肾小管重吸收钠减少。 钠 可能与渗透性利尿，钠泵的极性改变，利钠因子分泌增多及毒物抑制肾小管对钠的重吸收等有关 水代谢异常可引起血钠过高或过低，钠代谢异常也常合并水代谢障碍。

水、电解质和酸碱平衡紊乱 2.钾代谢障碍 （三） CRI时，虽有GFR降低，但由于多尿、健存肾单位远端小管泌钾和肠道代偿性排钾增多等，可使血钾相当长时间内维持正常。 厌食、呕吐、腹泻或长期利尿，出现低钾。 晚期，GFR降至10mL∕min以下时，出现高钾血症。

水、电解质和酸碱平衡紊乱 3.钙、磷代谢障碍 高血磷 （三） 肾功能减退早期→血磷升高→血钙降低→PTH分泌→减少肾小管磷重吸收→血钙磷恢复正常→PTH增高 GFR<25ml/min时，PTH增高不能使磷充分排出→血磷增高 PTH增高→溶骨活性↑ → 骨骼磷酸盐释放↑ →血磷增高→ PTH增高→恶性循环

水、电解质和酸碱平衡紊乱 （三） 3.钙、磷代谢障碍 低血钙 血钙减低的原因： 血磷增高 1,25(OH)2D3减少 肠黏膜受损，影响钙吸收

水、电解质和酸碱平衡紊乱 4.代谢性酸中毒 （三） 肾小管泌H+及泌NH3能力 GFR<10ml/min 分解代谢 NaHCO3重吸收 酸性产物排出↓ 固定酸产生 代谢性酸中毒

肾性高血压 （四） 肾脏疾病引起的高血压，称肾性高血压 慢性肾小球肾炎引起的CRI，高血压发生率为90％

肾性高血压 （四） 发生机制 钠水潴留 血管容量↑ RAS活性↑ 扩血管物质↓ 心输出量↑ 外周阻力↑ 血管收缩 高血压

肾性贫血与出血倾向 发 生 机 制 1.肾性贫血 （五） 97％的CRI患者有贫血，且出现较早 促红细胞生成素减少 红细胞生存期缩短 骨髓造血功能受抑制 出血

（五） 肾性贫血与出血倾向 2.出血倾向 血小板 功能障碍 血小板 数量减少 主要 出血 鼻出血、牙龈出血、消化道出血、皮下瘀斑

肾性骨营养不良 儿童 成人 （六） CRI时，由于钙磷及维生素D等代谢障碍所致的骨骼病变 肾性佝偻病 骨软化 纤维性骨炎 骨硬化 骨质疏松 转移性钙化 成人

（六） 肾性骨营养不良 发 生 机 制 钙磷代谢障碍及继发性甲状旁腺功能亢进 维生素D代谢障碍 酸中毒

（六） 肾性骨营养不良

第三节 尿毒症（uremia） 功能代谢变化 发病机制 防 治 原 则 （一） （二） （三） 急慢性肾功能不全发展到严重阶段，除存在水、电解质、酸碱平衡紊乱及内分泌功能失调外，还有代谢产物和内源性毒物在体内蓄积，从而引起一系列自体中毒症状 （一） 功能代谢变化 （二） 发病机制 （三） 防 治 原 则

（一） 功能代谢变化 1.物质代谢紊乱 脂质代谢异常 蛋白质与氨基酸代谢异常 糖代谢异常

1.物质代谢紊乱 脂质代谢异常 主要表现： 高脂 血症 甘油三酯 极低密度脂蛋白 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 多不饱和脂肪酸 脂蛋白a 肾小球小管间质脂质和脂蛋白沉积 系膜细胞增殖细胞外基质积聚 单核巨噬细胞浸润 高脂 血症 肾小球肥大硬化 加速肾功能恶化

1.物质代谢紊乱 蛋白质与氨基酸代谢异常 尿 毒 症 消瘦、恶病质 促进水肿发生 负氮平衡 低蛋白血症 蛋白质合成↓分解↑ 蛋白尿使蛋白质丢失↑ 厌食、低蛋白饮食→摄入↓ 负氮平衡 低蛋白血症 尿 毒 症 必需氨基酸↓ 非必需氨基酸↑ 组氨酸、酪氨酸↓ 消瘦、恶病质 促进水肿发生

血液透析或肾移植可显著提高外周组织对胰岛素的敏感性，使糖耐量恢复正常 1.物质代谢紊乱 糖代谢异常 尿毒症患者约50％～70％有糖耐量降低。 患者血中胰高血糖素、生长激素均增高， 部分患者血中胰岛素也增高， 外周组织对胰岛素的敏感性降低。 血液透析或肾移植可显著提高外周组织对胰岛素的敏感性，使糖耐量恢复正常

（一） 功能代谢变化 2.各系统器官功能障碍 消化系统 神经系统 心血管系统 呼吸系统 皮肤改变 免疫系统 内分泌系统

2.各系统器官功能障碍 消化系统症状最早最突出 消化系统 其发生可能与经消化道排出的尿素增多有关 表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻 口腔溃疡及消化道出血等 其发生可能与经消化道排出的尿素增多有关

2.各系统器官功能障碍 神经系统 尿毒症性脑病： 周围神经系统功能障碍： 其发生可能与尿毒症毒素的作用、能量代谢障碍、Na＋-K＋-ATP酶活性抑制、高血压、酸中毒等有关 周围神经系统功能障碍： 表现为痛觉障碍，以痛觉降低为主，其发生可能与尿毒症毒素的作用有关，治疗主要为充分透析

2.各系统器官功能障碍 心血管系统 尿毒症患者最重要的死亡原因之一 主要表现： 充血性心力衰竭 心律失常 动脉粥样硬化 心包炎

尿毒症时酸中毒引起呼吸加深加快，严重时可抑制呼吸中枢，出现大而深的呼吸甚至潮式呼吸。 2.各系统器官功能障碍 呼吸系统 尿毒症时酸中毒引起呼吸加深加快，严重时可抑制呼吸中枢，出现大而深的呼吸甚至潮式呼吸。 肺部并发症包括： 肺水肿 肺炎 胸膜炎 肺钙化

2.各系统器官功能障碍 皮肤改变 主要表现： 面色苍白或黄褐色 皮肤干燥 眼皮肿胀 “尿素霜” 皮肤瘙痒

2.各系统器官功能障碍 免疫系统 突出表现为细胞 免疫功能低下： 体液免疫也可降低 迟发变态反应及淋巴细胞转化实验反应减弱 中性粒细胞吞噬和杀菌能力低下 恶性肿瘤发生率增高 严重感染 突出表现为细胞 免疫功能低下： 体液免疫也可降低

2.各系统器官功能障碍 内分泌系统 增 多 减 少 促胃液素 促红素 催乳素 1,25(OH)2D3 PTH 睾丸酮 胰高血糖素 卵泡刺激素 增 多 减 少 促胃液素 催乳素 PTH 胰高血糖素 黄体生成素 促甲状腺素 醛固酮 降钙素 促红素 1,25(OH)2D3 睾丸酮 卵泡刺激素

主要与代谢产物及内源性毒物在体内蓄积有关 （二） 尿毒症发病机制 主要与代谢产物及内源性毒物在体内蓄积有关 尿毒症患者体内有百余种代谢产物或毒性物质含量高于正常值，其中有一些被认为与尿毒症的特异性症状有关，称为尿毒症毒素（uremia toxin）如 甲状旁腺素 胍类化合物 尿素 胺类 晚期糖基化终末产物 酚类

1.甲状旁腺素 高浓度的甲状旁腺激素可引起： 细胞内钙离子增多，钙盐沉积 物质代谢紊乱 促进胃溃疡形成 抑制红细胞生成 抑制中性粒细胞迁移抑制T淋巴细胞功能及B细胞增殖 促进肾性骨营养不良发生

2.胍类化合物 体内精氨酸的代谢产物 主要包括甲基胍、胍基琥珀酸和肌酐 抑制乙酰胆碱诱导的血管扩张，引起血管收缩、高血压缺血性肾小球损伤等；引起肌张力亢进、肌痉挛、诱导抽搐；促进贫血。 甲基胍 抑制血小板功能，引起出血、溶血、心功能异常等 胍基琥珀酸 肌酐 可致溶血、嗜睡等

3. 尿 素 体内含量最高的蛋白质终末代谢产物 尿素作为一种尿毒症毒素目前仍颇具争议。

厌食、恶心、呕吐共济失调，促进贫血发生，抑制Na＋-K＋-ATP酶活，促进腹水、肺水肿、脑水肿的发生 4. 胺 类 主要包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺 多为细菌的代谢产物 引起感觉迟钝、精神异常、肌阵挛、扑翼样震颤等 脂肪 族胺 对脑组织氧化、琥珀酸氧化、多巴羧化酶活性有抑制作用 芳香 族胺 厌食、恶心、呕吐共济失调，促进贫血发生，抑制Na＋-K＋-ATP酶活，促进腹水、肺水肿、脑水肿的发生 多胺

晚期糖基化终末产物被认为与尿毒症时心血管并发症及透析相关的淀粉样变性发生有关。 5. 晚期糖基化终末产物 体内多种蛋白质的氨基酸、脂质和脂蛋白经非酶促糖基化反应产生的终末产物，碳水化合物、脂质、氨基酸的自身氧化产物也可通过与蛋白质相互作用生成之。 晚期糖基化终末产物被认为与尿毒症时心血管并发症及透析相关的淀粉样变性发生有关。

6. 酚 类 主要由芳香族氨基酸经肠道细菌作用而产生。 肝脏生物转化功能↓ 肾脏排泄功能↓ 血中酚类含量↑ 6. 酚 类 主要由芳香族氨基酸经肠道细菌作用而产生。 肝脏生物转化功能↓ 肾脏排泄功能↓ 血中酚类含量↑ 抑制大脑和肝脏对氧的摄取，抑制脑的能量代谢，抑制Na＋-K＋-ATP酶活引起中枢神经抑制和肝细胞活性抑制，诱导促进肾小球硬化

（三） 慢性肾功能不全与尿毒症的防治原则 1.治疗原发病 2.避免和消除加速肾脏疾病进展的因素 3.饮食疗法 4.血液净化疗法 5.肾移植

思 考 题 1.肾脏的主要功能 2.少尿、无尿、多尿的含义 3.急性肾小管坏死的病因 4.少尿性急性肾功能不全的临床过程

谢谢