关注医疗改革 HEALTH CARE REFORM 从公共经济学的角度 From the perspective of Public Economics 第3小组 组长：王晗 组员：郭倓 韩国庆 李由 郭水珍 密俊 盛丽华 王春凤

事实上，从古到今，病有所医的健康问题是人全面发展的基础，关系千家万户的福祉。 卷首语 “无常迅速，生死事大。”佛家言人生八苦：生苦、老苦、病苦、死苦、怨憎会苦、爱别离苦、求不得苦及五取蕴苦（《法苑珠林•八苦部》），前四项都离不开一个医字。 事实上，从古到今，病有所医的健康问题是人全面发展的基础，关系千家万户的福祉。 Here comes your footer  Page 2

目录 目 录 一、中国医疗改革历程 -----------------------------------------------------郭倓 韩国庆 二、新医疗改革内容----------------------------------------------------------------郭水珍 三、各界对新医改的看法----------------------------------------------------------王春凤 四、关于新医改的公共经济学分析 --------------------------------------盛丽华 王晗 五、附录：简述美国医疗改革计划------------------------------------------密俊 李由 PPT制作：李由 Here comes your footer  Page 3

中国医疗改革历程 一、中国医疗改革历程 2005年至今 新医改方案出台 2000—2005年 市场化发挥作用 同时显露弊端 2000年 宿迁公开拍卖卫生院，拉开医院产权改革的序幕，共有一百多家公立医院被拍卖，实现政府资本的退出 2005年至今 新医改方案出台 2000—2005年 市场化发挥作用 同时显露弊端 中国医疗改革历程 1992—2000年 医改探索中前行 缺乏系统性 1985年 医改元年，中国正式启动医改，扩大医院自主权，1989年，卫生部颁布实行医院分级管理的通知和办法。医院按照任务和功能的不同划分为三级十等 1978—1984年 完善农村和城市医疗服务网 1985—1992年 正式启动医改 扩大医院自主权 Here comes your footer  Page 4

一、中国医疗改革历程 中国医改的困境 医改目标不明，医疗机构定位不明 医疗市场化方式不当 监管体制失效 Here comes your footer  Page 5

一、中国医疗改革历程 新医改亟待解决的问题 解决药价高、定价乱的问题 解决医疗服务的性价比无法让人信服的问题 解决医疗资源分布不均衡的问题 解决医疗保障公平问题 Here comes your footer  Page 6

二、新医疗改革内容 Here comes your footer  Page 7

二、新医疗改革内容 Here comes your footer  Page 8

二、新医疗改革内容 8500亿元医改资金流向 A.医保政府补贴——---------- 3600 B.医疗救助体系支出---------- 150 C.困难企业职工医保补助---- 150 D.公共卫生费------------------- 600 E.农村医疗卫生机构--------- 2160 F.公立医院--------------------- 1350 G.社区卫生服务体系---------- 240 H.公共卫生医疗机构---------- 150 Here comes your footer  Page 9

三、各界对新医改的看法 民众 新医改 官方 学者 Here comes your footer  Page 10

官方态度： 新医改课题专家顾昕：新医改有三个新方向：第一个新方向走向全民医保, 这是以往的医改方案未能突出的地方。医疗保障体系是社会保障体系的重要组成部分，因此新医改方案明确的全民医保原则，不仅仅是促进新医改的新原则，而且是推进整个社会经济发展的新原则，具有伟大的战略意义；第二个新方向明确政府主导的多元卫生投入机制。创新在于“补需方”原则的明确和落实；第三个新方向医疗机构的法人化。“管办分开”是公立医院改革的核心，即公立医疗机构与卫生行政部门脱离行政隶属关系，成为真正独立的法人。 卫生部政策法规司司长刘新明：新的社会医疗卫生保障制度强调保障基本、加强基层、扎实基础，既体现了初级阶段的国情，又体现了卫生工作追求“社会公平”的重要原则，很有针对性。同时，刘新明指出看病难根源在于医疗资源分布不均衡。新医改看到这一点从设备、人才等方面均衡配置医疗资源，通过试点推广“住院医师培养制度”，让乡村医生、基层医生进入大医院接受培训，然后走出医院下到基层，这对于切实缓解农村、社区看病难问题有很大的益处。 国家食品药品监督管理局副司长许嘉齐：给基本药物实行招标采购予肯定，指出基本药物实行招标采购不仅仅是为了在药品价格上进行竞争；从实现基本药物的安全有效来看，实行公开招标采购、统一配送更重要的目的在于保证基本药物的质量。招标采购在生产和配送环节上保证基本药物的安全有效。 back

学者意见： 中国人民大学医改研究中心王虎峰： 从政策框架的角度出发，指出新医改方案在整体框架上是正确的。中国卫生医疗体制改革（新医改）涵盖4个领域并且含有按各领域提供的产品属性来采取不同的供给体制和筹资体制之意，较之以往的医改政策这是一个极大的进步。王虎峰在肯定新医改的同时，也提出要注重新医改的执行，注重执行工具的创新，按改革不同阶段采取不同具体措施，提高新医改的实际效果。 北大医药经济研究中心研究员董朝晖 ：这一轮的医改，我们更多看到的是简单地“投钱”，不适宜地扩大卫生部门的权力，这导致一系列不平等现象的存在。政府主导，不等于一切都由政府投入，要尊重市场经济的规律，要更多通过市场配置资源，政府应该主导的是科学的投入机制。 卫生部中日友好医院院长兼党委副书记许树强 ：改革公立医院补偿机制，目的就是逐步解决“以药补医”机制，切断医院、医生与药品购销之间的利益关系。回归医院公益性目标，而完善补偿机制是实现公益性的根本保证。如果没有合理的补偿机制，公立医院公益性的实现就是一句空话。 广州南方医院院长耿仁文：新医改变传统的“以药养医”为“以财政养医”，取消药品价格加成，更深层次的信息是政府将更多地参与到医疗服务的结构中。一旦削减药品价格加成，只有靠提高诊疗收入或者政府补贴来维持医院的正常运转，医院收入和政府的补贴支出挂钩，医院开药多，政府补贴就多，那又将是药价加成的变相回归。取消药价加成固然能够减少医院因药品产生的趋利行为，但无法控制其它方面隐性的加价。可能会对患者所负担的费用结构产生变化，但最终能否带来实惠，还不能下结论。

清华大学中国与世界经济研究中心研究员袁钢明：全民医保是医改的突破口，没有完善的社会保障体系，无法保证“看病贵、看病难“问题的解决。建立全民医保，目的就是降低个人医疗费用支出比例，这是社会文明进步的标志。 石家庄市中医院副院长李青：“国家制定基本药物零售指导价格”，药品价格由政府部门确定而非市场形成，其中有诸多不合理的成分；并且，当前药厂多，所生产的药几乎又是无差别的，药厂为了销售，会利诱医生，产生合谋。并且，这种医药分开回避了住院的药品购销问题，看病贵问题依然存在。 中国人民大学社会保障研究中心韩克庆：新医改指明了医保制度建设的方向:异地医保。异地医保不仅涉及退休老人异地养老的问题，也涉及农民工流动的问题。解决异地医保，不只是技术层面的问题，更多的是制度层面的衔接问题。 河南省中医药研究院附属医院研究员陈阳春：新医改对于商业保险而言，挤压了其传统发展空间。新医改将商业保险定义为基本医疗保险的“补充”， 弱化了商业保险的地位；社会医疗卫生保险覆盖面的扩大削弱了商业保险在弥补社会医疗保险以往的覆盖率、报销率等方面的作用。 back

民间声音： 支持 覆盖城乡全体居民的基本医疗卫生保障制度可提高筹资和保障水平，逐步扩大的门诊费用报销范围和比例，有利于降低医疗费用个人支付的比例，百姓得病有了保障；广大群众从国家建立的基本公共卫生服务项目中，可以免费获得统一的疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等，有利于降低患病机率；基本药物制度使药价降低，人才队伍的规范建设……这一切为百姓看病提供了方便，有利于百姓看病成本的降低。总之，新的医改政策受到了百姓的青睐，广大民众欢迎支持新医改，尤其是“购买服务”和“回归公益性”吸引了更多人的关注。 担忧 一方面，对“药事服务费”和“按病种收费怎么分“心存疑虑。主要关注的是药事服务费是否会使费用增加。如果增加的药事服务费大于药费下降的幅度，就如同“换汤不换药”，大家将会对新医改感到失望；新医改中按病种收费，这让百姓想到多种病集一身是不是每种病都要收费？ 另一方面，某些公民对“社区首诊”和“双向转诊”存在质疑，认为社区医院医疗水平差，会耽误病情，首诊难，双向转诊更难；对于医生“走穴”时发生纠纷应如何处理，谁来负责问题心存悬念。

四、关于新医改的公共经济学分析——新医改前 政府 公立：行政隶属 基层：自负盈亏 医院 医疗合谋：开医院，开临床 医药厂商 部分享受医保 以药养医 医生 委托代理 患者 Here comes your footer  Page 15

四、关于新医改的公共经济学分析——新医改后 政府 基本药物统一配送 公立：非行政隶属 基层：纳入财政体系 投标 基本药物统一定价 医院 医药厂商 财政负责工资 全民基本医疗 全民医保 可以异地就医 激励与监督 医生 患者 Here comes your footer  Page 16

思考 如何控制政府部门利益并有效监督？ 如何激励和监督医生？ 如何长期保证药品价格的合理性？ 如何保证公民不会滥用公共品？ 　 如果一个社会法治程度不高，媒体制约不是十分有利，政党竞争缺乏常规性的选举，出现扭曲、操纵甚至绑架公共政策的危险性就比较大，这是我对中国医疗改革最担忧的地方。 ——香港科技大学 丁学良 如何控制政府部门利益并有效监督？ 如何激励和监督医生？ 如何长期保证药品价格的合理性？ 如何保证公民不会滥用公共品？ 如何保证不存在地方利益割据？ Here comes your footer  Page 17

Health Care Reform in America 美国医疗改革

A Sad Story in America 在1998年，她发现自己身患肾细胞癌，接受了放射治疗，消除了肿瘤，但从此无法正常工作。由于美国医疗保险通常通过雇佣关系获得，在失去工作后，戴比也就无法继续享有医疗保险，如今她体内再生出肿瘤，却没有办法支付高额的医疗费用。另一方面，依据美国现行的社会保险制度，她的情况不符合任何福利和救济政策标准，只能获得最基本的粮食补贴。

Why do we have to Reform? 1. 低覆盖 1. 低覆盖 美国目前有1.63亿65岁以下的人通过雇佣关系获得医疗保险，还有近1800万人自行在市场上购买医疗保险。此外，享受政府为老年人和残疾人提供的优惠医疗保险——“Medicare”的人有4400万，还有近6100万贫困人口享受名为“Medicaid”优惠保险。另外，有约4600万人没有任何医疗保险。

2. 高成本 美国的医疗体制是世界上最贵的一个，美国的卫生总费用占其GDP的比重为17％，每年的医疗花费已经高达2万亿美元，而且逐年在增加，预计到2012年将达到年费用支出4.3万亿美元，占GDP比重超过20%， 远远高于世界其他国家，但是美国也是发达国家中唯一一个没有实现全民医疗保障的国家。

3. 低效率 低效率问题主要体现于医生和医疗机构层面。当前，美国的医生花费了大量的时间和精力用于应付医疗保险、医疗授权和医疗诉讼的事务。而现行医保偿付体制的缺陷和因为对可能面对的诉讼的担心，则倾向于让医生有激励进行许多不必要的检查和诊疗。

4. 经济发展的需要 美国的医疗负担已经成为美国经济稳定持续发展的桎梏。医疗是目前美国政府财政支出中最大的项目，高于教育和国防的支出，老年医疗保险和穷人医疗保险已经成为美国财政最大的包袱，历届政府都为此头疼。美国的医疗保险主要是雇主依法为雇员支付的，而这也成为美国企业的沉重负担，并被认为是损害美国企业竞争力的元凶之一。

How can we reform? We have to change

If You Have Health Insurance 1. Ends discrimination against people with pre-existing conditions.(投保前已有的病症) 2. Limits premium discrimination based on gender and age. 3. Prevents insurance companies from dropping coverage(减小赔付范围） when people are sick and need it most. 

4. Eliminates extra charges for preventive care like mammograms, flu shots and diabetes tests to improve health and save money. 5. Protects Medicare for seniors. 6. Eliminates the "donut-hole" gap in coverage for prescription drugs. 

If You Don't Have Insurance 1. Creates a new insurance marketplace – the Exchange – that allows people without insurance and small businesses to compare plans and buy insurance at competitive prices.  2. Provides new tax credits to help people buy insurance.

3. Provides small businesses tax credits and affordable options for covering employees. 4. Offers a public health insurance option to provide the uninsured and those who can’t find affordable coverage with a real choice.   5. Immediately offers new, low-cost coverage through a national "high risk" pool to protect people with preexisting conditions from financial ruin until the new Exchange is created. 

For All Americans Reins In the Cost of Health Care for Our Families, Our Businesses, and Our Government 1. Won’t add a dime to the deficit and is paid for upfront.  2. Requires additional cuts if savings are not realized. 3. Implements a number of delivery system reforms that begin to rein in health care costs and align incentives for hospitals, physicians, and others to improve quality. 

4. Creates an independent commission of doctors and medical experts to identify waste, fraud and abuse in the health care system.   5. Orders immediate medical malpractice reform projects that could help doctors focus on putting their patients first, not on practicing defensive medicine.  6. Requires large employers to cover their employees and individuals who can afford it to buy insurance so everyone shares in the responsibility of reform. 

Defensive Medicine: 防御性医疗 防御性医疗的主要表现有：从实际病情看没有必要的各种化验、检查；回避收治高危病人，回避高危病人手术及难度较大的特殊处置，带有推脱责任性质的转诊及会诊等。 　　防御性医疗虽然受到公众指责，但在实际中仍难以避免。随着病人维权意识的不断增强和医疗诉讼的增多，医生的防御性行为也随之提升。美国有学者认为，医生的防御性行为是医疗失误法律诉讼的副产物，它的目的很清楚，即医生要避免吃官司。据美国对全科医生的一项调查，200名医生中有98％的人承认自己有怕风险而采取防御医疗的行为。防御性医疗目前在美国已经是制度化医疗的一部分。我国目前虽然没有这方面的调查统计，但可以预见，随着医患纠纷的增多.

Main health Care Reform Principles 奥巴马医改主要原则 一、保证选择性。 要让每个美国人都能选择自己的医疗保险计划和医生。政府建立公立医疗保险机构，参与医疗保险行业的竞争。 二、控制成本。 减少医疗资源浪费、欺诈行为和高额的管理费用，减少不必要的医疗检查和服务及其他只增加成本不改善医疗作用的无效行为。 三、保护家庭财政健康。 必须减少医疗保险费用和美国企业、个人承担的其他医疗支出,保证人们在患重病时不会破产。

四、在预防疾病和保健方面增加投入. 减少肥胖、缺乏运动、吸烟等现象，增加预防性治疗服务。 五、医疗保险的可流动性。 人们的医疗保险不能再锁定在一个就业岗位上。 六、全民普遍原则。 每个美国人都应享受医疗保险。 七、改善患者安全，提高医疗服务质量

The Objectives of the Reform 美国医改的目标 一. 让没有医保的人有医保； 二. 让医保不足的人有充分医保； 三. 改革昂贵的医疗体制，减少个人和政府医疗费用支出。 高覆盖 低成本

What are the main obstacles of the reform? I will never surrender

1. The Restriction of the Ideology 意识形态的限制 Historical Event 1: 1935年1月17日，罗斯福总统首次在国会提出了实行由政府筹资的全民健康保险，会场上出现了经典的一幕，一个来自美国医疗协会的议员举着《共产党宣言》站起身来喊道：“主席先生，这些内容都是从《共产党宣言》第18页抄过来的，我有原稿。” Historical Event 2: 1993年克林顿一上台，便大刀阔斧地推行全民健保计划。感到自身既得利益岌岌可危的美国医生协会，雇佣了包括前总统里根在内的一批演员，在全国巡回表演，他们拿着苏联的镰刀斧头旗，播放着斯大林检阅苏军的录像，告诉美国老百姓:如果让政府掌握医疗，美国就会从“自由世界”变成这个样子！

Current Event “9•12”华盛顿万人大游行

2. The Game between the Interest Groups and the Government 利益集团与政府的博弈 商业保险公司 医生协会 政府 享受医保的人 药品企业

盈利的，只把那些收入高、身体健康的人挑出来 卖保险，这样就损害了医疗保险本身应该有的分 散风险和调节收入分配的功能，实现“全民医保”  一. 商业保险公司：因为商业保险是靠“撇奶油”来 盈利的，只把那些收入高、身体健康的人挑出来 卖保险，这样就损害了医疗保险本身应该有的分 散风险和调节收入分配的功能，实现“全民医保” 势必挤压商业保险公司的如意算盘； 二. 药品企业：要控制成本，必然将更多地使用便 宜而有效的适宜药品、适宜技术，这样医药企业 的盈利空间将会大大缩小；

三.医生协会：与我国对医生的劳务报酬过低不同，在美 国，医生是最体面的职业，医生协会也担心医改会损害医生的 利益。 四.已经享受到现有医疗保障的绝大多数人：高覆盖、少投入 的背后无疑意味着现有医疗服务质量的相对降低，他们会愿意 用同样的个人支出去购买可能变得更差一些的医疗服务吗？因 为奥氏医改对于他们的承诺，不是“更高质量的”而是所谓“更有 保障和更为稳定的医保”，这对他们的吸引力确实不高 纵观美国的历史，医疗保障计划的流产，无不是商业保险、 药品企业和医师协会作祟的结果。它们出于维护既得利益，组 成强大的游说集团，通过国会和政府里的代理人，使得一次次 的医改努力化为泡影。

此次研究中，第3组同学充分发扬了团队精神。公管师兄师姐们也提供了许多有价值的建议和帮助。在此向他们表示感谢！ 结束语 本文中的观点、方法难免有不足之处，敬请提出宝贵的意见和建议。 此次研究中，第3组同学充分发扬了团队精神。公管师兄师姐们也提供了许多有价值的建议和帮助。在此向他们表示感谢！ Here comes your footer  Page 41