狂犬病暴露与处置 几个问题剖析 张文生

狂犬病暴露分级 暴露伤口处理 疫苗接种

狂犬病暴露分级

一、狂犬病暴露分级 狂犬病病毒是严格的嗜神经性病毒，对其他细胞和组织不敏感，在横纹肌细胞内仅能极少量缓慢繁殖 狂犬病病毒一般不侵入血液，不能形成病毒血症 狂犬病病毒对热、紫外线、日光、干燥的抵抗力弱

狂犬病毒能否入侵神经是判断风险的基本依据，决定暴露级别 一、狂犬病暴露分级 表皮层包括角质层、透明层、颗粒层、棘细胞层和基底细胞层，无神经、血管和肌细胞 真皮层分为乳头层、乳头下层和网状层，有神经、肌肉、毛细血管、淋巴管，及皮肤附属器 皮下组织又称皮下脂肪组织，含有丰富的神经、血管、淋巴管 粘膜与皮肤结构不同，有丰富的感觉神经末梢 狂犬病毒能否入侵神经是判断风险的基本依据，决定暴露级别

一、狂犬病暴露分级 暴露分级标准 Ⅰ级暴露：接触或喂养动物，完好的皮肤被舔 Ⅱ级暴露：裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤或擦伤 Ⅲ级暴露：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，破损皮肤被舔，开放性伤口或粘膜被污染 ——狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版） 以感染病毒的可能性作为分级依据，较为严格，确保万无一失

贯穿伤：伤及表皮和真皮，表现为疼痛和出血 撕裂伤：不规则的开放性伤口，皮下组织暴露 一、狂犬病暴露分级 Ⅱ级暴露 — 裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤或擦伤 有划痕或齿印 有感觉，酒精擦拭有刺痛（1小时内） 有疼痛感，有血痕，未出血 Ⅲ级暴露判断 — 单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，破损皮肤被舔， 开放性伤口或粘膜被污染 自然渗血或流血 粘膜或伤口接触动物唾液 开放性伤口 贯穿伤：伤及表皮和真皮，表现为疼痛和出血 撕裂伤：不规则的开放性伤口，皮下组织暴露

一、狂犬病暴露分级 仍无法明确二级和三级暴露时，可参考致伤动物状态和致伤部位 几个问题 动物类型：流浪犬猫、家养犬猫 动物状态：狂躁型犬猫、淡漠型犬猫、正常犬猫 致伤部位：头面颈部、上肢、下肢、躯干 几个问题 未裸露的皮肤被轻咬，但有痕迹，属于几级？ 有划痕的皮肤被舔，属于几级？ 怎样理解粘膜被污染？

暴露伤口处理

二、暴露伤口处理 狂犬病病毒可从带有病毒动物的唾液侵入伤口，缓慢繁殖4-6天后侵入周围神经 狂犬病病毒易被强酸、强碱、甲醛、乙酸、乙醚、乙醇、碘制剂、肥皂水及其他表面活性剂灭活 市售的狂犬病毒消毒液尽管多含有苯扎溴按（新洁尔灭）、葡萄糖酸氯己定（洗必泰）等表面活性剂及杀菌抗菌剂，但绝不能替代充分的伤口冲洗

二、暴露伤口处理 ——狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版） 伤口冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。 消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。 ——狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）

二、暴露伤口处理 以下几种情况冲洗和消毒方法必须相同吗？ Ⅱ级暴露伤口 粘膜暴露 贯穿性伤口 撕裂性伤口

二、暴露伤口处理 几个需要注意的问题 肥皂水、碘制剂、酒精的使用 预防伤口感染，清创、缝合、引流、包扎注意事项 注意血管、神经、肌腱断裂，以及五官、会阴损伤，建议先到专科医院处理，附处理建议

二、暴露伤口处理 被动免疫制剂 鸡胚细胞疫苗和Vero细胞疫苗同样安全有效，初次免疫后产生的免疫记忆可持续存在 ——世界卫生组织关于狂犬病疫苗的意见书 按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂 注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射 ——狂犬病暴露预防处置工作规范 （2009年版）

二、暴露伤口处理 使用被动免疫制剂须注意 彻底冲洗和消毒伤口后使用 严格按体重计算使用剂量 远离疫苗注射部位 禁止注入血管 避免注射过浅

疫苗接种

无论动物是否接种了疫苗，人暴露后均应接种 三、疫苗接种 目前国产犬用疫苗均为减毒活疫苗，存在引起动物狂犬病的潜在危险 ——兽用狂犬疫苗研究进展 尽管我国加强了对兽用疫苗的管理，但是现在的产品，包括免疫原性、安全性、质量可控性等方面仍然存在许多问题 ——关于国内兽用狂犬病疫苗市场的调研研究 无论动物是否接种了疫苗，人暴露后均应接种

建议使用被动免疫制剂者，采用5针法疫苗接种程序 三、疫苗接种 两种免疫程序（5针法和2-1-1法）的安全性和免疫原性无统计学差异 ——不同免疫程序人用狂犬病疫苗安全性和免疫原性观察 治疗性疫苗启动后，不再推荐再次使用狂犬病人免疫球蛋白，因为会妨碍主动免疫的充分表达 ——狂犬病人免疫球蛋白说明书 接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂；不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂 ——狂犬病暴露预防处置工作规范 （2009年版） 建议使用被动免疫制剂者，采用5针法疫苗接种程序

三、疫苗接种 三角肌中上部是安全、方便、可行的注射部位，疼痛反应轻;下部注射疼痛反应重，应避免在此注射 ——三角肌注射部位的选择和安全性探讨

三、疫苗接种 疫苗的主要成分是灭活狂犬病毒，在激发机体的免疫应答过程中释放的生物活性活性介质，以及疫苗中残存的化学物质和异性蛋白等，可能会引起发热、皮疹、无力、胃肠道反应等不良反应，通常会自行消退 注射局部出现的红肿、疼痛、硬结等，通常是由于注射操作导致的应激性炎症反应，可自行缓解 据文献报道，注射疫苗过程中，饮酒可能导致机体免疫应答反应低下 浓茶、咖啡、刺激性食物可能加重局部接种反应 未见海鲜、鱼虾、牛羊肉对疫苗接种有影响的文献报道

共同努力，使狂犬病成为历史