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麻风神经病理性疼痛 陈树民 山东省皮肤病性病防治研究所 Company Logo

麻风是遗传基础上由麻风分支杆菌引起的一种慢性疾病 背 景 麻风是遗传基础上由麻风分支杆菌引起的一种慢性疾病 皮损 周围神经损害 Company Logo

麻风神经损害 不同的麻风类型可导致不同病理和临床神经损害； 结核样型麻风：神经外膜纤维化，神经内膜被上皮样肉芽肿取代，从而使神经纤维受困于肉芽肿内，造成神经功能损害，受累神经数目较少； 瘤型麻风：麻风菌被雪旺氏细胞吞噬，繁殖，泡沫化变性，神经纤维轴突脱髓鞘，受损和破坏，最后导致透明样变。损害主要发生于皮神经分支和温度较低的神经。早期为斑片状，后为套袜状。 Company Logo

麻风神经损害 界限类麻风 既有瘤型麻风中麻风菌的繁殖，又有结核样麻风的肉芽肿反应，导致较为广泛的神经损害。逆向麻风反应可导致急性神经炎，上皮样肉芽肿的水肿压迫残留的雪旺细胞，造成急性功能丧失。 Company Logo

麻风神经痛 慢性神经痛：随疼痛由神经源性向神经病理性(Neuropathic pain)转化，疼痛趋向于慢性和不可逆性。 急性神经痛（acute nerve pain) 起病急，常伴有麻风反应，短期内可发生神经功能损害，常常为可逆性，称为神经源性疼痛(Neurogenic pain)； 慢性神经痛：随疼痛由神经源性向神经病理性(Neuropathic pain)转化，疼痛趋向于慢性和不可逆性。 Company Logo

神经病理性疼痛的概念 慢性疼痛是指急性损伤后的持续性疼痛；可分为3种：反映性疼痛、神经病理性疼痛和原因不明的疼痛。 反映性疼痛(Nociceptive pain):皮肤、筋膜和器官神经感受器激活所造成的疼痛。这种疼痛是对潜在或组织损伤的反应，对有害刺激起保护作用。 神经病理性疼痛(Neuropathic pain): 由周围或中枢神经系统原发损害或功能异常所致的疼痛，是永久性的和不可逆的。 中枢性：中风、脊髓损伤等 周围性：疼痛性多发性神经病、周围神经损伤 混合性：带状疱疹后神经痛 Company Logo

麻风神经病理性疼痛研究报告 Hietaharju等2000年报告印度16例MB麻风患者有中度到重度神经病理性疼痛：10例为套袜状分布,2例沿某神经走向； Stump等2002年报告巴西303例病人，174（57%）患者有神经病理性疼痛,47例（27%）为手套状分布，另47例（27%）为袜状分布，尺神经分布区101例（58%），胫后神经48例（28%）； Stump等2004年报告巴西358名麻风患者，201人(56%)既往（148）或调查时（53）有神经病理性疼痛，受累神经：尺神经（59%），胫神经（30%），腓神经（19%），正中神经（4.5%），绕神经（2%），三叉神经（1.5%)；手套状分布（22.4%),袜状分布(25%)； Sanderson等2008年报告埃及随访96名疗后患者，28名患者（29%）有神经病理性疼痛，绝大多数患者有神经损害，但6名患者无神经损害 Company Logo

疼痛性质:烧灼感，叮咬感，刺痛感，刀割感和电击感等； 临床检查多数病人有神经粗大和压疼； 重度疼痛患者可影响患者的日常生活和睡眠。 疼痛可呈持续性，复发性； 疼痛性质:烧灼感，叮咬感，刺痛感，刀割感和电击感等； 临床检查多数病人有神经粗大和压疼； 重度疼痛患者可影响患者的日常生活和睡眠。 Company Logo

麻风神经病理性疼痛的机理 尚不完全清楚 存在小纤维感觉神经病(small-fiber sensory neuropathy)。 神经内存在麻风菌蛋白和脂质抗原，使炎症性反应持续存在。 Company Logo

麻风神经病理性疼痛的诊断 1、排除非麻风性原因：糖尿病，带状疱疹，中毒等； 2、非急性麻风反应； 3、疼痛为慢性经过，持续性或复发性； 4、临床检查：疼痛和感觉异常与受累神经支配分布区相一致。 5、疼痛发生在有效化疗后。 Company Logo

麻风神经病理性疼痛的治疗 皮质类固醇激素治疗无效！ 非甾体抗炎药治疗无效！ Company Logo

麻风神经病理性疼痛的治疗 轻度者不需治疗，向患者说明疼痛的原因和必要的解释； 三环类抗抑郁药和抗惊厥药：甲替林较阿米替林的耐受性更好；该类药物的起始剂量较低，10-25mg晚上服用。应用3-7天后剂量增加10-25mg，直到达到足够缓解疼痛的剂量，该类药物的最大忍受剂量为150mg/d。为了避免药物的镇静作用，应当在晚间尽早服用。 Company Logo

麻风神经病理性疼痛的治疗 卡马西平:可用于治疗刀割样慢性神经病理性疼痛，如三叉神经痛.即起始剂量为100mg，临睡前服用，治疗3-5天后增加100mg。治疗神经病理性疼痛的维持剂量为400-600mg/d，缓效制剂可分两次服用，常规制剂分三次服用。 加巴喷丁:剂量是900-3600mg/d，分三次服用。起始剂量为300mg，临睡前服用。可在1-3天内增加300mg。达到目标剂量数天后评价治疗效果。疲乏、眩晕及水肿是其最常见的副作用。 Company Logo

麻风神经病理性疼痛的治疗 拉莫三嗪:已证实，拉莫三嗪治疗中枢及外周神经病理性疼痛都有效。为预防皮损，应当缓慢增加剂量。没有必要进行试验室监测，其中枢神经系统副作用的发生率低于传统的抗癫痫类药物。由于其滴定速度较慢，拉莫三嗪的使用应当局限于治疗方便且症状改善不明显的病例。 鸦片类制剂:曲马多属于弱效鸦片类制剂，其成瘾性较小，耐受性较强效类鸦片制剂好。 Company Logo

今后研究方向 需要开展多中心性的流行病学研究，明确麻风病人神经病理性疼痛的患病率、研究中应当包括不同型别的麻风病人，以确定各型别病人之间的发病率是否有差别。 对疼痛的强度、及疼痛对患者情绪及生活质量的影响进行评价。 进一步明确伴有NP及不伴有NP麻风病人的神经病理学方面的特征。 治疗方法效果评价。 Company Logo

麻风神经病理性疼痛流行病学调查 Company Logo

麻风患者神经病理性疼痛的流行情况? 临床特点? 神经病理性疼痛相关的危险因素? 对患者生活质量的影响？ 研究目的 Company Logo

问卷设计 采用面对面访谈 根据神经病理性疼痛症状问卷（Neuropathic Pain Symptom Inventory）设计问卷 疼痛强度采用11点Likert量表（0到10，0表示无疼痛，10表示最严重的疼痛）和口述分类表 （轻度、中度、重度）方法评价 2. Bouhassira D, Attal N, Fermanian J, et al. Development and validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory. Pain, 2004; 108(3): 248-57. 3. Cruccu G, Anand P, Attal N, et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment. Eur J Neurol, 2004; 11: 153-162. Company Logo

山东省济南、安丘、诸城、滕州及江苏泰州住麻风村的275名麻风愈后者 调查对象： 山东省济南、安丘、诸城、滕州及江苏泰州住麻风村的275名麻风愈后者 Company Logo

调查患者的人口统计学资料 变量 男（n= 219， 79.6%） 女（n= 56， 20.4%） 合计（n= 275） P 型别 MB 112（51.1%） 36（64.3%） 148（53.8%） 0.078 PB 107（48.9%） 20（35.7%） 127（46.2%） 平均年龄 68.90 69.62 69.05 0.540 Ⅱ级畸残 有 208（95.0%） 51（91.1%） 259（94.2%） 0.265 无 11（5.0%） 5 （8.9%） 16 （5.8%） Company Logo

神经病理性疼痛的患病率 在275名调查麻风患者中，126人发生过神经病理性疼痛，累计发生率为45.8% 性别、型别间无统计学差异 其中麻风病治愈前发生疼痛者80人，愈后者46人，分别占调查人数的29.1%和16.7% 调查时仍有疼痛者9人（9/126，7.1%） Company Logo

疼痛性质 刀割样3人，2.4% 刺痛性69人，54.8% 紧缩性11人，8.7% 电击感12人，9.5% 烧灼性31人，24.6% Company Logo

神经病理性疼痛者临床特征 神经病理性疼痛患者临床特征的性别、型别间差异 Company Logo 变量 男 女 p MB PB 疼痛性质 刺痛样 53（52.5%） 16（64.0%） 0.300 32(46.4%) 37(64.9%) 0.037 烧灼性 27（26.7%） 4（16.0%） 0.265 15(21.7%) 16(28.2%) 0.411 电击性 8 （7.9%） 0.218 10(14.5%) 2 （3.5%） 紧缩性 10（9.9%） 1（4.0%） 0.349 1（1.7%) 0.012 刀割样 3（3.0%） 0.383 2 (2.9%) 1(1.7%) 0.675 平均疼痛强度 7.91 6.88 0.024 7.81 7.57 0.513 平均疼痛时间 36.65 33.36 0.785 34.75 37.5 0.776 疼痛发作类型 持续性发作 48（47.5%） 13（52.0%） 0.689 39(56.5%) 22(38.6%) 0.045 阵发性发作 12（48.0%） 30(43.5%) 35(61.4%) Company Logo

神经病理性疼痛者临床特征 发作类型 持续性发作 61人（61/126，48.4%） 阵发性发作 65人（65/126,51.6%） 阵发性发作次数≥5次 30人（30/65,46.2%） 阵发性发作次数＜5次 35人（35/65,53.8%） 疼痛强度 轻度 7人（7/126,5.6%） 中度 49人（49/126,38.9%） 重度 70人（70/126,55.5%） Company Logo

神经病理性疼痛者临床特征 受累神经 尺神经 100名（79.4%） 胫后神经 53人（42.1%） 腓总神经 41人（32.5%） 正中神经 25人（19.8%） 在126名患者中有6人（6/126，4.8%）诉有异常性疼痛（allodynia） Company Logo

神经病理性疼痛者临床特征-生活质量影响 生活影响 轻度 13人（13/126，10.3%） 中重度 96人（96/126，76.2%） 工作影响 18人（18/126，14.3%） 103人（103/126，81.7%） 睡眠影响 106人（106/126，84.1%） Company Logo

神经病理性疼痛者临床特征-治疗情况 *所用药物与治疗效果无统计学差异 是否治疗 是 96人（96/126，76.2%） 否 30人（30/126，23.8%） 治疗效果 治愈 11人（11/96，11.5%） 有效 78人（78/96，81.2%） 无效 7人（7/92，7.3%） 治疗药物及有效和治愈人数 止痛药 63人（63/96，65.6%） 有效和治愈人数 57人（57/63,90.5%） 糖皮质激素 5人（5/96，5.2%） 5人（100%） 止痛药+糖皮质激素 28人（28/96，29.2%） 27人（27/28,96.4%） *所用药物与治疗效果无统计学差异 Company Logo

神经病理性疼痛的危险因素 变量 疼痛患者 无疼痛患者 RR值 95%CI 所有患者 126 149 性别 男 101（80.2%） 118（79.2%） 1 女 25（19.8%） 31（20.8%） 0.957 0.522-1.754 诊断年龄 ≥40 3（2.4%） 6（4.0%） 20～39 70（55.5%） 80（53.7%） 1.801 0.395-8.219 0～19 53（42.1%） 63（42.3%） 1.746 0.398-7.647 型别 PB 69（54.8%） 79（53.0%） MB 57（45.2%） 70（47.0%） 1.084 0.660-1.781 Company Logo

神经病理性疼痛的危险因素 变量 疼痛患者 无疼痛患者 RR值 95%CI 延迟诊断 ＜2年 61（48.4%） 77（51.7%） 1 2～4年 28（22.2%） 29（19.5%） 0.892 0.487-1.632 ＞4年 37（29.4%） 43（28.8%） 1.114 0.546-2.272 复发情况 无 111（86.5%） 130（85.4%） 有 15（13.5%） 19（14.6%） 0.948 0.445-2.021 Ⅰ型反应 120（95.2%） 142（95.3%） 6（4.8%） 7（4.7%） 1.171 0.376-3.643 Ⅱ型反应 105（83.3%） 137（91.3%） 21（16.7%） 12（8.7%） 2.429 1.111-5.311 Company Logo

讨 论 本调查275名愈后病人中126名（45.8%）患者正在或曾经患有神经病理性疼痛，低于巴西（56%），高于埃及（29%）的报告。表明麻风神经病理性疼痛并非少见。 Company Logo

讨 论 神经病理性疼痛对患者的生活质量有重要影响，本研究126名有神经病理性疼痛患者中，对睡眠有中、重度影响者有106人（84.1%），对生活有中、重度影响者96人（76%）。 与既往报告不同的是本组多数病人对止痛药和激素治疗有效，原因有待进一步研究。 Company Logo

讨 论 本研究发现Ⅱ型反应为唯一的神经病理性疼痛的危险因素，而在埃塞俄比亚麻风病人神经病理性疼痛的研究中，危险因素则是调查时有无神经功能损害。 本研究为回顾性调查，且126名有神经病理性疼痛患者均有可见性畸残，因而无法对神经疼痛与畸残的关系进行分析。 Company Logo

讨 论 今后应在不同麻风患者群体中进行神经病理性疼痛患病情况的调查，分析相关危险因素和进行不同治疗药物效果研究。 Company Logo

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