围术期体液渗透平衡失常的诊治 郧阳医学院麻醉学系 全守波

人体所有组织几乎都有相等的渗透压环境，从而保持体内水的正常含量和分布 内环境稳定的三个重要条件 体液酸碱平衡 体液电解质平衡 体液渗透平衡 人体所有组织几乎都有相等的渗透压环境，从而保持体内水的正常含量和分布

第一节　体液渗透的基本概念 渗透和渗透作用 渗透压和渗透浓度 有效渗透分子和无效渗透分子

一、渗透或渗透作用（osmosis) 渗透或渗透作用是指当溶质的移动被半透膜所限制时，溶剂(水)从较低浓度的溶液侧向较高浓度的溶液侧的净移动

人体的渗透现象主要发生在： 由 细胞膜 分隔的ECF与ICF之间 由毛细血管壁分隔的血浆与ISF之间 在ECF与ICF之间起渗透作用的主要物质是无机盐，Na+在ECF中的含量几乎占一半，是ECF渗透性的主要决定者 K+主要决定ICF的渗透性 蛋白质不易通过毛细血管壁．蛋白质(尤其白蛋白)是血浆与ISF之间起渗透作用的主要物质

Na+、Cl- HCO3- (ECF) K+、Pr-、 Mg2+、HPO42- (ICF) 人体ECF、ICF渗透活性离子的分布

二、渗透压和渗透浓度 体液渗透作用的大小与体液中被溶物质的微粒(颗粒)数成正比 电解质在溶液中可电离成正负离子，故单位体积溶液中的微粒数(离子数)比相同浓度的非电解质溶液的微粒数(分子数)要多，所以电解质溶液的渗透作用较大

临床上用渗透压或渗透浓度来衡量体液渗透作用的大小 渗透压(osmotic pressure)是指由于渗透作用使水分子逆溶液浓度差单方向转移而产生的一种压力，即阻止水分子继续转移的压力。 渗透压分为 晶体渗透压(crystal osmotic pressure) 胶体渗透压(colloid osmotic pressure，COP)

三、晶体渗透压＆胶体渗透压 晶体渗透压：体液中的离子和小分子非离子物质(分子量<3万)溶质颗粒所产生的渗透压 在人体血浆晶体渗透压的98％由电解质产生，其中Na+几乎占一半 胶体渗透压：体液中的大分子非离子物质(分子量>3万)颗粒所产生的渗透压 人体血浆胶体渗透压的83％由白蛋白产生，人体正常胶体渗透压约为25mmHg

渗透浓度是指单位体积或重量溶液中所含溶质的有效渗透克分子数 体积渗透克分子浓度: 1升溶液中所含溶质的有效渗透克分子数，mmol/L 重量渗透克分子浓度: 1公斤溶剂(如水)中所含溶质的有效渗透克分子数，mOsm/kg 体积渗透克分子浓度可因温度的不同而有所不同，但重量渗透克分子浓度却不随温度的变化而变化，它们之间的关系为“体积渗透克分子浓度=重量渗透克分子浓度×d”(d＝0.93) 正常人体血浆渗透浓度为280-320mOsm/kg(260-300mmol／L)

四、有效渗透分子和无效渗透分子 有效渗透分子 无效渗透分子 半透膜的性质 只有在体液中不易透过细胞膜或毛细血管壁的溶质，在其浓度变化时才可在细胞内外或毛细血管内外产生渗透现象 无效渗透分子 能自由透过毛细血管壁或细胞膜的溶质，不能产生渗透现象 半透膜的性质 半透膜对溶质的通透特性决定溶质的渗透活性，同一种溶质对于不同性质的半透膜有其不同的渗透活性，有时为有效渗透分子，有时为无效渗透分子

五、体液的渗透平衡 指血浆与ISF和ECF与ICF之间的渗透压或渗透浓度保持动态的平衡 体液的渗透平衡主要发生部位 细胞膜内外 毛细血管壁内外

六、渗透平衡的调节 正常情况下，机体通过神经-内分泌系统的调节保持ECF渗透浓度相对稳定 ADH、ANG-Ⅱ、ANF

第二节　渗透浓度监测的方法和原理 冰点渗透浓度测定法 半透膜式测定法 计算法

一、冰点渗透浓度测定法 原理：溶液渗透浓度增减时，其冰点相应反向变化。纯水的冰点是0℃，若加人溶质于其中，其冰点将相应变化，例如1个渗透克分子浓度的溶质溶于1升水中，水的冰点将从0℃变至1.857℃。据此只要测定溶液的冰点就可推算其渗透浓度，例如正常血浆的冰点为-0.533℃，由此可以推算血浆渗透浓度为0.533/1.86=280mOsm/Lo用冰点渗透浓度计测得的溶液渗透浓度由溶液中全部溶质颗粒所引起，所以用它测得的血浆渗透浓度应是血浆晶体渗透浓度和胶体渗透浓度的总和。

二、半透膜式测定法 利用半透膜直接测定体液渗透压的方法，主要用于体液胶体渗透压的测定 根据测定的渗透压达到平衡的方式不同，又有静压平衡法和动压平衡法两种 静压平衡法是指在测定渗透压时，溶剂通过半透膜的平衡是完全任其自然而达到，而且溶液的渗透压是根据测量渗透平衡后毛细管中吸入液面上升的高度来确定。此法设备简单、易于操作，测定值准确可靠，但测定时间长，一般需数小时到数天 动压平衡法是在毛细管中从上或从下造成阻碍液柱上升的压力，并根据测量毛细管中的液柱在外力作用下达到平衡的速率或所需的压力来确定溶液渗透压的大小。本法因溶液达到渗透平衡的时间短，一次测定仅需数分钟至半小时，但测定误差稍大。现代采用的电子半透膜胶体渗透压计已具有所需样本量少、快速、简便和稳定的特点。

三、计算法 血浆渗透浓度计算法 血浆胶体渗透压的计算法 溶液渗透浓度的高低取决于该溶液中的所溶微粒数的多少。因此，在临床上只要测定血浆中各种物质的含量(mmol/L),并根据其各自在血浆中的解离系数，就可粗略计算血浆渗透浓度。 血浆胶体渗透压的计算法 由于血浆胶体渗透压与血浆蛋白的多少有关，故可以根据血浆蛋白的含量计算，常用以下两种计算方法： COP=5.54×A+1.43×G COP= 2.1×C+0.16×C2十0.009×C3 A为清蛋白，G为球蛋白，C为总蛋白，其单位均为g/dl, COP的单位为mmHg

四、渗透间隙(osmolar gap,OG ) 定义： 血浆渗透浓度的计算公式未包括血浆中所有能产生渗透现象的物质，如蛋白、脂类、乳酸等，因此，其数值必然低于实际测定值。由此将血浆渗透浓度实际测定值与计算值的差值称为渗透间隙。 OG=血浆渗透浓度测定值－血浆渗透浓度计算值(注意单位的换算) OG正常为5～8mmol/L，其大小反映了血浆中未计算物质（蛋白质、脂类、乳酸、外源性溶质等）的多少

临床应用 1. 体液渗透平衡失常的诊断和鉴别诊断 2.判断病人的预后 3. 指导体液疗法 4. 指导静脉内营养 OG>20～30mOsm／kg提示有高脂血症、高蛋白血症酸 2.判断病人的预后 Posm>330 mOsm/kg表示病情危重； Posm>350 mOsm/kg，病人可昏迷，甚至死亡 OG持续高值显示病情严重、预后不良，OG>40mOsm/kg可致死 3. 指导体液疗法 对输液的种类、量、速度作出选择 4. 指导静脉内营养

临床应用(续1) 5. 肺水肿的诊治 预测肺水肿： COP-PAWP<9mmHg：肺水肿的先兆指标 分型： 心源性肺水肿 胶体渗透压降低性肺水肿 肺毛细血管通透性增强和/或肺淋巴管引流障碍性肺水肿

临床应用(续2) 评价肾的尿浓缩和稀释功能 其它 通过计算尿渗量与血渗量之比及自由水清除率，对ARF作出早期诊断 可用于中枢性尿崩症、肾性尿崩症、精神性烦渴等的诊断和对血液透析的监护等

体液渗透平衡失常 机体调节体液渗透平衡的能力很有限 表现在人体维持血容量稳定与渗透压平衡之间本身存在着不平衡性，即当体液量严重不足时，机体将优先维持血容量稳定，而牺牲体液的渗透平衡 临床上一些病理因素、医源性因素、环境因素都可能绕过或超过正常的调节机制而造成体液的渗透平衡失常

第三节 体液渗透平衡失常有两种状态 脱水 低渗 伴 正常体液量 高渗 水肿 低渗状态和高渗状态 第三节　体液渗透平衡失常有两种状态 低渗状态和高渗状态 在多数临床病症中，渗透浓度变化的同时常伴有体液容量的变化。据此，体液渗透平衡失常可表现为以下几种类型： 脱水 低渗 伴 正常体液量 高渗 水肿

一、血液的低渗状态 血浆渗透浓度<280mmol/L

1. 血液低渗状态的常见原因 分 类 病 因 体内水过多 精神性烦渴、饮水过多等水潴留 溶质短缺 摄(输)入不足 溶质丢失 经胃肠道丢失： 分 类 病 因 体内水过多 精神性烦渴、饮水过多等水潴留 溶质短缺 摄(输)入不足 溶质丢失 经胃肠道丢失： 经肾丢失： 经皮肤丢失： 经淋巴管丢失： 溶质丢失>水丢失 利尿剂的应用 心衰、肝硬化、ADH分泌失当综合症(SIADH)、水中毒 饮食不当、营养不良等 呕吐、腹泻、肠瘘、肠梗阻 耗钠性肾病、肾病综合症 烧伤 乳糜尿、乳糜胸 呋塞米、利尿酸钠、氯噻嗪等

2. 常见类型 低钠性低渗状态 低蛋白血症 水中毒

3. 临床表现 除原发病的表现外，主要与低渗血症导致细胞内水肿有关 可表现为全身乏力、倦意、嗜睡、头痛、恶心、心慌、神志恍惚、肌肉痉挛性抽痛、肌腱反射减弱或消失、木僵、昏迷、最后死于急性脑水肿 如伴有效血容量的降低，可出现脉搏细速、静脉充盈时间延长、体位性低血压等循环衰竭表现 血液低渗状态时临床表现的严重程度取决于渗透浓度降低的速率，而与渗透浓度的高低并不完全一致

4. 诊断 病史 临床表现 Posm低于正常 应强调的是病因诊断。病因诊断常需要同时测定尿渗透浓度(Uosm)、尿钠、血电解质、血糖、BUN、血浆蛋白、血气等指标，进行综合考虑

5.低渗状态常见病因的鉴别诊断 实验室指标 病 因 Uosm<100 mOsm/kg(H2O);尿比重<1.003 病 因 Uosm<100 mOsm/kg(H2O);尿比重<1.003 尿钠<15mmol/L 尿钠>20mmol/L 精神性烦渴；重建渗透稳态； 胃肠丢失；利尿后期；烧伤；水肿状态；单纯性皮质醇 不足 利尿早期；肾上腺皮质功能不全；耗钠性肾炎；渗透性利尿；SIADH

6. 预防 补充每日正常所需的液体量 补充各种情况下的体液丢失量 所补溶液的最佳选择是与所丢失的体液非常相似的液体 如尿液丢失可选用5％葡萄糖溶液加每升40mmol的钾(氯化钾) 胃肠道丢失可选用等渗盐水或乳酸林格溶液 对高危病人进行必要的体液内环境监测

7. 治疗 原则是在积极治疗原发病的同时，减少水的摄入，适当补充所缺的溶质 具体治疗措施因视病情不同而异 急性大量失液：迅速补充等渗溶液(如成人可每30分钟输入1升)，直至尿量达50ml/h或lml/(kg.h)；同时应监测CVP、尿量、计算体液确切丢失量 低渗伴脱水： 低渗为主要症状者：补充等渗溶液，使Posm在2-3天恢复正常 病情危急时，可使用高渗溶液，例如用3％氯化钠溶液，但以尿钠测定值为依据 水中毒者：限制水的摄入或输入，补充足够的热量。仅在水中毒已濒临死亡时，可谨慎输入少量高渗盐水，例如5％氯化钠100ml/h，24h内不超过400ml

二、血液高渗状态 血浆渗透浓度>320mmol/L

1. 病因 分 类 病 因 纯水丢失 水摄入不足 低渗体液丢失 溶质过载 肺失水600~800ml/d，高热时可达2500ml/d 分 类 病 因 纯水丢失 水摄入不足 低渗体液丢失 溶质过载 肺失水600~800ml/d，高热时可达2500ml/d 无水摄入的病人，少饮症（丘脑病变） 大量出汗（汗液含Na+ 50mmol/L、Cl- 40mmol/L、 K+ 7mmol/L) 儿科年龄组病人的大量腹泻 肾功能异常或肾功能正常对异常刺激的反应如中枢性 或肾性尿崩症、甲氧氟烷麻醉的副作用 吞服大量钠盐 静脉内高营养不当——高糖性高肾性昏迷 渗透性利尿剂 昏迷病人、婴儿或强制高糖高盐饮食的病人 尿毒症 原发性 醛固酮增多症

2. 临床常见类型 高钠性高渗血症、高血糖性高渗血症

3. 临床表现 除原发病表现外，主要与高渗血症引起细胞内脱水有关 可表现为： 极度口渴 皮肤粘膜干燥 口唇焦裂 发烧 神志恍惚、昏迷 全身无力软弱、震颤、抽搐，最后死亡

4. 诊断 病史 临床表现 实验室检查Posm高于正常 临床诊断的重点是病因诊断

5. 低渗状态常见病因的鉴别诊断 血钠 Uosm (mOsm/kg) 病 因 高 >800 <300 300-800 病 因 高 >800 <300 300-800 Na+负荷；不显性脱水；原发性少饮 中枢性尿崩症；肾性尿崩症 渗透性利尿；部分中枢性或肾性尿崩症； 中枢性尿崩症伴低血容量

高糖性高渗血症的鉴别诊断 血糖(mmol/L) 酮 体 酸中毒 病 因 >200 >600 + – 重 轻、无 糖尿病酮症酸中毒 酮 体 酸中毒 病 因 >200 >600 + – 重 轻、无 糖尿病酮症酸中毒 高糖性非酮症性高渗血症

6. 预防 适量补水 如给昏迷者鼻饲足量的水 给发热者补充5％葡萄糖溶液 应用静脉内高营养时，审慎地使用胰岛素，使血糖不超过16.65mmol／L，否则应减少糖的输入量

7. 治疗 原则：去除病因，增加低渗晶体液或水的摄入或输入，消除额外的溶质

高钠性高渗血症的治疗 早期应补充足量的水，然而再酌情补充电解质 对低渗液丢失者，应及时纠正循环衰竭，再酌情补充低渗盐水 对Na＋过负荷者，应严格限制钠盐，并使用袢利尿剂利尿，酌情补充5％葡萄糖溶液 但纠正高钠血症不能操之过急，一般使Posm每小时降低2mmo/L即可

高糖性高渗血症的治疗 限制糖的入量，适当使用胰岛素，对糖尿病引起者还应注意纠酸补钾，对非酮症性高渗性昏迷者应补充低渗盐水(如0.45％氯化钠溶液)

小结 体液渗透的基本概念 有效渗透分子和无效渗透分子 渗透浓度监测的方法和原理 体液渗透平衡失常有两种状态 渗透或渗透作用 渗透压和渗透浓度 晶体渗透压和胶体渗透压 有效渗透分子和无效渗透分子 渗透浓度监测的方法和原理 体液渗透平衡失常有两种状态 低渗状态 高渗状态

End.