类风湿性关节炎 324 诚意之作 有温度的PPT

组内成员 张慧敏 周迪 石磊 刘志慧

类风湿关节炎的概念： 类风湿性关节炎又称类风湿(RA)，是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。

特点：关节痛和肿胀反复发作逐渐导致关节破坏，强直和畸形

类风湿性关节炎功能活动分级： 1级：功能关节完整，一般活动无障碍。 2级：有关节不适或障碍，但尚能完成一般活动。 3级：功能活动明显受限，但大部分生活可自理。 4级：生活不能自理或卧床。

类风湿关节炎发病率高。各年龄段皆可能发病，我国类风湿关节炎发病率为0 类风湿关节炎发病率高。各年龄段皆可能发病，我国类风湿关节炎发病率为0.36%，发病高峰期在35~50岁，成人多发于中年女性,男女比例1:3。北方地区发病率高于南方

病理表现：小关节滑膜炎所致的关节肿痛，继而软骨破坏、关节间隙变窄，晚期因严重骨质破坏、吸收导致关节僵硬、畸形、功能障碍。

发病原因: 　　(一)1．免疫反应：大部分风湿性疾病，或由于感染产生的外源性抗原物质，或由于体内产生的内源性抗原物质，可以启动或加剧这种自身免疫反应，血清内可出现多种抗体。 2. 遗传背景：近年来的研究证明一些风湿性疾病，特别是结缔组织病，遗传及患者的易感性和疾病的表达密切相关，对疾病的早期或不典型病例及预后都有一定的意义；其中HLA（人类组织白细胞抗原）最为重要。

发病原因： 3. 感染因素：根据多年来的研究阐明，多种感染因子，微生物产生的抗原或超抗原，可以直接或间接激发或启动免疫反应。 4. 内分泌因子：研究证明，雌激素和孕激素的失调、与多种风湿病的发生有关。 5. 环境与物理因素：如紫外线可以诱发SLE 。 6. 其他：一些药品如普鲁卡因酰胺，一些口服避孕药可以诱发SLE和ANCA阳性小血管炎。绝经期妇女，RA发病率高

类风湿性关节的临床表现 : 1.关节疼痛与压痛 2.肿胀 3.晨僵 4.功能障碍

(1) 关节疼痛与压痛 可发生于全身任何滑膜关节，但以双手和双足小关节为主，如近侧指间关节、趾间关节、掌指关节和（或）跖趾关节。病变累及颞下颌关节时可出现咀嚼疼痛，严重时可导致张口困难。

(2) 关节肿胀 　　凡受累的关节均可出现肿胀，关节肿胀提示炎症较重。典型的表现为关节周围均匀性肿大，例如近端指间关节的梭形肿胀。关节肿胀在四肢小关节最易检查出来，而肩髋等大关节肿胀却不易发现。

(3) 晨僵 　95%以上的患者有关节晨僵。晨僵是指病变关节在夜间静止不动后，晨起时出现较长时间的受累关节僵硬和活动受限。晨僵常是关节受累的第一个症状，且持续至少一小时以上，大多出现在关节疼痛之前，病情严重时全身关节均可出现僵硬感。起床后经活动或温暖后晨僵症状可减轻或消失。晨僵常伴有肢端或指(趾)发冷和麻木感。

受累关节呈红、肿、热、痛等炎症表现，呈对称性、多发性，手→腕→膝→踝→肘→指依次受累。 体征： 受累关节呈红、肿、热、痛等炎症表现，呈对称性、多发性，手→腕→膝→踝→肘→指依次受累。

畸形分类： 鹅型畸形 扣眼畸形 鳍形手

关节外表现： 早期全身表现：低热、倦怠、乏力、肌肉酸痛、消瘦、贫血 类风湿结节：多见于类风湿高度活动，血沉持续增快和类风湿因子阳性 关节附近肌肉萎缩及肌无力 类风湿性血管炎：常累及中小动脉及静脉 其他病症：累及眼睛、呼吸系统、皮肤、肾脏、神经系统等

诊断标准： 1.晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≥6周） 2.3个或3个区域以上关节部位的关节炎医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起) (病程≥6周)

3.手关节炎 腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀 (病程≥6周) 4.对称性关节炎 两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称) (病程≥6周)

5.类风湿结节 医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节 6.类风湿因子阳性 任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5%

7.放射学改变 在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙 　　以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎

鉴别诊断 1，AS 多见于青少年男性患者，以骶髂关节，腰椎病变为主，X线片示骶髂关节 炎，晚期腰椎呈竹节样变，HLA-B27阳性而RF阴性。 2,风湿性关节炎 发病年龄以5~15岁多见，发病前常有链球菌感染史，游走性大关节炎，心脏常受累，血清ASO阳性，RF阴性，治疗后关节炎可完全治愈而不留畸形。

治疗 RA不能被根治，治疗原则以达到临床缓解为主要目的。如果未达标，应没1~3个月调整治疗方案使其达标。对于已经达到疾病低活动度或临床缓解的患者，可以没3~6个月评估一次。 一般治疗：急性期休息，关节制动，恢复期关节功能锻炼。理疗和康复治疗。 药物治疗：NSAIDSs 糖皮质激素 DMARDs

康复评定： 4.步态评定：减痛步态，患肢支撑相缩短，重心迅速从患腿移向健腿。具体有髋关节活动受限步态，膝关节活动受限步态及马蹄足畸形步态 1.肌力：MMT，握力计法、捏力计法、拉力计法、血压计法 2.ROM：关节量角法（手腕部各小关节活动度）疼痛：口述分级评分法（VRS）、视觉模拟评分法（VAS） 3.ADL：Barthel指数,Katz指数，美国风湿病学会（ACR）相关标准 4.步态评定：减痛步态，患肢支撑相缩短，重心迅速从患腿移向健腿。具体有髋关节活动受限步态，膝关节活动受限步态及马蹄足畸形步态

原则： 控制疾病病情不发展 休息与运动想结合，缺一不可 缓解疼痛、控制炎症 维持或改善肌力、耐力和活动度 防止和纠正关节畸形，提高正货自理能力

运动治疗： 维持关节活动度训练: 牵张训练、被动运动、主动和主动助力活动 肌力训练: 等长训练、等张训练（低重量、低强度） 耐力训练

主要治疗目的： 镇痛、缓解痉挛、增加组织伸展性、改善血液循环 热疗法：温水疗法、泥疗、砂浴、蒸汽浴、蜡疗、红外线疗法 电疗法：低频电疗、超短波疗法、微波、高频电疗

外科手术： 滑膜切除术 软组织松解术 截骨术 关节置换术

注意事项： *日常活动中尽可能减少病 变关节所受的应力和外力 *避免出现不良姿势 *坚持必要的活动 *注意保护体能 *注意保暖

合理锻炼 1．颈部运动：放松颈部，头各上下运动；慢慢向左右转动；头向两侧屈，耳朵尽量贴向肩部。 2．肩部运动：向前后、左右、上下各方向活动肩关节，做圆形运动；双手握在一起放在头后，双肘尽量向后拉。 3．手腕运动；手腕上下、左右活动。 4、手指运动：手指分开、并拢、手指屈曲、伸直；拇指与其他手指一个一个地对指。 5．下肢运动：分别活动髋关节、膝关节、踝关节、脚趾关节，方法与上类似。

如何进行日常生活活动训练？ 病人的日常生活活动训练的目的，是为了使病残者无论在家庭或社会都不错能够不依赖他人而独立生活。日常生活活动包括起床、穿脱衣服、清洁卫生、饮食、上厕所、上下楼梯或乘坐轮椅、收拾床铺、开关电灯、平地步行等等，这些动作的完成是维持独立生活不可缺少的。当病人经过努力能完成这些动作时，在心理上就可以建立起独立生活的信念，从而对康复治疗充满信心，最后取得治疗的成功。

注意事项： *日常活动中尽可能减少病 变关节所受的应力和外力 *避免出现不良姿势 *坚持必要的活动 *注意保护体能 *注意保暖