淋 证 三峡大学医学院 中医内科 陈良金

淋证是中医内科肾系病证中最常见的疾病之一。本病最早记载见于《内经》，尽管目前抗生素应用广泛，但中医在该病辨证论治积累了丰富的经验，对于部分疑难病例取得较为满意的疗效。 　　

概述 概 念 淋证是因肾虚，膀胱湿热，气化失司，水道不利而所致。临床以小便频数短涩，滴沥刺痛，淋沥不尽，小腹拘急，痛引腰腹为主症的病证。

历代医家认识（1） 症状 分 类 《金匮要略·消渴小便利淋病脉证》 《中藏经》——热、冷、气、劳、膏、砂、虚、实八种 “淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。” 《金匮要略·消渴小便利淋病脉证》 《中藏经》——热、冷、气、劳、膏、砂、虚、实八种 《诸病源侯论》——石、劳、气、血、膏、寒、热七种 《千金要方》——热、石、气、膏、劳淋五种 故本节分为——气、血、热、膏、石、劳淋六种 分 类

历代医家认识（2） 病因病机 与热有关：《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》云：“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”。 与全身性疾病有关：《中藏经·论诸淋及小便不利》：“诸淋者，冒热饮酒，过醉入房，渴散精神，劳伤血气。” 肾虚膀胱热：《诸病源候论·淋病诸候》“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。” 病因病机

历代医家认识（3） 转 归 “宿病淋，今得热而发者。” 《诸病源候论·淋病诸候》 本病有反复发作的特点

病因病机 膀胱湿热 脾肾亏虚 肝郁气滞 膀胱气化失司 水道不利 淋证

淋证 湿热蕴结膀胱气化失司 甘肥酒热 下阴不洁 劳心过度 血淋 恼怒伤肝 气火郁于膀胱 石淋 膏淋 气淋 脾失运化积湿生热 热淋 恼怒伤肝 气火郁于膀胱 溺热痛 脾失运化积湿生热 湿热蕴结膀胱气化失司 热博于肾流入于胞 热淋 淋证 热灼阴络 迫血妄行 秽浊之邪侵入下焦 血淋 湿热煎熬炼液成石 石淋 心火亢盛移于小肠 湿热阻络 膏淋 脂不循常道 肝郁气滞气郁化火 气淋

脾 肾 亏 虚 气淋 久淋不愈 脾虚 禀赋不足 年老久病 血淋 劳欲过度 中气下陷 湿热耗伤 正气不足 不能统血 体质虚弱脾肾不足 阴虚火旺 湿热耗伤 正气不足 中气下陷 脾 肾 亏 虚 久淋不愈 禀赋不足 年老久病 劳欲过度 脾虚 不能统血 体质虚弱脾肾不足 血淋 阴虚火旺 络损血溢 肾虚 肾气虚衰下元不固 劳倦伤脾纵欲伤肾 膏淋 遇劳即发 劳淋

*正虚易感外邪 病位：肾、膀胱，与肝脾有关 病理：主要是湿热蕴结下焦，膀胱气化不利；若病延日久，热郁伤阴，湿遏阳气，或阴伤及气可导致脾肾两虚，膀胱气化不利，则病证由实转虚，而见虚实夹杂。 病性：实证——湿热、气滞 虚证——脾肾不足 虚实夹杂 *久病，热伤阴，湿遏阳——正虚邪恋 *正虚易感外邪

病机转化： 虚实转化 虚 正气不足，实邪易客 实 实 湿热未尽，正气已伤 虚 各类型间转化 热淋 热伤血络 血淋 石淋 并发 血淋、热淋

总归： “肾虚，膀胱热”

诊 断 要 点 小便频急，淋沥涩痛，小腹拘急，腰部酸痛为各种 淋证的主症。 病久或反复发作后，常伴低热、腰痛、小腹坠胀、 疲劳等症。 多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、感受外邪 而诱发。 结合有关检查，如尿常规、尿细菌培养、X线腹部 摄片、肾盂造影、B超、膀胱镜等以明确诊断。

病证鉴别 淋证与癃闭 鉴别点 癃闭 淋证 疼痛 无尿路涩痛 有尿路涩痛 24h尿量 每日尿量低于正常，甚则无尿 24h尿量正常

辩 证 要 点 辨明淋证类别 审察证候虚实 注意标本缓急

各种淋证特殊表现： 热淋：尿时灼热刺痛。多起病急，伴寒热等证 血淋：溺血而痛 气淋：少腹胀满较明显，小便艰涩疼痛， 尿后余沥不尽。 石淋：小便排出砂石为主症，尿时中断， 尿线变细，或伴肾绞痛征。 劳淋：病程长，小便淋沥不已，遇劳即发。 膏淋：小便如米泔水或滑腻如脂膏。

辨证候虚实 实：起病急，有湿、热、砂石、气滞等实邪 虚：病程长，有脾、肾、气血、阴阳等的不足 辨标本缓急 本——正气、病因、旧病 标——邪气、症候、新病

治疗原则 实则清利 虚则补益 热伤血络 砂石结聚 膀胱湿热 清热利湿 凉血止血 通淋排石 脾虚为主 肾虚为主 健脾益气 补虚益肾 气滞不利 利气疏导

热淋 主证：小便频数短涩， 灼热刺痛，溺色黄 赤，少腹拘急胀痛 兼证: 或有寒热，口苦， 　　呕恶，或有腰痛 　　　　拒按, 或有大便秘结 舌脉: 舌质红, 苔黄腻脉濡数

治 法：清热利湿通淋。 方 药：八正散加减。本方有清热解毒， 利湿通淋功能，适用于湿热熏蒸下 焦之热淋。

现代药理研究 扁蓄、瞿麦常相须为用，萹蓄煎剂利尿作用显著，扁蓄内含扁蓄甙、蒽醌类鞣酸、钾盐，利尿显著，连续给药也不会产生耐药性，用量宜大。 滑石利下窍的特殊作用为他药所不及。 石韦含皂甙、蒽酚类、黄酮类、鞣质等，其煎剂对金葡菌、变形杆菌、大肠杆菌有不同程度抑制作用。 方中的关木通因属马兜铃科植物，具有肾脏损害，当以川木通代替。

用药加减 伴寒热、口苦、呕恶者，可加黄芩、 柴胡以和解少阳,或合用小柴胡汤 大便秘结、腹胀者，可重用生大黄、 枳实以通腑泄热 阳明热盛，加知母、石膏清气分之热 尿细菌培养阳性, 加土茯苓、 败酱草、连翘、马齿苋 小腹坠胀加青皮、川楝、乌药

处方举例 扁蓄30g 瞿麦30g 冬葵子15g 白茅根20g 滑石12g 石韦30g 车前子18g 淡竹叶6g 三付水煎服每日一剂

热淋生活调理 注意个人卫生 饮 水 饮食

石淋-主证 尿 中 夹 砂 石 舌红苔薄黄脉弦或数 排尿中断 实证 突发腰腹绞痛 尿中带血 虚证 面色少华, 精神萎顿，少气乏力， 舌淡边有齿印，脉细而弱； 虚证 或腰腹隐痛，手足心热， 舌红少 苔，脉细带数

常 用 药：瞿麦、萹蓄、通草、滑石清热利湿； 治法 方药 治 法：清热利湿，排石通淋 代 表 方： 石苇散加减 本方清热利湿，排石通 淋， 适用于各种石淋。 常 用 药：瞿麦、萹蓄、通草、滑石清热利湿； 金钱草、海金砂、鸡内金、石苇排石化石； 穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝活血软坚； 青皮、乌药、沉香理气导滞。

现代药理研究 本方大部分是利水通淋药物，清热作用不及八正散，故只用于石淋。 方中金钱草含有甾醇、黄酮类、氨基酸、鞣质、挥发油、胆碱、钾盐等，有利尿、排石、化石、利胆作用。 现代药学研究证实金钱草、海金砂、车前子对输尿管上段腔内压力增高，增加输尿管蠕动频率，同时可使尿量增加以利排石。 但久服或过量，或头晕心悸（利尿排钾），当用芡实、金樱子等补肾药。

用药加减 腰腹绞痛者，加芍药、甘草缓急止痛 尿中带血，可加小蓟草、生地黄、藕节以凉血止血，去山甲、王不留行 小腹胀痛加木香、乌药行气通淋 伴有瘀滞，舌质紫者，加桃仁、红花、炮山甲、皂角刺，加强破气活血，化瘀散结作用

用药加减 石淋日久，神疲乏力，少腹坠胀者，为虚实夹杂，补中益气汤加金钱草、海金砂、冬葵子益气通淋 腰膝酸软，腰部隐痛者，加杜仲、续断、补骨脂补肾益气 形寒肢冷，夜尿清长，加巴戟天、肉桂以温肾化气 肾阴亏虚者，配生熟地黄、麦冬、鳖甲滋养肾阴 绞痛缓解无自觉症状，可常用金钱草煎汤代茶 结石过大阻塞尿路，肾盂严重积水者，宜手术治疗

萹蓄、瞿麦和萆薢如何区别 以上三药,其功效及临床应用同中有异,各有所长 萹蓄以清热利湿,利水通淋见长; 瞿麦可导湿热下行,兼入血分,以清热利湿,活血通络功著; 萆薢解阳明湿邪,又能固下焦水脏,分清泌浊,为治疗小便浑浊要药。

石淋生活调理 加强运动 饮 水 饮食

血 淋 主 证 小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有 血块，疼痛满急加剧，或见心烦， 舌尖红，苔黄，脉滑数。 证机概要 治 法 血 淋 主 证 小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有 血块，疼痛满急加剧，或见心烦， 舌尖红，苔黄，脉滑数。 证机概要 湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行。 治 法 清热通淋，凉血止血。 代 表 方 小蓟饮子加减。

用药加减 若有瘀血征象，加三七、牛膝、桃仁以化瘀止血； 若出血不止，可加三七粉、琥珀粉以化瘀止血； 若久病肾阴不足，虚火扰动阴血，症见尿色淡红，尿痛涩滞不显著，腰膝酸软，神疲乏力者，宜滋阴清热，补虚止血，用知柏地黄丸加减； 若久病脾虚气不摄血，症见神疲乏力，面色少华者，用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气养血通淋。 若肾阴亏耗严重者，加熟地、麦冬、鳖甲、旱莲草滋养肾阴；

气 淋 主 证 郁怒之后，小便涩滞，淋沥不尽， 少腹胀满疼痛，苔薄白，脉弦。 证机概要 气机郁结，膀胱气化不利。 治 法 气 淋 主 证 郁怒之后，小便涩滞，淋沥不尽， 少腹胀满疼痛，苔薄白，脉弦。 证机概要 气机郁结，膀胱气化不利。 治 法 理气疏导，通淋利尿。 代 表 方 沉香散加减。

用药加减 小便涩滞，常有余沥不尽加扁蓄、瞿麦、车前子以 加强利尿通淋之功 若少腹胀满，上及于胁者，加川楝子、小茴香广郁 金以疏肝理气 若兼有瘀滞者，加红花、赤芍、益母草活血化瘀行水 若证属中气不足，气虚下陷者予以补中益气汤

膏 淋 证治分类 主 证 证机概要 治 法 代 表 方 小便浑浊如米泔水，上有浮油如脂，置 之沉淀，或伴有絮状凝块物，或混有血 膏 淋 主 证 小便浑浊如米泔水，上有浮油如脂，置 之沉淀，或伴有絮状凝块物，或混有血 液、血块，尿道热涩疼痛，尿时阻塞不 畅，口干，苔腻，舌质红，脉濡数。 证机概要 湿热下注，阻滞络脉，脂汁外溢。 治 法 清热利湿，分清泄浊。 代 表 方 程氏萆薢分清饮加减。

用药加减 小腹胀，尿涩不畅，加台乌药、青皮疏利肝气； 伴 有 血尿，加小 蓟、藕 节、白茅根凉血止血； 小便黄赤，热痛明显，加甘草梢、竹叶、通草清 心泻火； 兼肝火者，配龙胆草、山栀泻肝清火，导热下行； 病久湿热伤阴，加生地、麦冬、知母滋阴补肾。

用药加减 膏淋病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛不甚，形体日渐消瘦，头昏无力，腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细无力，此为脾肾两虚，气不固摄，用膏淋汤补脾益肾固涩。 偏于脾虚中气下陷者，配用补中益气汤。 偏于肾阴虚者，配用七味都气丸。 偏于肾阳虚者，用金匮肾气丸加减。 伴有血尿者加仙鹤草、阿胶补气摄血。 夹瘀者，加参三七、当归活血通络。

乳糜尿属中医学膏淋、尿浊范畴，其发生与湿热有关。 乳糜尿是一种反复难愈的疾病，多数由斑氏丝虫所致，罕见于结核与肿瘤。 某些单药对其有较好的疗效，如向日葵心配伍玉米须、棉花根皮、射干、鱼腥草等。

膏淋生活调理 饮食 休 息

劳 淋 小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已， 时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏 力，病程缠绵，舌淡，脉细弱。 主 证 证机概要 劳 淋 小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已， 时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏 力，病程缠绵，舌淡，脉细弱。 主 证 证机概要 湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权。 治 法 补脾益肾。 代 表 方 无比山药丸加减。

用 药 加 减 若中气下陷者，症见少腹坠胀，尿频涩滞，余沥 难尽，不耐劳累，面色晄白，少气懒言，舌淡，脉 细无力，可用补中益气汤加减。 若肾阴虚，舌红苔少，加生熟地黄、龟板滋养肾 阴；阴虚火旺，面红烦热，尿黄赤伴有灼热不适者， 可用知柏地黄丸滋阴降火；低热者，加青蒿、鳖甲 清虚热养肾阴； 肾阳虚，加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天等温补肾 阳。

预防与调护（1） 饮 水 运动 饮食

注意外阴清洁，妇女在月经期、妊娠期、产后更应注意外阴卫生，以免虚体受邪 尽量避免使用尿路器械，以防止外邪带入膀胱。 预防与调护（2） 注意外阴清洁，妇女在月经期、妊娠期、产后更应注意外阴卫生，以免虚体受邪 尽量避免使用尿路器械，以防止外邪带入膀胱。

预防与调护（3） 注意休息，调畅情志

临 证 备 要（1） 典型的肾绞痛是上尿路疾病所具有的特征性标志。一旦出现就表示患有泌尿系疾病。

临 证 备 要（2） 如患者出现排尿 热涩刺痛，伴发 热、腰痛者。需 查尿常规和尿细 菌培养。

课后总结 淋证是指小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现的病证。病因以膀胱湿热为主，病位在肾与膀胱，初期多邪实之证，久病由实转虚，也可出现虚实夹杂。淋证分为热淋、石淋、气淋、血淋、膏淋与劳淋六种。

课后总结 淋证初起湿热蕴结，以致膀胱气化失司属实—治宜清热利湿通淋，佐以行气，病久脾肾两亏，膀胱气化无权者属虚，治宜培补脾肾；虚实夹杂者，宜标本兼治；或参以止血、排石、泄浊。

淋证病例 男性，42岁，海南岛人，2008年9月7日入院 主诉：尿痛，尿频，血尿，剧烈腰腹疼痛二天。 现病史：前二天烈日下劳动，大量汗出后，小便量偏少，尿色黄赤，继而出现腰腹剧烈疼痛，放射至会阴部，伴呕吐，疼痛持续不解，并见尿色红赤如洗肉水，尿意频频，尿时刺痛，尿线变细，尿意难尽，口苦口干，烦躁，舌红苔黄厚粗糙，脉弦数。 体查：心肺未发现异常。腹软，脐左侧腹输尿管中段压痛，少腹轻度压痛。无浮肿。 理化检查：全程肉眼血尿。尿液镜检RBC++++，WBC++，蛋白+-。血常规：WBC1.2x10 ，中性粒细胞88%。B超：左肾轻度积液，左输尿管积液，左肾、输尿管多发性结石。 根据上述描述，请给出：本病诊断、辨证分型、辨证依据、治法及方药。

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