病例二讨论 第二组

杨X，男，21岁，某酒店餐饮部主任，因高热，食欲不振腹部不适，乏力一周入院。 一周前开始发热，午后高达40～41℃，伴腹痛，腹胀便秘，无恶心、呕吐，不思饮食，全身乏力，曾作上感治疗，用药不详。 入院检查：T：40.5℃，P：88次/分，R：28次/分，神清、表情淡漠，消瘦，重听；舌尖红、舌苔黄厚；右胸前皮肤有数个淡红色皮疹，压之退色。心肺未见异常，肝肋下1.5cm，剑突下2cm，质软有轻度触痛，脾肋下2cm。 血常规：WBC：3000/mm3，中性占56%，淋巴占38%，单核占6%，未见嗜酸细胞， EC直计“0”，入院时血培养阴性，肥达反应结果：T0  1:160，TH  l:80，PA  1:20，PB  1:20，入院后第七天再复查肥达氏反应，结果TO  1:640，TH  1:640，PA  1:20，PB  1:20。  

1、本病最初的诊断是什么? 根据是什么？

伤寒杆菌

伤寒杆菌，属沙门菌属d族（组），革兰染色阴性，呈短杆状，长1～3. 5μm，宽0. 5～0 伤寒杆菌，属沙门菌属d族（组），革兰染色阴性，呈短杆状，长1～3.5μm，宽0.5～0.8μm，周有鞭毛，能活动，不产生芽胞，无荚膜。在普通培养基上能生长，在含有胆汁的培养基中生长较好。 伤寒杆菌只感染人类，在自然条件下不感染动物。此菌在菌体裂解时可释放强烈的内毒素，对本病的发生和发展起着较重要的作用。

伤寒 是由伤寒杆菌引起的经消化道传播的急性传染病。 典型伤寒:患者临床表现可分为4期： 1．初期：病多缓起，体温呈阶梯状上升，于5～7日达39.5℃或以上，伴有全身不适、食欲不振、咳嗽等，部分患者出现便秘或腹泻。 2．极期：（1）高热（2）神经系统中毒症状 （3）皮疹（4）相对缓脉（5）肝脾肿大 （6）消化系统症状腹胀、腹部不适、右 下腹压痛、便秘或腹泻等。 3．缓解期 4．恢复期

潜伏期3～60天，平均1～2周。 在腹部和胸部可见淡红色皮疹，称为玫瑰疹，但少见。 在病程的第一周末，特异的化验“肥达氏反应”开始转为阳性.

检查 （1）常规化验 ①血液检查②尿液检查③粪便检查 （2）细菌学检查 ①血培养②骨髓培养③粪培养 （3）血清学检查:伤寒血清凝集试验 白细胞大多为3-4×109/L左右，并以中性粒细胞减少和嗜酸性粒细胞消失为特征。嗜酸性粒细胞随病情好转而逐渐上升。高热时可有轻度蛋白尿；10-20%有黑便或肉眼血便；大便潜血阳性者更多。

诊断标准 2.确诊标准： 疑似病例如有以下项目之一者即可确诊 （1）从血 骨髓，尿，粪便 玫瑰疹刮取物中，任一种标本分离到伤寒杆菌。 　　1.临床诊断标准： 在伤寒流行季节和地区有持续性高热（40～41℃）为时1～2周以上 并出现特殊中毒面容，相对缓脉，皮肤玫瑰疹 肝脾肿大，周围血象白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消失 骨髓象中有伤寒细胞（戒指细胞），可临床诊断为伤寒。 2.确诊标准： 疑似病例如有以下项目之一者即可确诊 （1）从血 骨髓，尿，粪便 玫瑰疹刮取物中，任一种标本分离到伤寒杆菌。 （2）血清特异性抗体阳性 肥达氏反应“O”抗体凝集效价≥1∶80，“H”抗体凝集效价≥1∶160，恢复期效价增高4倍以上者

杨X，男，21岁，某酒店餐饮部主任，因高热，食欲不振，腹部不适，乏力—周入院。 一周前开始发热，午后高达40～41℃，伴腹痛，腹胀便秘，无恶心、呕吐，不思饮食，全身乏力，曾作上感治疗，用药不详。 入院检查：T：40.5℃，P：88次/分，R：28次/分，神清、表情淡漠，消瘦，重听；舌尖红、舌苔黄厚；右胸前皮肤有数个淡红色皮疹，压之退色。心肺未见异常，肝肋下1.5cm，剑突下2cm，质软有轻度触痛，脾肋下2cm。 血常规：WBC：3000/mm3，中性占56%，淋巴占38%，单核占6%，未见嗜酸细胞， EC直计“0”，入院时血培养阴性，肥达反应结果：T0  1:160，TH  l:80，PA  1:20，PB  1:20，入院后第七天再复查肥达氏反应，结果TO  1:640，TH  1:640，PA  1:20，PB  1:20。  

鉴别诊断 （1）病毒感染：近年来 临床上常遇到一些持续发热并有白细胞减少的病人，疑诊为肠道病毒。腺病毒等病毒感染 这类病毒感染小儿多见；但常在1--2周内自愈，与轻型伤寒不易鉴别，但此类病人常无缓脉、无脾肿大或玫瑰疹，血液等细菌培养及血清肥达氏反应均为阴性，一般病程较短 不用抗菌素也可自愈。 （2）疟疾：每日体温波动较大 热退时多汗，贫血较明显，血片检查可找到疟原虫 用抗疟药试验治疗可使热度消退。 （3）钩端螺旋体病: 急性起病 有发冷发热，发热呈持续型或弛张型，临床上与伤寒很相似 但此病患者有流行地区疫水接触史，全身酸痛，尤以腓肠肌疼痛与压痛更为显著 以及腹股沟淋巴结肿痛等，血液白细胞增高，尿量减少 血清免疫学试验呈阳性。 （4）斑疹伤寒：多发生在冬春季 有被虱叮咬史，起病急，高热常带寒战 脉搏较快，皮疹出现较早（第5--6天），而且广泛而密 多呈出血性，按之不退，白细胞数正常或稍高 外斐氏反应阳性。 （5）血行播散性结核病：有结核病史 发热不规则常伴有盗汗、脉搏较快、呼吸急促等 发病2周后x线可见肺部有结核病灶。

2、本病的发病机制 伤寒杆菌随污染的水或食物进入消化道后，一般可被胃酸杀灭，若入侵病菌数量较多，或胃酸缺乏时，致病菌可进入小肠，侵入肠粘膜，此时部分病菌即被巨噬细胞吞噬并在其胞浆内繁殖，部分则经淋巴管进入回肠集合淋巴结，孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中生长繁殖，然后再由胸导管进入血流而引起短暂的菌血症，即原发菌血症期，此阶段病人并无症状，相当于临床上的潜伏期。

伤寒杆菌随血流进入肝，脾，胆囊，肾和骨髓后继续大量繁殖，再次进入血流，引起第二次严重菌血症并释放强烈的内毒素，产生发热，全身不适等临床症状，出现皮肤玫瑰疹和肝，脾肿大等，此时相当于病程的第1～2周，毒血症状逐渐加重，血培养常为阳性，骨髓中伤寒杆菌最多，持续时间较长，故培养阳性率最高。

病程第2～3周，伤寒杆菌继续随血流散播至全身各脏器与皮肤等处，经胆管进入肠道随粪便排出，经肾脏随尿液排出，此时粪便，尿液培养可获阳性。经胆管进入肠道的伤寒杆菌，部分穿过小肠粘膜再度侵入肠壁淋巴组织，在原已致敏的肠壁淋巴组织中产生严重的炎症反应和单核细胞浸润，引起坏死，脱落而形成溃疡，若波及病变部位血管可引起出血，若侵及肌层与浆膜层则可引起肠穿孔，此外，伤寒杆菌也可在其他组织引起化脓性炎症如骨髓炎、肾脓肿、胆囊炎、脑膜炎、心包炎等。

3、为何血培养阴性？ 伤寒杆菌随血流进入肝，脾，胆囊，肾和骨髓后继续大量繁殖，再次进入血流，引起第二次严重菌血症并释放强烈的内毒素，产生发热，全身不适等临床症状，出现皮肤玫瑰疹和肝、脾肿大等，此时相当于病程的第1～2周，毒血症状逐渐加重，血培养常为阳性。 伤寒类疾病通常血培养可以确定诊断,但在使用抗菌素后血培养阴性率达60%多,而骨髓培养可为阳性。因为--“曾作上感治疗，用药不详。”

应如何进行病原学检查？ 细菌学检查 ： ①血培养是确诊的论据，病程早期即可阳性，第7～10病日阳性率可达90%，第三周降为30%～40%，第四周时常阴性； ②骨髓培养阳性率较血培养高，尤适合于已用抗菌素药物治疗，血培养阴性者； ③粪便培养，从潜伏期起便可获阳性，第3～4周可高达80%，病后6周阳性率迅速下降，3%患者排菌可超过一年； ④尿培养：病程后期阳性率可达25%，但应避免粪便污染； ⑤玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。

对于疑诊伤寒而肥达氏反应、血培养或骨髓培养1次阴性者,亦不可轻易否定伤寒诊断,而应反复多次做血培养及骨髓培养。

4、两次肥达反应结果说明什么？患者除做肥反应，还可做何检查？

肥达试验（Widal test） 是用已知的伤寒杆菌O、H抗原和甲、乙型副伤寒杆菌H抗原与病人血清做定量凝集试验，以测定患者血清中有无相应抗体，根据抗体含量的多少以及增长情况，可帮助诊断伤寒及副伤寒。

第1次肥达反应结果：TO 1：160，TH 1：80，PA 1：20， PB 1：20 对比发现：TO /TH 都明显升高。因为----人们因沙门菌隐性感染或预防接种，血清中可含有一定量的有关抗体，且其效价随地区有差异。一般是伤寒沙门菌O凝集效价小于1：80，H凝集效价1：160。只有当检查结果等于或大于上述数值才有诊断价值。

这两次肥达反应结果说明病人血清中抗伤寒杆菌菌体（O）抗原抗体升高，抗鞭毛（H）抗原抗体升高。病程第1周阳性反应不多，一般从第2周开始阳性率逐渐增高，至第4周可达90%，病愈后阳性反应可持续数月之久。有少数病人抗体很迟才升高，甚至整个病程抗体效价很低（14.4%)或阴性（7.8%～10%），故不能据此而排除本病。

该患者除做肥达反应，还可以做何检查？ 其他免疫学检查 （1）被动血凝试验（PHA）：用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞，使之与被检血清反应，根据红细胞凝集状况判断有无伤寒特异性抗体存在，国内外报道阳性率90%～98.35%，假阳性率5%左右。鲍行豪等曾报道LSP-PHA对伤寒血培养患者的检出率为89.66%，早期病人90.02%，临床确诊者为82.5%，且主要检测的是特异IgM抗体，故可用于早期诊断。 （2）对流免疫电泳（CIE）：本方法可用于血清中可溶性伤寒抗原或抗体的检测，操作简便，便于基层推广，特异性较高；但敏感性较低，不同作者报道为24%～92%，主要受采集血清时间的影响，发病初期最易测出，故可用于伤寒的早期诊断。 （3）协同凝集试验（COA）：利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白（SPA）可与抗体IgG的Fc段结合的原理，先用伤寒抗体致敏带有SPA的金葡菌，然后与抗原发生反应，本试验的阳性率在81%～92.5%，特异性为94%～98%，一般来说，其敏感性高于CIE，而特异性较CIE差。

（4）免疫荧光试验（IFT）：Doshi等用伤寒杆菌菌体Vi悬液作抗原进行间接免疫荧光抗体检测，140例血培养阳性的伤寒患者134例（95 （5）酶联免疫吸附试验（ELISA）：ELISA的基本原理是用酶促反应的放大作用来显示初级免疫学反应，既可检测抗原，又可检测抗体，用ELISA法检测伤寒患者Vi抗原，灵敏性达1ng/ml，高于CoA法9100ng/ml，并可检测到1∶1024稀释后尿液中的Vi抗原。国内、外用ELISA检测过临床标本中的Vi抗原，V9抗原，LPS，H抗原等，敏感性在62.5%～93.1%，因检测抗原的不同而异，多数在80%以上。杭州鲍行豪等应用ELISA同时检测IgM和IgG抗体，LPS-IgM-ELISA的敏感性为91.38%，特异性为99.02%，LPS-IgG-ELISA分别为93.1%和98.02%，在伤寒的血清免疫学诊断方法中，ELISA方法简便，快速，敏感，特异性高，是公认较好的一种诊断方法。

分子生物学诊断方法 1.DNA探针（DNA Probe） DNA探针是用DNA制备的诊断试剂用于检测或鉴定特定的细菌，方法是用一段已标记的特定的DNA片段（探针）与标本中已变性的细菌DNA杂交，通过测定是否发生杂交反应来达到检测目的由于此探针是以细菌专有的特异性基因片断制备，故特异性很高。用DNA探针对培养所得的伤寒杆菌进行检测敏感性需标本中达1000个细菌才能检出。DNA Probe的特异性高而敏感性低，一般用于菌种鉴定及分离　　 2.聚合酶链反应（PCR） PCR方法是80年代中后期发展起来的一种分子生物学方法它能在数小时内在体外将目标基因或DNA片段扩增到数百万倍，检出率较DNA探针高100～10000倍，国外Jae HS等用PCR方法扩增伤寒的鞭毛抗原编码基因敏感度能检出10个伤寒菌，特异性为100%，PCR方法因其高度敏感易出现产物污染，所以控制PCR方法的假阳性及假阴性，是提高准确度的关键

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