白血病 （ leukemia ）. 白血病概述急性白血病 概述 【定义】 白血病 (leukemia) 是造血系统的恶性克 隆性疾病。由于干细胞受损，其克隆的细 胞失去进一步分化成熟的能力，发育停滞 于原幼阶段。这类细胞称为白血病细胞。 白血病 (leukemia) 是造血系统的恶性克 隆性疾病。由于干细胞受损，其克隆的细.

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1 白血病 （ leukemia ）

2 白血病概述急性白血病

3 概述 【定义】 白血病 (leukemia) 是造血系统的恶性克 隆性疾病。由于干细胞受损，其克隆的细 胞失去进一步分化成熟的能力，发育停滞 于原幼阶段。这类细胞称为白血病细胞。 白血病 (leukemia) 是造血系统的恶性克 隆性疾病。由于干细胞受损，其克隆的细 胞失去进一步分化成熟的能力，发育停滞 于原幼阶段。这类细胞称为白血病细胞。

4 特点： 白血病细胞在骨髓和其它造血组 织中恶性增植，并浸润其它器官和 组织，正常造血受抑。 白血病细胞在骨髓和其它造血组 织中恶性增植，并浸润其它器官和 组织，正常造血受抑。 临床表现： 临床表现： 贫血、出血、染感、浸润。 贫血、出血、染感、浸润。

5 【分类】 根据成熟程度及自然病程 ㈠ 急性白血病 (Acute Leukemia AL) ㈠ 急性白血病 (Acute Leukemia AL) ㈡ 慢性白血病 (Chronic Leukemia CL) ㈡ 慢性白血病 (Chronic Leukemia CL)

6 急性白血病 急性淋巴细胞白血病 (acute lymphocytic leukemia ALL) 急性非淋巴细胞白血病 (acute non-lymphocytic leukemia ANLL) 或急性髓性白血病 (acute myelogenous leukemia AML)

7 慢性白血病 慢性淋巴细胞白血病 (chronic lymphocytic leukemia CLL) 慢性粒细胞白血病 (chronic granulocytic leukemia CGL) 或慢性髓性白血病 (chronic myelogenous leukemia CML) 其它 : 毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等。

8 【发病情况】  年发病率 2.76/10 万, 占癌总发病数的 5% 。  男多于女 (1.18 ∶ 1)  成人以 ANLL 多见，儿童以 ALL 多见。 CML 年龄中位数为 45 岁。  恶性肿瘤死亡率中，男性第 6 位，女性第 8 位， 儿童及 35 岁以下成人为第一位。

9 【病因和发病机制】 一、病毒： 已经证实, 成人 T 细胞白血病病毒 (Human T- cell Leukemia virus- Ⅰ HTLV- Ⅰ）是引起成人 T 细胞白血病（ ATL ）的主要原因。 证据： 1 、 ATL 的 T 细胞中分离出 HTLV- Ⅰ。 证据： 1 、 ATL 的 T 细胞中分离出 HTLV- Ⅰ。 2 、 ATL 患者血清检出 HTLV- Ⅰ抗体。 2 、 ATL 患者血清检出 HTLV- Ⅰ抗体。

10 二、电离辐射： 照射剂量与白血病发病率密切相关。 引起骨髓抑制、免疫缺陷、染色体断 裂和重组。

11 三、化学因素： 多为 ANLL ，常有白血病前期。 苯 乙双吗啉：染色体畸变 烷化剂 三、化学因素： 多为 ANLL ，常有白血病前期。 苯 乙双吗啉：染色体畸变 烷化剂

12 四、遗传因素： 家族性白血病； 单卵性孪生子发病率高于双卵； 某些遗传病发病率高于正常； 单卵性孪生子发病率高于双卵； 某些遗传病发病率高于正常； 染色体异常 t(9;22)—CML 染色体异常 t(9;22)—CML t(15;17)--APL t(15;17)--APL

13 五、其他血液病： MDS 、 CML 、真红、骨髓纤维化、 PNH 等最终可发展为 AL 。

14 急性白血病 (acute leukemia AL) AL 为骨髓中异常原始细（白血病 细胞）大量急剧增生并浸润各种器官、 组织，正常造血受抑制，导致贫血、 感染发热、出血和肝、脾、淋巴结肿 大等表现。 细胞）大量急剧增生并浸润各种器官、 组织，正常造血受抑制，导致贫血、 感染发热、出血和肝、脾、淋巴结肿 大等表现。

15 FAB 分型： 一、 FAB 分型： 根据形态学和细胞化学分型 根据形态学和细胞化学分型 【分型】 形态学、免疫学、细胞遗传学 (morphology immunology cytogenetics MIC ）分型

16 （一） 急性淋巴细胞白血病 ( 分三型 ) L1 ： 原始和幼淋巴细胞以小细胞 ( 直径 ≤ L1 ： 原始和幼淋巴细胞以小细胞 ( 直径 ≤ 12μm) 为主，儿童多见。 12μm) 为主，儿童多见。 L ２ : 原始和幼淋巴细胞以大细胞 ( 直径＞ L ２ : 原始和幼淋巴细胞以大细胞 ( 直径＞ 12μm) 为主，成人多见。 12μm) 为主，成人多见。 L3 ： 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主, 大小 较一致，细胞内有明显空泡。 L3 ： 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主, 大小 较一致，细胞内有明显空泡。

17 （二）急性非淋巴细胞白血病 ( 分七型 ) 1 、 急性粒细胞白血病未分化型 (M 1 ) ： 原粒细胞占骨髓非幼红细胞 (NEC) 原粒细胞占骨髓非幼红细胞 (NEC) 90% 以上。 90% 以上。 2 、 急性粒细胞白血病部分分化型 (M 2a ) ： 原粒细胞占骨髓 NEC 的 30% ～ 89% 。 原粒细胞占骨髓 NEC 的 30% ～ 89% 。

18 3 、急性早幼粒细胞白血病 (M 3 ) ： 以多颗粒 的早幼粒细胞为主，占骨髓 NEC 的 30% 以上。早幼粒 > 原粒。 以多颗粒 的早幼粒细胞为主，占骨髓 NEC 的 30% 以上。早幼粒 > 原粒。 4 、 急性粒－单核细胞白血病 (M 4 ) ： 原始细胞占骨髓 NEC 的 30% 以上， 原始细胞占骨髓 NEC 的 30% 以上， 各阶段粒细胞占 30% ～ 79% ， 各阶段粒细胞占 30% ～ 79% ， 各阶段单核细胞占＞ 20% 。 M 4 Eo ：异常嗜酸粒占骨髓 NEC 的 5% 以上。 各阶段单核细胞占＞ 20% 。 M 4 Eo ：异常嗜酸粒占骨髓 NEC 的 5% 以上。

19 5 、 急性单核细胞白血病 (M 5 ) ： 各阶段单核 细 胞占骨髓 NEC 的 ≥80% 。 各阶段单核 细 胞占骨髓 NEC 的 ≥80% 。 原单细胞占骨髓 NEC 的 ≥80% 为 M 5 a ， 原单细胞占骨髓 NEC 的 ≥80% 为 M 5 a ， ＜ 80% 为 M 5 b 。 ＜ 80% 为 M 5 b 。 6 、急性红白血病 (M 6 ) ： 原始细胞 占骨髓 NEC 的 ≥30% ，幼红细胞 原始细胞 占骨髓 NEC 的 ≥30% ，幼红细胞 ≥ 50% ，伴形态学异常。 ≥ 50% ，伴形态学异常。 7 、急性巨核细胞白血病 (M 7 ) ： 骨髓中原始巨核细胞 ≥30% 。 骨髓中原始巨核细胞 ≥30% 。

20 （ 三） AL 特殊类型： 急性髓性白血病未分化型 (M 0 ) ： 形态学无法分类，免疫分 型有髓系 标志。 标志。 急性粒细胞白血病 M 2 b 型（ M 2 b ）： 急性粒细胞白血病 M 2 b 型（ M 2 b ）： 骨髓中异常中性中幼粒细胞＞ 30% 。 骨髓中异常中性中幼粒细胞＞ 30% 。

21 二、免疫学分型 T 细胞： CD2 、 CD3 、 CD7 B 细胞： CD10 、 CD19 、 CD22 B 细胞： CD10 、 CD19 、 CD22 粒细胞： CD13 、 CD33 粒细胞： CD13 、 CD33 单核细胞： CD14 单核细胞： CD14 造血干 / 祖细胞 CD34 造血干 / 祖细胞 CD34 红细胞：抗血型糖蛋白 红细胞：抗血型糖蛋白 巨核细胞： CD41 、 CD42 、 CD61 巨核细胞： CD41 、 CD42 、 CD61

22 三、细胞遗传学分型 ANLL-M 2 b ： t(8;21)(q22;q22) ANLL-M 3 ： t(15;17)(q21;q12) ANLL-M 3 ： t(15;17)(q21;q12)

23 【临床表现】 一、贫血：乏力、苍白、头痛、耳鸣等。 二、发热： 白血病本身发热：肿瘤性发热。 继发感染发热：以 口腔、肛周、呼吸道、 泌尿系、 皮肤感染多见，严重时败血症，以 G （ - ） 杆菌败血症最常见。 继发感染发热：以 口腔、肛周、呼吸道、 泌尿系、 皮肤感染多见，严重时败血症，以 G （ - ） 杆菌败血症最常见。

24 三、出血 ： 皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄，牙 龈出血， 内脏出血 ：月经过多，眼底出血，消化 道出血，血尿。 颅内出血：最主要的并发症，也是 AL 死亡 的首要原因。 ANLL-M 3 为著。 DIC ： 尤以 M 3 常见。

25 四、浸润 ㈠ 淋巴结和肝脾肿大： 50%ALL 有淋巴结肿大； 50%ALL 有淋巴结肿大； 多数 T-ALL 有纵隔淋巴结肿大； 多数 T-ALL 有纵隔淋巴结肿大； ANLL-M 4 和 M 5 淋巴结肿大多见； ANLL-M 4 和 M 5 淋巴结肿大多见； 部分患者有肝脾肿大。 部分患者有肝脾肿大。

26 ㈡ 骨骼和关节： 胸骨下端压痛是最主要的临床体征。 胸骨下端压痛是最主要的临床体征。 关节及骨骼疼痛， 儿童多见。 关节及骨骼疼痛， 儿童多见。 绿色瘤（粒细胞肉瘤）见于急粒。 绿色瘤（粒细胞肉瘤）见于急粒。 ㈢ 口腔和皮肤： 齿龈肿胀 ，多见于 ANLL-M4 和 M5 。 齿龈肿胀 ，多见于 ANLL-M4 和 M5 。 可有皮肤浸润表现。 可有皮肤浸润表现。

27 是白血病髓外复发的根原。 ㈣髓外白血病： 是白血病髓外复发的根原。 1 、 中枢神经系统白血病 (CNS-L) ： 1 、 中枢神经系统白血病 (CNS-L) ： 脑膜浸润或脑实质局部浸润或颅神经 脑膜浸润或脑实质局部浸润或颅神经 直接浸润的表现， ALL 多见。 直接浸润的表现， ALL 多见。 2 、 睾丸白血病： 2 、 睾丸白血病： 白血病细胞浸润，单侧无痛性肿大，多 白血病细胞浸润，单侧无痛性肿大，多 见于 ALL 。 见于 ALL 。

28 一、血象： 白细胞增多，多在 1 — 5 万。 白细胞增多，多在 1 — 5 万。 高白细胞性白血病 WBC>100×10 9 /L 。 高白细胞性白血病 WBC>100×10 9 /L 。 白细胞不增多白血病 WBC<1.0X10 9 /L 。 白细胞不增多白血病 WBC<1.0X10 9 /L 。 血涂片可见原、幼细胞。 血涂片可见原、幼细胞。 不同程度贫血，血小板减少。 不同程度贫血，血小板减少。 【实验室和其它检查】

29 二、骨髓象 1 、 骨髓增生多呈活跃到极度活跃，少数增生低 下称为低增生性急性白血病。 下称为低增生性急性白血病。 2 、白血病性原始细胞占 NEC 的 30% 以上，中间 2 、白血病性原始细胞占 NEC 的 30% 以上，中间 阶段细胞缺如，成熟细胞减少呈裂孔现象。 阶段细胞缺如，成熟细胞减少呈裂孔现象。 3 、正常骨髓成分受抑制。 3 、正常骨髓成分受抑制。 4 、原始细胞形态异常 4 、原始细胞形态异常 5 、 ANLL 可见 Auer 小体。 5 、 ANLL 可见 Auer 小体。

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35 三、细胞化学染色

36 四、免疫学检查五、细胞遗传学检查： 部分患者有染色体异常。 部分患者有染色体异常。 M 3 t(15;17) 形成 PML/RARa 融合基因。 M 3 t(15;17) 形成 PML/RARa 融合基因。 M 2 t(8;21) 等。 M 2 t(8;21) 等。

37 六、其它： 骨髓细胞培养 尿酸 DIC 有关检查 DIC 有关检查 CNS-L 时脑脊液检查 CNS-L 时脑脊液检查

38 临床表现 血象 血象 骨髓象 ( 白血病性的原始细胞 ≥30% 是诊 骨髓象 ( 白血病性的原始细胞 ≥30% 是诊 断最主要的证据。 断最主要的证据。 细胞化学染色，免疫学和细胞遗传学检 细胞化学染色，免疫学和细胞遗传学检 查，协助 AL 的诊断和分型。 查，协助 AL 的诊断和分型。 【诊断 】

39 一、 MDS-RAEB 和 MDS-RAEB-T ： 骨髓原始细胞＜ 30 ％，活检见 ALIP 等。 骨髓原始细胞＜ 30 ％，活检见 ALIP 等。 二、 某些感染引起的白细胞异常：传单，病毒 二、 某些感染引起的白细胞异常：传单，病毒 感 染等，血中可出现异淋。 感 染等，血中可出现异淋。 三、粒细胞缺乏症、 AA 、 ITP 三、粒细胞缺乏症、 AA 、 ITP 四、巨幼细胞性贫血 四、巨幼细胞性贫血 【鉴别诊断】

40 一般治疗 纠正贫血：输红细胞，缓解白血病。 防治感染：无菌护理，注意口腔、肛门护理。 防治感染：无菌护理，注意口腔、肛门护理。 抗感染药，粒（单）细胞集落刺 抗感染药，粒（单）细胞集落刺 激因子 (GM-CSF 、 G-CSF) 。 激因子 (GM-CSF 、 G-CSF) 。 【治疗】

41 控制出血：输血小板，局部止血， DIC 治疗。 治疗。 防治高尿酸血症：高白多见，别嘌醇， 防治高尿酸血症：高白多见，别嘌醇， 水化，碱化尿液。 水化，碱化尿液。 其它： 病情教育，补充营养，电解 其它： 病情教育，补充营养，电解 质平衡。 质平衡。

42 二、化疗 化疗原则： 早期、联合、足量、间歇、 早期、联合、足量、间歇、 个体化、注意髓外白血病。 个体化、注意髓外白血病。

43 治疗两个阶段： 诱导缓解治疗 ( 诱导治疗 ) 诱导缓解治疗 ( 诱导治疗 ) 缓解后治疗 (3~5 年，可分为巩固强化 缓解后治疗 (3~5 年，可分为巩固强化 和维持治疗 ) 。 和维持治疗 ) 。

44 诱导治疗的目的 ： 尽快获得完全缓解 (CR ）。 尽快获得完全缓解 (CR ）。 CR 标准 : CR 标准 : 白血病症状、体征消失； 白血病症状、体征消失； 血常规达正常标准，分类无白血病细胞。 血常规达正常标准，分类无白血病细胞。 骨髓原 + 早（幼） <5% 。 骨髓原 + 早（幼） <5% 。 缓解后治疗的目的 ： 根除残留白血病细胞，预防复发，争取长期 根除残留白血病细胞，预防复发，争取长期 存活、长期 CR 、以至治愈。 存活、长期 CR 、以至治愈。

45 联合化疗药物组合条件 ： 作用细胞周期不同阶段 作用细胞周期不同阶段 药物有协同作用 药物有协同作用 毒性作用不重叠 毒性作用不重叠

46 ( 一 ) 、 ALL 化疗 1. 诱导治疗： VLDP 方案。 2. 巩固／早期强化治疗： 6 ～ 8 疗程，可用 原诱导方案、 EA 、 AA 、 MA 方案、中或大 剂量 MTX 、中或大剂量阿糖胞苷交替。 原诱导方案、 EA 、 AA 、 MA 方案、中或大 剂量 MTX 、中或大剂量阿糖胞苷交替。 3. 维持治疗： 3 ～ 5 年，多种方案交替使用。

47 ( 二 ) ANLL 化疗 1. 诱导治疗： DA 方案首选。 2. 巩固／早期强化治疗：可用原诱导方案、 HA 等方案、中或大剂量阿糖胞苷交替。 HA 等方案、中或大剂量阿糖胞苷交替。 3. 晚期强化治疗：诱导和强化方案交替， 约 2 年。 约 2 年。 4 、诱导分化治疗：全反式维甲酸可使 4 、诱导分化治疗：全反式维甲酸可使 ANLL-M 3 诱导缓解，应首选。缓解后宜 ANLL-M 3 诱导缓解，应首选。缓解后宜 与 DA 等方案交替。 与 DA 等方案交替。

48 6. 诱导凋亡治疗 :A S2 O 3, 复发 ANLL-M 3 可用。 7. 其它特殊类型 ANLL 的治疗 : 高白细胞性 ANLL( 白细胞单采或羟基脲 ) ，低增生性 ANLL 、继发性 ANLL 和有 MDS 病史的 ANLL ( 小剂量化疗 ) 。

49 三、髓外白血病防治 CNS-L 的防治：单独鞘内注射甲氨蝶呤 和 / 或阿糖胞苷预防 (1 ～ 3 年 ) ， CNS-L 治 和 / 或阿糖胞苷预防 (1 ～ 3 年 ) ， CNS-L 治 疗随全身化疗结束而停用，可联合头颅 照射。 照射。 睾丸白血病：放疗。

50 四、复发和难治 AL 的治疗 五、造血干细胞移植 骨髓移植，外周血干细胞移植，脐血干 细胞移植。 骨髓移植，外周血干细胞移植，脐血干 细胞移植。 【预后】 5 年 DFS 率为 30% 左右。

51 重点掌握内容 重点掌握内容 白血病分型 MIC 分型 白血病分型 MIC 分型 AL 临床表现、血象、髓象。 AL 临床表现、血象、髓象。 ANLL-M 3 特征 ANLL-M 3 特征 ALL 和 ANLL 首选化疗方案 ALL 和 ANLL 首选化疗方案 ANLL-M 3 治疗 ANLL-M 3 治疗

52 下次内容 慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征